心血管内科三基知识.docx

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心血管内科三基知识

心血管科三基知识

1.血压的定义和分类

隐匿性高血压（MHT）：

根据欧洲心脏学会欧洲高血压学会血压监测工作组发布的指导性文件，成人的MHT诊断标准是：

OBP<140/90mmHg，家庭自测血压收缩压≥135mmHg和（或）舒压≥85mmHg；和（或）OBP<140/90mmHg，动态血压监测的日间收缩压≥135mmHg和（或）日间舒压≥85mmHg的现象。

根据动态血压监测结果和发病机制，MHT可分为以下亚型：

1.清晨高血压，是最常见类型，主要见于自然生理节奏变化，夜间饮酒和服用短效降压药等情况；

2.日间高血压，主要见于诸如吸烟和精神压力、过度劳累等不良生活方式时；

3.夜间高血压，见于高盐饮食摄入、肾功能不全、肥胖和睡眠呼吸暂停等情况。

MHT患者动脉硬化，顺应性下降，中心动脉压增高，左室壁厚度均明显增加，左心室体积增大和颈动脉壁膜增厚程度与持续性高血压患者是相似的。

在目前的临床实践中常常对MHT进行药物治疗甚至强化药物治疗。

由于发生心血管事件的危险度高于白大衣高血压（甚至有时会高于持续性高血压病患者），面临着与持续性高血压相近的心脑血管疾病死亡率与靶器官损害，MHT患者虽然诊室血压正常，但是当动态血压或家庭自测白天血压≥135／85mmHg，即可诊断，并立即在医生指导下开始上述一般治疗措施。

对已经有靶器官损害者应按原发性高血压处理原则，立即给予积极合理的个体化降压药物治疗。

2.高血压发病的危险因素

1）遗传因素；

2）环境因素：

（1）高盐低钾饮食、高蛋白饮食、饮酒、叶酸缺乏，

（2）精神应激，

（3）吸烟；

3）其他因素：

（1）超重和腹型肥胖，

（2）药物：

避孕药、麻黄素、肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药，

（3）睡眠呼吸暂停低通气综合征。

3.高血压的危险分层

1）心血管病危险因素：

①高血压（1-3级）、②年龄＞55岁（男性）、＞65岁（女性）、③吸烟、④血脂异常：

TC≥5.7mmol/L.或LDL-C≥3.3mmol/L.或HDL-C＜1.0mmol/L、⑤早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁、女性＜65岁）、⑥腹型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm或BMI≥28kg/m2）、⑦血同型半胱氨血症升高（≥10umol/L）

2）靶器官的损害：

①左心室肥厚:

心电图SVI+RV5＞38mm、RaVL×SV3＞2440mm.ms、②超声心动图LVMI男性≥125g/m2/女性≥120g/m2、③颈动脉超声IMT≥0.9mm、④ABI＜0.9、⑤颈股动脉PWV≥12m/s、⑥血肌酐轻度升高115-133umol/L（男）107-124umol/L（女）、⑦微量蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g

3）伴随临床疾患：

①脑血管病、②心脏疾病、③肾脏疾病、④周围血管病、⑤视网膜病出血或渗出、⑥视盘水肿、⑦糖尿病、

4.引起继发性高血压的常见原因包括

以下提示继发性高血压可能：

1）中重度血压升高的年轻患者

2）症状、体征或实验室检查有怀疑线索：

肢体动脉搏动不对称、腹部杂音

3）药物联合治疗效果差或原来控制良好的血压突然恶化

4）恶性高血压患者

常见原因：

1）肾实质性高血压：

最常见，慢性肾小球肾炎、结构性肾病、梗阻性肾病

2）肾血管性：

第二位、肾动脉造影可确诊

3）原发性醛固酮增多症：

查血钾筛查、CT/MRI检查确定腺瘤或增生

4）皮质醇增多症：

24小时尿氢化可的松＞110mmol/L高度提示本病、地塞米松抑制实验、肾上腺皮质激素兴奋实验、

5）嗜铬细胞瘤：

血压波动大，血尿儿茶酚胺增高

6）药物诱发：

甘草、避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红素、环孢菌素

7）主动脉缩窄：

MRI检查。

5.高血压急症与处理

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因下，血压突然和明显升高（一般＞180/120nnHg），伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现。

