胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中的应用进展全文Word格式.docx

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但此后很长时间几乎被骶管和硬膜外麻醉所取代。

  直至1979年，Eason等提出椎旁置管持续TPVB概念，置管操作甚至可以由外科医师术中直视下完成，使得TPVB在临床中的应用再次得到重视。

而近些年随着技术手段的更新和新型局麻药的出现，使得TPVB在心胸外科手术中的应用越来越广泛。

研究发现，TPVB可以抑制应激反应、减轻炎症刺激、改善术后肺功能、减少术后肺部并发症，甚至可用于胸部术后慢性疼痛综合征等慢性疼痛的治疗。

此外，已有临床实验观察到TPVB可以减少肿瘤患者肿瘤复发和提高其生存率，该作用尚需进一步大规模前瞻性随机对照研究证实。

  传统的TPVB依靠体表定位进行穿刺，具有一定成功率，但其属于盲探操作，技术要求高，报道失败率约10％，并发症发生率约5％。

在神经刺激仪的帮助下，TPVB的失败率降至6％。

为了提高神经阻滞的成功率，除了使用体表标志和神经刺激仪以外，临床中又采用了一些新的方法，比如超声引导、荧光检查向导、压力测量、术中直视下或胸腔镜下穿刺等。

其中，超声引导下TPVB在临床中应用最为广泛。

通过对脊椎横突和胸膜壁层的超声扫描实时引导，TPVB成功率可达94％，且超声引导的直观性和可视化使得阻滞的安全性大大提高，减少了各种并发症发生率，同时还缩短了操作时间和阻滞起效时间。

2.TPVB给药方案

  TPVB推荐给药方案：

Kotze等系统回顾了25项随机对照实验，尝试确定局麻药的种类、剂量、佐剂和阻滞技术如何影响TPVB的镇痛效果。

结果发现，较高剂量（布比卡因890～990mg/d相较于325～472.5mg/d）的局麻药和神经阻滞持续给药在术后48h具有降低疼痛评分的倾向，可以减轻约50％的疼痛。

单次注射1％利多卡因平均10ml可以实现5个脊髓节段的神经阻滞，实现一个脊髓节段的神经阻滞需要注射1％利多卡因2ml。

  Kotzé

等指出单次注射局麻药的扩散是不可预测的，若局麻药沿着脊髓节段纵向扩散，则TPVB的阻滞效果较好，为了保证阻滞效果的可靠性和广泛性，推荐多个胸椎节段进行单次注射，每个节段建议注射3～5ml局麻药。

有学者尝试胸椎旁埋入导管持续注射局麻药物，以获得更好的阻滞效果。

  Karmakar等在描述了布比卡因和利多卡因用于TPVB药代动力学同时，推荐了局麻药的使用量，单次给药:

成人0.25％～0.5％布比卡因15～20ml，1％利多卡因15～20ml;

患儿0.125％～0.25％布比卡因0.5ml/kg，1％利多卡因0.5ml/kg;

持续输注:

