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直腿抬高或加强试验阳性(或股神经牵拉试验阳性),膝.跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
6.x线摄片检查:
脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘有骨赘增生。
CT.MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
(二)西医诊断参照《脊柱外科学》(赵定麟主编)进行诊断。
直腿抬高或加强试验阳性,膝.跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
二.中西医结合治疗方案
(一)手术治疗
1.手术适应症:
(1)腰椎间盘突出症病史超过半年,经严格保守治疗无效;
或保守治疗有效,经常复法且疼痛较重者。
(2)本病首次发作疼痛剧烈,尤以下肢症状为主者,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋膝卧位或跪位。
(3)患者出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹。
(4)腰椎间盘突出症合并腰椎椎管狭窄。
2.手术方式(1)单侧椎间盘突出:
微创后路单侧开窗髓核摘除术或进口齐柏林椎间盘镜髓核摘除术,椎间盘镜手术切口2cm,手术损伤小,疗效好。
(2)双侧椎间盘脱出:
双侧开窗髓核摘除术或次全椎板切除髓核摘除术。
(3)椎间盘脱出合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄:
半椎板切除或全椎板切除髓核摘除术并狭窄部位减压术。
(4)椎间盘突出并腰椎不稳:
椎板切除髓核摘除并椎弓根系统内固定术。
3.术后处理(1)术后第二天即进行直腿抬高.踢腿及“踝泵”训练;
静脉滴注改善微循环药物及脱水药。
(2)适当休息3~6周,避免重体力劳动,戴腰围保护三个月。
(3)加强腰背部肌功能锻炼。
(4)伤口采用TDP照射以促进愈合,围手术期应用适当中医热熨.涂搽.经络针灸等方法以加快相应神经功能的恢复。
(二)辨证论治
1.辨证分型
(1)气滞血瘀证:
症候:
腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。
舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。
治则:
活血祛瘀.行气止痛。
方药:
腰椎间盘一号方(身痛逐瘀汤加减):
秦艽.川芎.桃仁.红花.甘草.姜活.五灵脂.牛膝.当归.地龙.蜈蚣.没药.延胡.透骨消
(2)寒湿证:
腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。
舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。
温经通络,祛寒除湿。
腰椎间盘二号方(独活寄生汤合甘姜苓术汤加减):
干姜.白术.甘草.茯苓.牛膝.当归.地龙.蜈蚣.白芍.独活.桑寄生.僵蚕.桂枝.秦艽.川芎.细辛.透骨消(3)湿热证:
腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。
苔黄腻,脉濡数或弦数。
清热化湿,宣痹止痛。
腰椎间盘三号方(加味二妙散合宣痹汤加减):
黄柏.苍术.牛膝.防己.萆解.薏米.蚕砂.半夏.地龙.滑石.连翘.甘草(4)肝肾亏虚:
腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。
偏阳虚者面色咣白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎.早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。
偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。
偏阳虚者治以温补肾阳,强筋健骨。
偏阴虚者治以滋阴补肾,强腰健膝。
偏阳虚者方选:
腰椎间盘四号方(右归饮合青蛾丸加减):
熟地.淮山.山萸肉.枸杞.菟丝子.杜仲.鹿角胶.附子.肉桂.当归.补骨脂.地龙.蜈蚣.白芍.独活.桑寄生偏阴虚者方选:
腰椎间盘五号方(六味地黄丸加减):
熟地.淮山.山萸肉.枸杞.菟丝子.杜仲.泽泻.丹皮.牛膝.补骨脂.茯苓.地龙.蚕砂.透骨消
(三)中成药辨证使用活血化瘀类中成药:
红花注射液静滴活血化瘀.通络止痛。
七叶皂苷钠针剂静滴活血化瘀.利水消肿,改善微循环。
(四)针灸治疗治则:
强腰健肾.通经活络止痛针灸处方:
肾俞.腰阳关.大肠俞配穴:
根据患者腰腿痛的部位确定为足太阳经或是足阳明经的经脉循行不畅而予以对应的穴位配合治疗。
若为腰痛向小腿后侧放射主要考虑为足太阳经经脉运行不畅配用委中.承山等;
若为腰痛向小腿外侧放射主要考虑为足阳明经经脉运行不畅配用足三里.丰隆.解溪等。
方法:
本病为椎间盘退行性变引起,病史长,主要选用灸法为主,对于疼痛较剧则配以相应穴位的针刺。
(五)外治疗法
1.中药烫熨疗法:
运用我科配置的烫熨方剂对患者腰部及下肢疼痛部位进行烫熨治疗,1次20~30分钟,1日2次。
2.中药硬膏敷贴疗法:
