中级以下定向科室为重症监护的学生作业答案文档格式.docx
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听力正常听力下降左失聪请选择其他
疼痛:
无有(部位性质持续时间间隔时间)
饮食习惯:
禁忌忌辛辣偏好清淡易消化
吸烟:
不吸吸(每日 支,已吸 年)已戒( 年)
饮酒:
不饮偶饮大量(每日 两 酒)已戒( 年)
吸毒:
无有(名称量已吸时间)已戒( 年)
过敏史:
无有(过敏药物名称过敏反应表现)
曾患疾病高血压20年,房颤2年曾做过手术无家族史无遗传病史
沟通方式:
语言文字手势表达与理解能力:
良好差与人交流:
良好差
对疾病认识:
完全明白一知半解不知
情绪(病人自诉、外在表现):
情绪良好
住院顾虑:
无有请选择(其他)
近期个人重大事件:
无有请选择(其他)
家属态度:
关心不关心过于关心无人照顾医疗费用:
医保自费请选择
家庭成员有3子,均体健家庭住址城郊粮油公司
联络人:
小建与患者关系本人
入院介绍:
已介绍(住院规章制度、卫生处置、病情介绍...)未介绍
资料来源:
病人家属其他
负责护士签名素丹/瑞霞记录日期/时间2014-11-1215:
20
护理计划单
日期
护理诊断/相关因素
护理目标
护理措施(包括治疗要点)
2014-11-12
清理呼吸道无效
与痰液粘稠、咳嗽无力有关
基本能自行咳嗽咳痰
1.保持呼吸道通畅。
2.鼓励病人多饮水,以达到湿化气道稀释痰液的目的。
3.遵医嘱予每日行超声雾化吸入,指导有效咳痰。
4.协助病人翻身、拍背,指导病人深呼吸后有意识咳嗽,有利于排痰,如晨起时咳嗽,排除夜间聚积在肺的痰液,就寝前咳嗽排痰,有利于睡眠。
2014-11-18
气体交换受损
与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺
泡呼吸面积减少有关
病人能有效进行呼吸肌功能锻炼,呼吸功能改善
1.活动与休息给予病人采取半坐卧位,以改善呼吸。
2.氧疗遵医嘱予氧气吸入(1—3L/min),一般采用鼻导管持续低流量吸氧,氧流量不可过高,以免引起CO2潴留,长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状,还有助于降低肺循环阻力,减轻肺动脉高压和右心负荷。
3.呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸
2014-11-20
体液过多:
水肿
与心功能衰竭有关
患者水肿情况减轻
1.尽量采取平卧体位,可指导患者将下肢抬高减少水肿;
2.限制钠盐的摄入,饮水限制在1000ml左右
3.遵医嘱予速尿针20mg静推st。
重病护理记录单
:
小建病区:
呼吸科床号:
14028床住院病历号:
432879
时间
体温℃
脉搏
次/分
呼吸
血压mmHg
意识
入量
出量
基础护理
特殊情况与处理
量
ml
项目
量色性状
11-16
15:
00
37.5
98
29
模糊
A
2014-11-1615:
00患者洗澡后出现意识不清,胸闷、气促明显,口唇及四肢发绀明显,SPO2波动于40%。
处理:
1.立即通知医生,予吸氧,或呼吸皮囊加压给氧。
2.制定一系列抢救措施,遵医嘱及时用药。
3.准备气插,建立人工辅助通气。
10
105
22
160/110
清
35
96
106/58
16:
30
36.9
90
121/70
17:
37
92
21
120/78
18:
37.0
87
110/80
ABF
19:
121/79
20:
45
88
19
112/70
AB
21:
32
78
121/80
22:
40
23:
15
37.1
89
118/84
11-7
0:
1:
94
118/70
2:
121/84
3:
84
118/78
4:
122/76
5:
6:
38
36.7
7:
122/74
8:
9:
80
121/75
10:
117/80
11:
120/84
12:
114/90
13:
18
111/89
11-18
3:
E
12:
16
B
C
D
F
翻身
叩背
背部护理
会阴护理
口腔护理
导管护理
引流管代号:
A:
胃肠减压管
B:
腹腔引流管
C:
T型管
D:
胸腔引流管
签名:
素丹/瑞霞
护理病程记录单
432879
护理病程记录
患者因“患者因“咳嗽咳痰50年,胸闷气促20年,加重10天”于11月12日15:
20扶行入院,拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住。
