护理病历产房Word文档格式.docx
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体重:
无改变、√增加∕减少(10kg∕9月)原因妊娠
睡眠:
√正常、异常(h∕d)症状:
入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:
自理:
√正常、障碍(全部、部分)活动:
√自如、改变()
排泄:
大便:
√正常、异常辅助药物小便:
√正常、异常
皮肤及黏膜:
√正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损(部位大小)
舒适:
疼痛:
部位腹部性质镇痛时间30秒程度(没有、轻度、√中度、
重度、非常严重、无法忍受)其他:
安全:
视力:
√正常、异常听力:
√正常、异常其他
对疾病的了解:
√无、有
情绪:
镇静、紧张、√焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好:
√音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求:
√很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持:
√无、有(经济、物质、人力、精神)
专科护理评估:
体温36.8℃脉搏96次∕min呼吸20次∕min
血压116/68mmHg
身高165cm体重66.5kg意识(√清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷)
孕15+周于我院建卡,孕早期查单纯疱疹病毒IGM(+),定期产检OGTT实验正常,唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。
孕期查TSH(促甲状腺激素)升高,T4(甲状腺激素)降低后复查正常。
孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。
1+天前出现不规律腹痛,门诊以“1.G1P039+5W宫内孕单活胎2、先兆临产”收入我科。
孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可,二便无特殊,体重增加正常。
主要护理诊断∕问题
疼痛:
与子宫收缩有关
摄入不足:
与疼痛导致无食欲有关
焦虑、恐惧:
与待产时间较长有关
宫缩乏力:
与孕妇身体疲惫有关
有尿潴留的危险:
与胎先露下降有关
有胎儿受伤的危险:
与人工破膜有关
有难产的危险:
与胎位不正有关
有感染的危险:
与会阴侧切有关
有产后出血的危险:
与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关
知识缺乏:
与产妇自身知识局限有关
护士签名:
肖潇护士长签名:
梁礼莉
护理诊断∕问题项目单
姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854
开始日期
时间
序号
护理诊断∕问题
签名
停止日期、时间
2015-9-6
11:
30
1
与子宫收缩有关
肖
潇
2015-9-8
22:
00
2015-9-7
9:
2
摄入不足:
与疼痛导致无食欲有关
17:
11:
3
焦虑、恐惧:
与待产时间较长有关
22:
4
宫缩乏力:
与孕妇身体疲惫有关
13:
20
5
有尿潴留的危险:
14:
10
15:
6
有胎儿受伤的危险:
16:
17:
7
有难产的危险:
20:
8
21:
9
有感染的危险:
23:
有产后出血的危险:
35
11
知识缺乏:
2015-9-9
00:
护理计划单
日期∕时间
预期结果
护理措施
患者自述疼痛有所缓解
1.教会病员呼吸镇痛,转移注意力,告知无痛分娩等阵痛方法。
2.行家化陪伴。
3.协助病员采取病情许可的舒适体位,合理使用分娩球。
肖潇
9:
患者饮食摄入适中
1.指导病员家属准备病员喜食及易消化食物。
2.告知病员及家属在病情许可条件下,进食后勿立即平躺,易致呕吐。
3.指导病员家属准备巧克力等高热量食品,以备生产时用。
心理症状缓解
1.向病员及家属讲解潜伏期及活跃期时限。