运用我院院内制剂五方散调水加热后敷于腰部及下肢痛处,1日1次,每次贴敷6小时后去除。
3.电脑中频治疗运用电脑中频导入我科室自泡活血化瘀药酒,使药物直达腰部深层加强药物疗效,同时加上电脑中频对局部的治疗作用达到事半功倍效果,1日2次。
4.牵引疗法骨盆电动牵引,牵引重量20~40kg,1次20~30分钟,1日1-2次。
5.骶管封闭治疗骶管硬膜外封闭1~3次,每次间隔7~10天。
药物:
0.5%普鲁卡因注射液或0.2%利多卡因注射液50ml+曲安奈德注射液40mg(或维生素B1注射液0.1+维生素B12注射液0.5mg)。
(六)护理调摄
1.非手术治疗者严格卧床休息3~4周。
手术治疗者术后3-4天可视情况带腰围下地行走。
2.加强腰背肌功能锻炼。
(七)西医治疗手术患者术后运用抗生素预防感染(
1.2代头孢)1-3天,运用脱水消肿药物预防神经根水肿。
三.治疗效果
(一)疗效评价标准1.治愈:
腰腿痛消失,直腿抬高700以上,能恢复原工作。
2.好转:
腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。
3.未愈:
症状.体征无改善。
(二)疗效评估我科室近年来运用此诊疗常规对腰椎间盘突出症患者进行诊疗,出入院诊断符合率达100%,患者好转率达97.4%。
其中患者腰腿疼痛缓解效果最为明显,下肢麻木的好转个体差异较大,疗效尚不能较好把握。
四.中医治疗难点分析
(一)中药外治法中主要强调活血祛瘀为主,故多加有酒类溶剂进行浸泡,对于酒精及中药过敏患者可引起局部皮肤过敏,而不能进行
(二)眼下治疗腰椎间盘突出症方法较多且庞杂,但尚未能找到单纯一种治疗方案或几种简单的治疗即达到治疗效果;
我科室正着眼于此,每年对诊疗方案进行优化,以期找到简单有效的方案治疗本病。
(三)术后患者因症状缓解明显且手术刺激后对中药的口服依从性较低,下一阶段我科将调整术后患者中药口服方案。
(四)中医药保守治疗虽然取得一定的疗效,但患者的复发率高;
再次入院治疗的患者较多。
腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是指腰椎管.神经根管.侧隐窝或椎间孔因退行性变,致骨性或纤维结构形态和容积异常,单一平面或多平面一处或多处管腔内径狭窄,从而引起神经根.马尾神经及血管受压而出现临床症状的疾病,它是一种临床综合征。
(一)中医诊断参照全国高等中医药院校规划教材《中医伤科学》进行1.多发于中老年人2.缓发性腰腿疼痛,且多因站立或行走而加重,卧床而减轻或缓解。
3.间歇性跛行,部分患者当站立或行走时出现腰痛,腿痛或麻木.无力,并渐加重,以至不能继续行走,蹲下或休息片刻症状消失,继续行走疼痛有出现,骑自行车无妨碍。
4.查体见腰后伸受限,背伸实验阳性。
可引起后背几下肢疼痛,部分患者可有下肢某些肌肉萎缩.无力或感觉障碍或直腿抬高实验阳性。
但部分患者主诉症状多而临床体征少或较轻,特别在休息后甚至难找到阳性体征。
5.X线片.CT或MRI提示:
腰椎管后径小于10mm,侧隐窝前后宽小于2~3mm,椎体后缘及关节突骨赘形成。
黄韧带肥厚。
(二)西医诊断参照《脊柱外科学》(赵定麟主编)进行诊断1.多发于中老年人2.缓发性腰腿疼痛,且多因站立或行走而加重,卧床而减轻或缓解。
但部分患者主诉症状多而临床体征少或较轻,特别在休息后甚至难找到阳性体征,为此,我科采用“下肢步行负荷试验”及“神神经根造影加阻滞试验”以确定责任节段。
(一)手术治疗1.手术适应症
(1)经系统保守治疗1--3个月无效,且症状较重,影响正常生活与工作
(2)有明确神经功能传导障碍,尤其是某些肌肉无力和萎缩并与影像学结果相符合者(3)有鞍区麻木,二便失禁,马尾神经受压者2.手术方式术前予以进行腰椎步行负荷试验及神经根造影一确定“责任节段”,在此责任节段的指导下进行手术。
(1)单纯侧隐窝狭窄黄韧带肥厚者选择性椎管减压,对狭窄阶段进行双侧开窗黄韧带去除加神经根管扩大。
(2)隐窝狭窄黄韧带肥厚合并椎间盘突出选择性椎管减压,狭窄阶段进行双侧开窗黄韧带去除.神经根管扩大加髓核摘除术。
(3)椎管狭窄并失稳根据狭窄情况双侧开窗选择性椎管减压。
(4)椎管狭窄并滑脱全板打开椎管减压.滑脱椎体复位植骨融合并椎弓根系统内固定术。
静脉滴注改善微循环药物及脱水药(2)适当休息3~6周,避免重体力劳动,戴腰围保护一月(3)加强腰背部肌功能锻炼(4)伤口采用TDP照射以促进愈合,围手术期应用适当中医热熨.涂搽.经络针灸等方法以加快相应神经功能的恢复
1.辨证分型
(1)气滞血瘀证症候:
腰椎管狭窄一号方(身痛逐瘀汤加减):
秦艽.川芎.桃仁.红花.甘草.姜活.五灵脂.牛膝.当归.地龙.蜈蚣.没药.延胡.透骨消
(2)寒湿证症候:
腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。
腰椎管狭窄二号方(独活寄生汤合甘姜苓术汤加减):
干姜.白术.甘草.茯苓.牛膝.当归.地龙.蜈蚣.白芍.独活.桑寄生.僵蚕.桂枝.秦艽.川芎.细辛.透骨消等(3)湿热证症候:
腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛甚,恶热口渴,小便短赤。
腰椎管狭窄三号方(加味二妙散合宣痹汤加减):
黄柏.苍术.牛膝.防己.萆解.薏米.蚕砂.半夏.地龙.滑石.连翘.甘草等(4)肾气亏虚
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