神经系统病例分析习题12Word格式.docx
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入院检查:
T36.9℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg。
心肺腹未见明显异常,脊柱轻度压痛及叩击痛。
神清,消瘦体型,言语流利,计算力、理解力基本正常,查体合作。
颈抵抗(+),下颏距前胸3指,克氏征(+)。
双侧瞳孔不等大,左侧6mm,右侧4mm,对光反射消失,双眼底视乳头边界不清,左眼底多处出血改变。
眼位不在同一水平,分离性眼位,双眼外展、内收均不到边。
角膜反射灵敏。
双侧面纹对称,伸舌居中,悬雍垂居中,咽反射存在。
耸肩有力。
四肢肌力Ⅴ级,肌张力偏低,腱反射对称存在(++),病理反射(-),深浅感觉正常。
左手轮替动作差,指鼻动作稍欠佳,跟膝胫试验稳准,闭目难立征睁闭眼均不稳。
辅助检查:
(外院及本院)
血常规:
WBC11.2G/L、NE81.1%、RBC4.63T/L、HB146g/L、PLT358G/L。
血生化:
ALT61IU/L、GGT69IU/L、CPK18IU/L、TG272mg/dl、TCH227mg/dl、LDL140mg/dl、K3.4mmol/L、Na150mmol/L.
免疫五项、抗体3项、乙肝6项阴性。
肿瘤全项:
CA12592.3IU/ml(0.001-35IU/ml),余阴性。
脑电图(2005-4-6):
可见阵发性中至高幅尖波、慢波,疑似可见少量尖慢波,右额中央颞部变化显著。
中度异常。
脑干听觉诱发电位(2005-4-6):
右侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波分化不清;
左侧Ⅲ波分化不清,Ⅰ分化欠佳。
体感诱发电位(2005-4-6):
正常。
胸部CT(2005-4-6):
未见异常。
腹部B超(2005-5-20):
慢性胆囊炎,胆囊内壁多发偏高回声占位,考虑息肉样改变;
双肾多发结石。
肝胆B超(2005-7-18):
肝回声粗,餐后胆囊,胆囊息肉?
脑电图(2005-7-19):
轻度异常。
头颅CT(2005-3-29):
未见明确病变。
头颅CT(2005-7-13):
脑积水引流术后病变。
头颅SPECT(2005-4-15):
头颅MRI+增强(2005-4-6):
左侧小脑幕下见片状稍长T1、稍长T2异常信号,边界模糊。
增强后无明显强化,可疑脑梗死。
头颅MRI+增强(2005-4-26):
左侧小脑实质见片状稍长T1、稍长T2异常信号,幕上脑室轻度扩张。
FLAIR小脑病灶仍为稍高信号,无强化,软脑膜可见强化。
考虑脑炎并脑膜炎可能性大。
副鼻窦炎。
头颅MRI平扫(2005-8-2):
两侧大脑半球部分脑回增宽,信号异常,以两侧外侧裂区为著。
中线结构居中,延髓增粗,其前侧可见团状异常信号,T1WI低信号,T2WI为高信号,边界清;
小脑半球增大,其中可见片状异常信号,T1WI低信号,T2WI/FLAIR为高信号。
双侧视神经明显增粗。
颈椎MRI(2005-4-4):
C3-4椎间盘膨出;
颈髓T2WI多发片状高信号病灶。
颈椎MRI+增强(2005-4-8):
C2-3、C4-5水平见片状、条状长T2信号,增强后沿硬膜下可见两处结节样强化,约3.0mm大小,考虑炎症,肿瘤不除外。
颈椎MRI平扫(2005-8-2):
颈1-胸3脊髓明显增粗,髓内异常信号。
胸椎MRI平扫(2005-8-2):
全段胸髓明显增粗,髓内异常信号。
腰椎MRI平扫(2005-8-2):
脊髓圆锥、马尾神经增粗,异常信号。
脑脊液化验检查
2005-6-3脑室液2005-6-6脑室液2005-7-1脑室液2005-7-12
压力mmH20大于400增高增高330
外观无色透明淡黄色、微混黄色、透明黄色、透明
白细胞数(×
106/L)020(多核12、单核8)20(多核10、单核10)48(多核2、单核46)
糖(mg/dl)639555
氯化物(mmol/L)117113100
蛋白(mg/dl)207.9450.0163
革兰染色、墨汁染色、抗酸染色阴性阴性阴性阴性
MBP(nmol/L)1.92
病理未见肿瘤细胞未见肿瘤细胞未见肿瘤细胞
OB阴性
24小时IgG合成率(mg/24h)-3.785
病毒抗体阴性阴性
免疫球蛋白(mg/dl)IgG(0-6.1)9.26330634
IgA(0-1.11)1.9874.2127
IgM(0-0.69)<0.6915.753.6
患者入院后仍有发作性头痛头晕以及意识丧失伴肢体抽搐发作,应用甘露醇等脱水降颅压、抗癫痫药物治疗。
7月20日查体发现患者轻度认知功能障碍,双眼下视时有眼震,伸舌右偏,右侧肢体腱反射活跃,右侧巴氏征(+)。
7月21日记忆力障碍进行性加重,语言虚构,精神恍惚。
患者及家属不同意复查影像学检查。
患者逐渐出现意识障碍,于8月2日复查影像见上。
8月3日上午查体患者回答不切题,下午压眶反射消失,T38.8℃。
5PM患者呼吸急促,HR150次/分、BP180/120mmHg,中度昏迷,5:
50PM呼吸停止,血压测不到,心率0次/分,临床死亡。
宣武医院—病例1.doc(208.0k)
脊髓MRI
宣武医院—病例1.doc(203.0k)
受原图所限,仅能此大小及分辨率
(缩略图,点击图片链接看原图)
一般这种cpc大家都不愿意发言。
原因我想大家都差不多。
帖图时本想说几句,后走开。
向郑版学习,希望畅所欲言。
超难的病例事先能“猜”对者往往比例很小。
但不能作为阻碍我们锻烧临床思维能力的障碍。
自己首先想的是,先按上一个帽子:
脑脊髓炎or病(亚急性or慢性进展性)
炎
第一个想到的是结核。
细胞数、蛋白太少了不支持
其次是癌性脑膜病。
脊髓受累太重
第三个想到的是HI。
病
还在思考中
免疫性似乎没理由
患者有头痛,颈抵抗(+),下颏距前胸3指,克氏征(+).脑脊液有白细胞.无发热,病程长,中枢神经系统的真菌感染可能性大.病原体可以是新型隐球菌,白色念珠菌,毛霉菌等.宿主可能有免疫功能低下(HI感染?