包括：

①高血压脑病、②颅出血、③脑梗塞、④急性心力衰竭、⑤急性冠脉综合征、⑥主动脉夹层、⑦子痫、⑧急性肾小球肾炎、⑨胶原血管病所致肾危象、⑩嗜铬细胞瘤、⑪围手术期严重高血压等。

治疗原则：

1）与时降压：

静脉给药，允许的情况下尽早开始口服药物

2）控制性降压：

数分钟到1小时血压下降25%，2-6小时血压控制在160/100mmHg左右，情况稳定后24-48小时逐步降至正常水平。

情况不稳定应在1-2周在将血压降到正常水平。

（脑梗塞除外）

3）合理选择降压药：

起效迅速、作用时间短、不良反应少、不影响心率、心输出量和脑血流量。

4）避免使用一些药物：

利血平、强力利尿剂（心力衰竭或严重水肿除外）

可以选择的药物：

硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明

6.高血压的非药物治疗包括哪些容

1.减轻体重、BMI控制在24kg/m2，2.低钠饮食每日＜6克，3.补充钾盐，4.低脂饮食，5.戒烟限酒，6.增加运动，7.减轻精神压力，8.补充叶酸制剂。

7.高血压的治疗目标：

JNC8：

≥60岁的一般人群＜150/90mmHg，＜60岁的一般人群＜140/90mmHg，糖尿病＜140/90mmHg，慢性肾脏病＜140/90mmHg；

第八版科学：

1）一般患者控制＜140/90mmHg，

2）糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、或病情稳定的冠心病＜130/80mmHg，

3）老年患者＜150mmHg，可以耐受控制在140mmHg以下。

8.老年高血压定义与治疗

1）定义：

60岁以上的高血压，特点为并发多种疾病，收缩压高、舒压低，脉压大、波动大、易发体位性低血压与餐后低血压，血压节律异常、白大衣高血压、假性高血压。

2）目标：

150/90mmHg以下，如可耐受降至140/90mmHg以下。

3）原则：

强调收缩压达标、避免过度降压、平稳逐步达标。

4）药物：

根据临床状况慎重选择，可以考虑CCB、ACEI、ARB、β—B

9.难治性高血压（顽固性高血压）定义、原因与处理原则

1）定义：

使用3种以上适宜剂量降压药物（包括利尿剂），血压仍未达到标准水平，或者使用4种或4种以上降压药物血压达标。

2）原因：

①假性难治性高血压（白大衣现象、测压错误）、②生活方式未改善、③治疗方案不合理、④其他药物干扰（使用导致血压升高的药物）、⑤容量超负荷（利尿剂不足、肾功能衰竭、高盐饮食）、⑥胰岛素抵抗、⑦继发性高血压。

