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国际疾病分类手术与操作"
,人民军医,第九版临床修订本2021版〔爱编译〕。
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
〔一〕医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
〔二〕主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗效劳。
〔三〕临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要,工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二、科学规的部管理机制
〔一〕坚持公立医院公益性,把维护人民群众安康权益放在第一位。
〔二〕按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规化培训工作。
〔三〕将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制,作为推动医疗质量持续改良的重点工程。
〔四〕提高工作绩效,优化医疗效劳系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
〔五〕按照"
国家根本药物临床应用指南"
、"
国家根本药物处方集"
及医疗机构药品使用管理有关规定,规医师处方行为,确保根本药物得到优先合理使用。
〔六〕严格控制公立医院开展特需效劳。
三、承当政府指令性任务
〔一〕根据政府指令承当对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施方案,专人负责。
〔二〕根据"
中华人民国传染病防治法"
和"
突发公共卫生事件应急条例"
等相关法律法规承当传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
〔三〕开展安康教育、安康咨询等多种形式的公益性社会活动。
〔四〕根据"
统计法"
与卫生行政部门规定,完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
四、应急管理
〔一〕遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度,承当本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
〔二〕建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。
〔三〕医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反响能力。
〔四〕开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
〔五〕合理进展应急物资和设备的储藏。
五、临床医学教育及科研
〔一〕承当政府分配的培养基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
〔二〕承当医学院校医学生的临床教学和实习任务或承当本地区全科医师培养任务。
〔三〕有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
〔四〕有制度支持鼓励医务人员参与,开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究,并提供适当的经费、条件与设施,取得成果。
六、具有承当公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源〔可选,县医院为必选〕
〔一〕承当公立医疗卫生中心的功能和任务。
〔二〕在主管部门组织下,承当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为根底的农村三级医疗卫生效劳网络。
〔三〕学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。
〔四〕根据政府指令,承受城市三甲医院对口支援的医院,力争到达二级甲等级别,应将"
达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施方案,专人负责。
第二章医院效劳
一、预约诊疗效劳〔可选,县医院为必选〕
〔一〕实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
〔二〕有预约诊疗工作制度和规,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
〔三〕有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
〔四〕建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳。
二、门诊流程管理
〔一〕优化门诊布局构造,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验。
〔二〕公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。
提供咨询效劳,帮助患者有效就诊。
〔三〕根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。
〔四〕根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。
有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策。
支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
〔一〕合理配置急诊资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合"
急诊科建立与管理指南〔试行〕"
的根本要求。
〔二〕落实首诊负责制,与基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。
〔三〕加强急诊检诊、分诊,急危重症患者与一般急诊患者分区救治,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。
〔四〕建立急诊住院和手术的"
绿色通道〞,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊效劳流程与规,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗效劳。
〔五〕开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
〔六〕科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组,能用核心制度、岗位职责、诊疗规与质量平安指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价,促进持续改良。
四、住院、转诊、转科效劳流程管理
〔一〕完善患者入院、出院、转科效劳管理工作制度和标准,改良效劳流程,方便患者。
〔二〕为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
〔三〕在国家根本医疗保障制度框架,在主管部门组织下,医院应建立与实施双向转诊制度。
〔四〕加强转诊、转科患者的交接收理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗效劳。
〔五〕加强出院患者安康教育和随访预约管理,提高患者安康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、根本医疗保障效劳管理
〔一〕有各类根本医疗保障效劳的管理制度和相应保障措施,严格效劳收费管理,方便患者就医。
〔二〕公开医疗效劳收费标准,公示根本医疗保障支付工程。
〔三〕保障各类根本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。
六、保障患者的合法权益
〔一〕医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
〔二〕主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言,向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明容应有记录,并履行书面知情同意手续。
〔三〕开展实验性临床医疗〔临床人体试验〕应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
〔四〕保护患者的隐私权,尊重民族习惯和信仰。
〔五〕医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训,相关医务人员能够知晓并遵循。
七、投诉管理
〔一〕贯彻落实"
医院投诉管理方法〔试行〕"
,实行"
首诉负责制〞,设立或指定专门部门统一承受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
〔二〕公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉。
建立健全投诉档案,规投诉处理程序。
〔三〕根据患者和医务人员投诉,持续改良医疗效劳。
〔四〕对全体员工进展纠纷防及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
〔一〕为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳。
〔二〕急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
〔三〕就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。
〔四〕有保护患者的隐私设施和管理措施。
〔五〕执行"
无烟医疗机构标准〔试行〕"
及"
关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定"
。
〔六〕落实创立"
平安医院〞有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章患者平安目标
一、确立查对制度,识别患者身份
〔一〕对就诊患者施行唯一标识〔如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、、病历号等〕管理。
〔二〕在诊疗活动中,严格执行"
查对制度〞,至少同时使用、年龄、床号等2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
〔三〕完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程〕的患者识别措施,建全转科交接登记制度。
〔四〕使用"
腕带〞作为识别患者身份的标识,主要针对ICU、新生儿科〔室〕,手术室、急诊室等重点科室,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
〔一〕在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
〔二〕在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;
护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;
事后及时补记。
〔三〕接获非书面的患者"
危急值〞或其他重要的检查〔验〕结果时,接获者必须规、完整、准确地记录患者识别信息、检查〔验〕结果和报告者的信息,复述确认无误前方可提供医师使用。
三、确立手术平安核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
〔一〕择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医嘱。
〔二〕有手术部位识别标示制度与工作流程。
〔三〕有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规,落实医院感染控制的根本要求
〔一〕按照"
医务人员手卫生规"
,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
〔二〕医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
五、加强特殊药物管理,提高用药平安
〔一〕高浓度电解质、易混淆〔药品名称相似、药品外观相似〕药品有严格的贮存要求,要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度;
对高浓度电解质、易混淆〔听似、看似〕药品应有严格的贮存要求,高危药品如在病区储存,那么必须做到专柜加锁,有高危药品的标识。
〔二〕处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
六、临床"
危急值〞报告制度
〔一〕有临床"
危急值〞报告制度与流程,确定"
危急值〞工程。
〔二〕建立"
危急值〞评价制度。
七、防与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
〔一〕评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。
〔二〕有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
八、防与减少患者压疮发生
〔一〕有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规。
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