成人布比卡因和利多卡因均为0.1ml·

kg－1·

h－1，患儿布比卡因0.2ml·

h－1，利多卡因0.25ml·

h－1。

常用于TPVB的局麻药有罗哌卡因、布比卡因、甲哌卡因、利多卡因，鉴于罗哌卡因和布比卡因作用时间较长，故二者较多用于TPVB。

  罗哌卡因用于TPVB可以获得和布比卡因相近的阻滞效果，临床效果满意，在术中减少麻醉药物用量和对血流动力学的影响与布比卡因相当。

布比卡因优势在于阻滞时间长，但心脏毒性高，一旦意外注入静脉将会产生恶性心律失常和室颤，且转复困难。

罗哌卡因阻滞时间较布比卡因短，但不易产生线性蓄积，意外入血主要表现为中枢神经系统并发症，较少产生心脏毒性，故临床医师更倾向应用罗哌卡因进行TPVB。

  目前为止，罗哌卡因的使用剂量和浓度尚未有统一标准，临床通常用于TPVB的浓度为0.25％～0.5％，单次剂量为10～20ml。

TPVB佐剂：

关于硬膜外麻醉和外周神经阻滞使用佐剂的文献报道较多，而关于TPVB使用佐剂的文献报道却很有限，结论也不尽相同。

已有研究者在胸科手术患者TPVB的局麻药中加入阿片类药物和可乐定，可能会延长阻滞的时间和提高阻滞的效果。

等指出局麻药中加入芬太尼没有任何获益，而加入可乐定可以延长阻滞的时间和提高阻滞的效果。

张博等研究发现，罗哌卡因复合舒芬太尼进行TPVB可以明显改善患者术后镇痛效果、减少阿片类药物用量，但与单纯罗哌卡因用于TPVB比较，对术后快速康复无明显改善。

近年来，右美托咪定作为TPVB佐剂进入了研究者视野。

右美托咪定与可乐定类似，是一种α2受体激动药，但其对受体的亲和力是可乐定的7倍。

  右美托咪定作为局麻辅助药物，不论从静脉、椎管内阻滞还是外周神经阻滞用药均可产生较好的镇痛、镇静与抗交感效应，进而减少麻醉药用量、延长局麻药作用时间，且无呼吸抑制、不产生神经毒性。

即使椎旁给予较高剂量（2μg/kg）的右美托咪定，也很少产生神经毒性。

陈毅斯等研究发现，右美托咪定0.75μg/kg复合0.5％罗哌卡因15ml诱导前行TPVB，术后给予右美托咪定0.1μg·

h－1和0.5％罗哌卡因2ml/h持续TPVB，不仅可以安全用于单侧开胸手术和术后镇痛，并且较单用0.5％罗哌卡因TPVB具有明显的优势，明显提高了麻醉和术后镇痛质量，并指出这可能与右美托咪定局麻药样作用有关。

  Kirksey等进行了一项系统性回顾研究指出，丁丙诺啡、可乐定、地塞米松、镁和右美托咪定作为佐剂均可延长外周神经阻滞时间，认为可以用于延长外周神经阻滞疗效的佐剂也可以考虑用于TPVB;

反之，不被推荐用于外周神经阻滞的局麻药佐剂也不建议用于TPVB。

由此可见，关于TPVB局麻药佐剂的种类和有效性尚需进一步探讨，而右美托咪定可能是TPVB局麻药佐剂的较理想选择之一。

3.TPVB临床效果

  镇痛确切：

目前围术期使用较多的镇痛方式为静脉给予阿片类镇痛药。

阿片类药物虽可提高痛阈，但镇痛难以完善，且不良反应较多，如嗜睡、低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等，甚至出现药物依赖和成瘾。

  近年来，研究者将TPVB用于胸部手术术中麻醉和术后镇痛，获得了良好的术中麻醉和完善的术后镇痛。

Fortier等研究发现，TPVB的镇痛效果明显优于单纯静脉自控镇痛和切口连续局麻镇痛，且阿片类药物使用量和并发症发生率均低于后两者。

  陈冀衡等比较了行静脉复合TPVB麻醉（GP组）和单纯静脉麻醉（G组）的肺癌根治术后患者VAS疼痛评分和镇痛泵按压次数，发现GP组术后2、24h的VAS疼痛评分均明显低于G组，GP组患者不同时点的VAS疼痛评分均很低，镇痛完善;

GP组术后24、48h内启动自控按压次数均明显少于G组;

GP组24、48h静脉镇痛泵的输注总量均少于G组，这表明TPVB可有效减轻肺癌根治术患者术后疼痛并减少阿片类药物用量。

因此，在胸科手术中TPVB辅助镇痛是较理想的方法之一，临床值得推广。

  抑制应激反应：

手术刺激、术后疼痛以及患者焦虑和恐惧等，都可以引起机体的应激反应，主要表现为交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质分泌增多，如血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，进而引起心跳加快、血压和血糖浓度升高等，这均不利于患者快速康复。

研究表明TPVB能抑制手术的应激反应，有效阻断手术创伤及术后疼痛所致的伤害性刺激。

  国内辜晓岚等研究发现，行全麻复合超声引导下TPVB的食管癌患者，术后24h血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺水平均低于单纯全麻组，这表明TPVB能较好地抑制术后的应激反应。