3）处理：

找出原因针对性治疗。

10.心律失常发生的机理：

1）冲动发生异常和冲动传导异常或者同时存在

2）发生异常：

早搏、逸搏等

3）传导异常：

生理性干扰、病理性传导阻滞、激动传导异常

11.心脏的起搏传导系统

窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、浦肯野纤维。

12.简易心电图诊断要点

1）房性早搏：

（1）提早出现的P`波，

（2）P-R间期一般正常、部分＞0.12秒（房室干扰现象），（3）QRS波群时间形态正常或室差传，（4）代偿多不完全。

2）室性早搏：

（1）提早出现的QRS波，其前无P波，

（2）提早出现QRS波形态畸形、间期≥0.12秒，（3）代偿完全，（4）同导联出现提早的QRS波二种形态且配对不等为多源室性早搏。

3）二度Ⅰ型房室传导阻滞：

（1）P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，

（2）R-R间期逐渐缩短，（3）长P-P间期短于二个短P-P间期之和，（4）QRS波群的时间形态正常。

4）二度Ⅱ型房室传导阻滞：

（1）心室漏搏前，P-R间期固定，

（2）R-R间期无变化，（3）长P-P间期可能为短P-P间期整数倍。

5）三度房室传导阻滞：

（1）P-P和P-R间期都有各自的固定周期，

（2）P波频率高于QRS波群，但P波与QRS波无固定关系，（3）起搏点位于房室束分叉以下，则QRS波增高、畸形、频率＜40次/分以下。

6）心房纤颤：

（1）各导联无P波，

（2）f波振幅、形态、间距不等（350-600次/分），（3）R-R间期绝对不规则。

13.病态窦房结综合征的诊断标准

定义：

窦房结起搏功能与周围组织传导障碍引起的心律失常和临床表现。

1）持续而显著的心动过缓（50次/分以下）且非药物引起。

2）窦性停搏（＞3秒）与二度Ⅱ型窦房传导阻滞

3）心动过缓-心动过速综合征（窦缓伴房颤、房扑、室上速、发作停止时窦性搏动恢复时间＞2秒）

4）动态心电图：

24小时总心搏＜8万次、24小时平均窦性心率≤50次/分、反复出现＞2~2.5S的长间歇、最快窦性心率≤90次/分、最慢窦性心率≤40次/分（持续1分钟）

5）食管电生理：

窦房结恢复时间＞1530-2000ms、校正的窦房结恢复时间＞525-660ms、窦房传导时间＞160-180ms、窦房结有效不应期＞500-525ms、心脏固有心率＜80次/分。

14.临床上评定窦房结功能常用的方法

运动试验、动态心电图、阿托品试验、食管调搏、心电生理。

15.心脏永久起搏器的适应症：

1）伴有临床症状任何水平的完全或高度房室传导阻滞

2）有症状的束支或分支水平阻滞、间歇发生二度Ⅱ型房室传导阻滞，或者无症状但是阻滞进展、HV间期＞100ms

3）有明显症状的病窦综合征或房室传导阻滞、心室率常低于50次/分，或者无症状间歇发生心室率＜40次/分、或长达3秒的长间歇。

4）有症状的颈动脉窦过敏导致的心率减慢，心率或R-R间期（3秒以上）达到上述标准。

（血管反应性的排除）

5）有窦房结功能障碍或房室传导阻滞患者（心动过缓-心动过速综合征）需要使用减慢心率药物的应植入起搏器保证适当心率。

6）束支阻滞或持久性Q-T间期过度延长导致心率缓慢反复并发扭转性室速的。

7）心力衰竭的治疗：

扩型心肌病（心脏再同步）、顽固性心力衰竭（心室收缩刺激器）

8）肥厚型心肌病：

主动脉瓣下到心室中部肥厚梗阻，症状严重的心绞痛、晕厥、药物治疗困难，流出道压力差≥50mmHg起搏后压差下降50%，无二尖瓣结构异常的。

16.室性早搏的分类与临床意义

1）良性室性心律失常：

无器质性心脏病或轻微心肌炎的一般室性早搏、频发或成对室性早搏、非持续性室速、特殊类型的持续性室速，心功能正常。

不必治疗或短期对症处理，可选镇静剂、β受体阻滞剂或抗心律失常药，特殊类型右室流出道室速用维拉帕米治疗。

归纳为：

无器质性心脏病、心功能正常、LVEF≥50%的室性心律失常。

观察或镇静或β乐克。

2）潜在恶性室性心律失常：

有器质性心脏病如心肌梗塞后、冠心病、心脏瓣膜病等的一般室性早搏、频发或成对室性早搏、症状明显的持续性室速、电生理诱发的持续性室速，心功能轻度下降（LVEF40%-50%）。

可用抗心律失常药物缓解症状，不需长期用药来预防猝死，可用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。

归纳为：

有器质性心脏病、心功能轻度下降、40%≤LVEF＜50%的室性心律失常。

可用抗心律失常药物缓解症状，不需长期用药来预防猝死，可用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。

3）恶性室性心律失常：

器质性心脏病、电解质紊乱、感染、心力衰竭或药物引起的频发或成对室性早搏、血流动力学障碍伴晕厥、阿斯综合征的持续性室速、扭转性室速或室颤。

心功能下降（LVEF＜40%）。

紧急抢救后需长期用药（有促发因素除外）。

治疗方法：

电击或静脉注入药物：

利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔（0.5-2mg/kg）。

归纳为：

有器质性心脏病、心功能下降、LVEF＜40%、常见电解质紊乱、药物引起、阿斯综合征发作、有血流动力学异常。

紧急抢救后药物维持或ICD。

17.特殊类型室速与其治疗（主要容摘自心血管科学高级教程2007）

1.多形性室速：

指心动过速发作时，心电图的同一导联上出现3种或3种以上形态的QRS波。

根据发作前基础心律的QT间期长短可进一步将多形性室速分为两种类型：

①.尖端扭转性室速（TDP）②多形性室速。

特点是：

不稳定、频率快、易晕厥、持续短、可蜕变、