2.鼓励病员,缓解病员及家属心理压力。
宫缩频率适中,胎心无异常
1.遵医嘱予缩宫素2.5U+NS500ML静滴
2.监测宫缩情况并根据宫缩情况调节滴数
3.监测胎心情况
13:
有尿潴留的危险:
产妇膀胱不充盈
1.指导病员自解小便
2.观测膀胱充盈情况
3.遵医嘱予以导尿
15:
与人工破膜有关
胎心正常,未发生脐带脱垂。
1.正规操作
2.严密监测胎心
3.观察羊水颜色及形状
19:
胎方位转为:
ROT,胎头下降顺利
1.遵医嘱予左侧卧位
2.指导使用腹压
3.观察胎方位情况
4.观察产程
5.观察宫缩情况
20:
新生儿无产伤,体暖
1.行接生准备
2.通知相关人员到场
3.抢救用品及辐射台准备到位
4.严密监测胎心
5.遵医嘱予胎监吸氧
6.专人守护
7.观察羊水形状
21:
病员了解相关知识并配合分娩
1.严格消毒,用生理盐水及甲硝锉冲洗伤口
2.严格无菌操作
3.更换治疗巾及无菌手套
4.缝合伤口
5.避免不相关人员进出分娩室
未发生产后出血
1.建立静脉通道
2.遵医嘱用促进子宫收缩药物
3.检查有无裂伤,及时缝合
4.监测产后出血的量及子宫收缩是否良好
5.作好生命体征的监测
6.指导4-6小时内自解小便
7.指导鼓励产妇进食
与产妇知识局限有关
产妇了解分娩后相关知识及注意事项
1.讲解产后护理相关知识
2.讲解伤口护理相关知识,告知切口位置
3.与饮食,母乳喂养,自解大小便等健康宣教。
4.指导病员及家属自行查阅相关资料
护理记录单
病室产科床号25姓名骆萱诊断1.G1P039+5W宫内孕单活胎2、先兆临产住院号1286854
日期
护理记录
护士签名
T36.8℃P96次/分R20次/分BP116/68mmHg
患者,女性,27岁,因“停经39+5周,见红1—天”于此时步行入院,入院后向患者介绍病室环境,监测胎心,指导病员宫缩间歇期自由活动并进行入院宣教,通知医生。
病员规律宫缩,无阴道流血,宫口:
2cm,先露:
-2,羊水未破,胎心:
146次/分。
胎监一次反应型,胎监示宫缩:
20-40秒/2-3分,强度:
中。
行胎儿心电监护,遵医嘱吸氧30分钟bid,教会产妇自数胎动,根据宫缩及产程加强胎心听诊次数,监测宫缩及产程情况。
宫口:
3cm,先露:
-2,行无痛分娩。
SPO2:
99%。
予孕妇行心电监护,密切监测生命体征及氧饱和度,行胎儿心电监护,遵医嘱予吸氧,加强胎心听诊次数,监测宫缩情况。
不规律。
3+,先露:
-2。
膀胱不充盈。
遵医嘱予缩宫素5U+NS500ML静滴,监测宫缩情况并根据宫缩情况调节滴数,监测胎心情况。
5+,先露:
0到+1.宫缩增强:
20秒/1-2分,强度:
中,胎心130次/分。
膀胱充盈。
.指导病员自解小便观测膀胱充盈情况。
此时行人工破膜,阴道检查。
7,先露:
+1.宫缩:
20-30秒/2-3分,强度:
中,胎心130次/分胎心正常,未发生脐带脱垂,羊水I度
行阴道检查,宫口:
近开全,先露:
+2.宫缩:
30-40秒/2-3分,强度:
中,胎心144次/分。
膀胱不充盈,羊水I°
。
胎方位:
正枕后。
SPO2:
遵医嘱予左侧卧位,指导使用腹压,观察胎方位情况。
宫口开全,先露;
+3,胎心:
130次/分。
宫缩:
30秒/1-2分,强度:
行接生准备,通知相关人员到场,抢救用品及辐射台准备到位,严密监测胎心,遵医嘱予胎监吸氧,专人守护,观察羊水形状。
在会阴左侧切下顺娩一男活婴,Apgar评分8-10-10。
15分钟后胎盘完整娩出,出血150ML,宫颈完好,无阴道裂伤及阴道血肿,会阴无水肿,未发生产后出血。
产妇和新生儿无产后相关并发症且生命体征平稳,产妇及家属要求出院,对产妇及家属进行产褥期健康指导,交代出院相关事项。
病人出院计划单
病室产科床号25姓名骆萱诊断1.G1P039+5W宫内孕单活胎2、先兆临产住院号1286854
护理小结
患者,女性,27岁,因“停经39+5周,见红1—天”于此时步行入院,入院后经评估提出主要护理问题有:
疼痛、摄入不足、焦虑、恐惧、宫缩乏力、尿潴留、感染、产后出血。
采取了家化陪伴、高热量食品、心理疏导、缩宫素静滴、监测胎心、导尿、人工破膜、会阴侧切等主要护理措施,并得到较好的效果。
通过护理患者疼
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