研究报告北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料Word文件下载.docx
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邮编:
建筑面积
——
使用面积
应体检人数
——————
实体检人数
申请许可事项
医疗机构执业许可证核发
申请许可项目
变更诊疗科目
提交材料目录:
1、行政许可申请表(原件1份)
2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份)
3、医疗机构执业许可证正本(原件1份)
4、医疗机构执业许可证副本(原件1份)
5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件(原件1份)
6、建筑设计平面图(复印件1份)
7、卫生技术人员名录(原件1份)
8、医疗设备清单(原件1份)
9、规章制度和操作常规目录(复印件1)
10、授权委托书(复印件1份)
11、受委托人身份证(复印件1份)
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人(盖章):
年月日
05.10.01-WSXK1北京市卫生局制定
附表6
批准文号:
字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表6—1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(资本)
合计:
固定
资金
流动
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
注:
注册资金(资本)由营利性医疗机构填写,非营利性医疗机构不需填写。
附表6—2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交文件、证件
申请变更登记理由
(主要负责人)签字:
年月日
医疗机构地址:
联系人:
电话:
上级主管
部门签署
意见
(章)
______________________建筑设计平面图
医疗机构卫生技术人员名录
医疗机构及新增科室名称:
填表人:
填表日期:
序号
姓名
类别
资格证书编码
执业证书编码
职称
专业/科室
工作年限
备注
1、类别填写医生、护士、药剂、放射、检验等;
2、专业/科室:
医生填写执业范围,其他人员填写所在科室。
新增仪器设备清单
医疗机构名称:
设备名称
单位
数量
填表人:
规章制度目录
一、科室管理制度目录
二、人员岗位职责目录
三、诊疗常规目录
授权委托书
委托单位:
法定代表人(或负责人):
职务:
受委托人(基本情况):
姓名:
性别:
身份证号码:
工作单位:
职务:
现委托上述受委托人在我单位医疗机构执业许可证核发(变更诊疗科目)的卫生行政许可事项中,作为我方代理人。
代理人的代理权限为:
代为提出许可申请,代为提交申请材料,代为签收法律文书。
委托单位(盖章):
法定代表人(签名):
受委托人(签名):
年月日
受委托人身份证
复印件(粘贴处)
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