).所以不发热.
中枢神经系统的真菌感染可引起亚急性或慢性脑膜炎,也可引起弥漫性肉牙肿病.
定位:
脑膜、脊膜、脑和脊髓受累
定性:
炎症性病变可能
1、真菌?
2、螺旋体?
3、原发性或继发性血管炎?
4、HI?
5、至于脑膜癌病本人认为不大可能,因为本病头痛剧烈,常有其他部位肿瘤,且患者生存期很少超过1年,故不支持本病。
会不会是一个原发的脑膜癌病,比如原发黑色素瘤,本人曾见过一个患者以颅高压表现,脑膜强化明显,也行-P术,于发病后第10个月外院行脑活检示原发中枢黑色素瘤。
瞎猜
附一ANJR上的一例原发中枢黑色素瘤
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考虑甲状旁腺功能减退。
理由是:
1.头晕头痛,多次癫痫发作,脑电图尖波。
2.双肾多发结石。
32岁即颈椎退行性变。
胆囊病变。
3.眼底出血,其中曾发现一次眼底火焰状出血。
4.有消化道症状。
5.颅内压升高,但脑脊液数次病理未见肿瘤细胞。
多次脑脊液检查亦未见明确的颅内感染证据。
比较怪的是头颅CT未见基底节钙化,也许是不典型?
还有,为何病例资料中未见血钙血磷和尿钙尿磷的结果?
虽然已经有影像学支持。
小生还是按部就班地根据临床症状体征进行一下定位。
1病早期:
眼底出血,发作性头痛头晕呕吐意识障碍等症状表现,是已经有颅高压的基础上某些因素诱发颅内压力波动。
比如,漂浮在脑室内的囊虫包囊可能在脑室内移动,产生球状活瓣作用,导致发作性颅内压增高而产生意识障碍(Brun征)。
定位于脑脊液循环通路。
第346对颅神经受累,以及小脑功能障碍,BAEP分化欠清的表现,定位于幕下,第四脑室周围。
2病后期,认知功能障碍,精神恍惚,定位高级皮层也可以是脑干网状上行激活系统受累。
双眼垂直眼震,定位于脑干前庭核
右侧肢体腱反射活跃,右侧巴氏征(+),定位于椎体束。
3像学检查也提示早期小脑病变和脑脊液循环障碍为主,脑膜和颈髓受累可见,但小脑病灶由无强化到强化。
后期脊髓各节段,小脑,脑膜均累及,幕下结构受累为主,成膨胀性表现。
定性诊断
中年男性,急性起病,慢性病程,进行性加重。
症状体征的演变支持病灶是刺激性
首先考虑脑膜炎脑炎
CSF细胞数不太高,蛋白增高,IG增高,疾病到高峰时,CSF中细胞以淋巴为主支持病毒性,影像学的膨胀性改变,提示慢性炎症肉芽肿可能。
候选的病毒可能是HI
鉴别
脑瘤。
另外软脑膜强化和膨胀性发展似乎可以作为切入点。
lyh20021971战友曾总结
引起脑膜强化的病因分为3种:
(1)肿瘤性,如脑膜癌病;
(2)炎症性,如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等;
(3)反应性,如硬膜下血肿、硬膜下积液及脑梗死等。
根据脑膜强化的表现可将脑膜强化方式分为三种类型:
(1)硬膜-蛛网膜型,表现为脑膜线条状强化,范围较广,可分布于一侧半球或两侧半球甚至大脑纵裂内硬脑膜和天幕,主要见于化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑膜癌病和血管畸形等。
(2)软膜-蛛网膜型,表现为局部脑沟内软脑膜强化呈网状分布,主要见于脑梗死、结核性脑膜炎等局部损伤型疾病,基底池强化为软膜-蛛网膜型的一种特殊类型。
(3)全脑膜型即硬脑膜、蛛网膜及软脑膜均强化。
本例似二型软脑膜强化,考虑炎性可能性大。
定位诊断:
范围广,包括脑皮层、脑膜、视神经、脊髓。
定性诊断:
青年男性,急性起病,进行性恶化,结合辅助检查,诊断中枢神经系统感染性疾病,结脑、化脑均不考虑。
1HI感染后脑脊髓炎?
2真菌感染?
3寄生虫感染?
特点:
1以高颅压起病,后期出现小脑定位体征;
脑室压大于40
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