IL－6是促炎性细胞因子，是机体应激反应中最敏感最重要的一种标志物和介导物，血中IL－6浓度升高程度与创伤的严重程度成正比。

IL－10是抗炎性细胞因子，其变化趋势与IL－6相同。

宋金玲等对比了TPVB复合全麻（PG组）和单纯全麻（GA组）患者术后IL－6、IL－10浓度变化，发现PG组患者术后血浆中的IL－6浓度明显低于GA组，而IL－10浓度明显高于GA组，这表明TPVB能有效抑制术后机体应激和炎症反应，并有利于患者术后康复。

  改善术后肺功能：

由于开胸术后切口疼痛患者不敢用力呼吸和咳嗽，呼吸活动受限，通气障碍和咳嗽无力易导致术后低氧血症、肺不张、肺部感染等，甚至进一步诱发心血管并发症。

目前证据表明，TPVB可以改善患者术后肺功能。

杨钢华等通过比较单纯全麻（G组）和全麻复合TPVB（GP组）开胸患者术后PA－aO2和PaO2发现，术后24、48hGP组PaO2明显高于G组，PA－aO2明显小于G组，证实超声引导下TPVB可改善开胸术后患者的肺功能，促进肺部氧合，对肺功能的保护具有重要意义。

  Richardson等将100例行开胸手术患者分为TEA和TPVB两组，发现TPVB组术后安静状态和咳嗽状态的VAS疼痛评分均较TEA组低，且TPVB组患者术后48h内呼气峰流速更高，氧合状态更佳。

但也有研究结论相反，Messina等发现，胸科手术中使用TEA组肺功能改善较TPVB组更明显。

  减少术后肺部并发症：

尚未有足够证据证实，TPVB在减少术后肺部并发症方面较TEA更有优势。

Richardson等研究证实，TPVB组患者因胸部感染或通气不足导致的肺部并发症较TEA组少。

Davies等一项纳入了10项随机试验的Meta分析结果显示，TPVB和TEA虽均可缓解患者术后疼痛，但TPVB患者术后肺部并发症更少。

然而2016年报道的5项关于胸科术后肺部并发症的研究发现，胸科术后TPVB组和TEA组发展为肺炎等肺部并发症的风险没有明显差异。

TPVB在改善患者肺功能、减少胸科术后并发症方面值得进一步研究探讨。

4.TPVB并发症和不良反应

  TEA曾经被认为是缓解胸科手术疼痛的金标准，然而TEA可引起血流动力学较大波动、操作风险较高，高位TEA甚至可引起呼吸循环抑制威胁患者生命，且存在硬膜外血肿、全脊髓麻醉、尿潴留等并发症。

因此，TEA在临床应用中受到了一定限制，正在较多的被TPVB所取代。

  血流动力学：

TPVB仅对一侧胸壁神经阻滞，较TEA阻滞区域小，交感神经阻滞程度弱且范围局限，无明显的血管扩张，血流动力学更平稳，对循环系统影响小。

血容量正常的患者行TPVB后低血压的发生并不常见，即使行双侧TPVB或持续TPVB出现低血压的概率也很低。

Meta分析表明，TPVB和TEA缓解胸部术后疼痛的功效相当，但TPVB的不良反应如低血压、尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率更低。

  气胸：

Richardson等报道了541例双侧TPVB的患者预后都较好，很少出现不良反应，且没有严重的并发症，包括低血压和气胸发生率也很低。

此前有报道称单侧TPVB时由于疏忽导致的气胸发生率曾被估计在0.8％～1.1％。

然而Richardson等发现，对于任何患者，即使是双侧多节段阻滞，每一针穿刺导致的气胸实际发生率也仅为1/40000。

阻滞失败：

对于TEA和TPVB来说，阻滞失败是一个值得注意的问题，因为阻滞失败会影响TEA和TPVB的效果。

Lnnqvist等指出不同文献报道TEA和TPVB的失败率差异较大，范围分别为1.0％～30.0％和6.8％～10.0％。

与TEA比较，TPVB的失败率较低。

  使用不同的技术行TPVB的失败率不尽相同，例如利用体表标志技术失败率为4.5％，利用神经刺激仪失败率为6.1％，超声引导失败率为2