入院时患者意识清,精神软,呼吸平顺,口唇无绀,诉偶有咳嗽咳痰,咳白色粘痰,量中等,全身皮肤完整,医嘱予护二级、低脂低盐饮食,抗炎、护心脏等治疗,已制定护理措施。
2014-10-1615:
患者洗澡后出现意识不清,胸闷、气促明显,口唇及四肢发绀明显,SPO2波动于40%。
予立即通知医生,予吸氧,或呼吸皮囊加压给氧。
制定一系列抢救措施,遵医嘱及时用药,予改护一级,必要时予气管插管。
后患者转意识清,呼吸稍促,予5L/min给氧下未见口唇及四肢发绀,SPO2波动于97%,生命体征可,病情尚稳定。
2014-10-1715:
患者意识清,精神软,5L/min给氧下呼吸顺,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,光反射灵敏,喉头偶闻及少许痰鸣音,予及时吸痰,吸出中等量白色痰,予清洁口腔,加强巡视。
已制定相应护理措施。
护理出院记录
患者因“患者因“咳嗽咳痰50年,胸闷气促20年,加重10天”于,拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。
初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理,对患者严格卧床休息,加强生活护理,并向患者解释监护室环境及作用。
入院后曾发生胸闷气促,水肿,意识障碍等情况。
经与医师协商,制订了治疗计划,在医护监护下,病情尚稳定,但家属拒绝继续治疗。
出院指导
一、按医嘱继续服药治疗,注意休息,加强营养。
二、尽量避免疾病的诱发因素
三、注意饮食,食物应易消化,少食脂肪。
保持大便通畅。
四、门诊随访,复诊时带上出院记录和病历,如有不适,及时就诊。
要求:
至少隔天一次,包括早上评估病人主客观资料,当天的治疗和护理,下午四时后病人的评价情况。
普通临床科室(、外、妇、儿)护理病历
(二)
学松性别男性年龄71岁床号14005床住院病历号433297
民族汉藉贯文化程度小学职业离退人员婚否已婚信仰无
未处理
入院时间2014-11-22入院医疗诊断:
慢性阻塞性肺病伴急性加重、肺部感染
主管医生邵美琴
患者因“咳嗽咳痰30年,胸闷4年,加重伴双下肢浮肿10天”拟“慢性肺源性心脏病
、2型糖尿病
”收住入院。
T37.5℃P98次/分R21次/分BP180/100mmHg
听力正常听力下降右失聪请选择其他
曾患疾病2型糖尿病6年,冠状动脉粥样硬化病史2年曾做过手术无家族史有肿瘤病史
心情消沉
家庭成员1子4女均体健家庭住址龙湾供电公司
学松与患者关系本人
已介绍(住院规章制度、疾病药物知识、入院处置)未介绍
负责护士签名素丹/瑞霞记录日期/时间2014-11-2216:
01
2014-11-22
水肿与心功能衰竭有关
患者水肿情况稍减轻
1.可指导患者将下肢抬高减少水肿;
2.限制钠盐的摄入,饮水限制在1000ml左右。
3.遵医嘱予速尿针20mg静推st
2014-11-24
活动无耐力与心衰、心功能减退有关
患者活动状况稍改善
1.急性发作期应卧床休息,减轻心脏负担。
2.缓解后在医务人员指导下进行锻炼,如散步、太极拳、腹式呼吸运动等,以增强体质,改善心肺功能。
3.鼓励病人进行耐寒锻炼,增加机体抵抗力和免疫力,防止受凉。
睡眠形态的紊乱
与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关
睡眠得到改善
1.评估病人睡眠形态,观察睡眠的时间、质量等。
2.鼓励病人说出失眠的原因。
3.提供促进睡眠的措施:
保持环境安静,取舒适的体位等。
2014-11-26
有皮肤完整性受损的可能与水肿、长期卧床有关
患者住院期间皮肤完整性未受损伤
1.指导患者及其家属如何翻身,按摩受压部位,在受压部位垫软枕。
2.评估患者受压部位的皮肤情况。
3.鼓励患者变换体位,保持肛周皮肤的清洁与干燥。
学松病区:
14005床住院病历号:
433297
护理病程记录
患者因“咳嗽咳痰30年,胸闷4年,加重伴双下肢浮肿10天”于11月22日16:
01扶行入院,拟“慢性肺源性心脏病
”收住。
入院时患者意识清,精神软,呼吸稍促,口唇无绀,诉活动后胸闷剧,无诉咳嗽咳痰,双下肢轻度浮肿,全身皮肤完整,医嘱予护二级、低脂低盐糖尿病饮食,抗炎、护心脏等治疗,予速尿针20mg静推st!
嘱患者卧床休息,告知住院相关注意事项,饮食宜清淡易消化,定时定量进餐。
2014-10-2422:
43
患者意识清,精神软,诉难以入睡,医嘱予阿普唑仑片1片口服st!
护理上嘱患者静卧休息,保持病室安静。
措施:
安慰患者、解释病情、卧床休息、分散注意力;
宣教:
药物相关知识、安全知识。
患者因“咳嗽咳痰30年,胸闷4年,加重伴双下肢浮肿10天”,拟诊“慢性肺源性心脏病、2型糖尿病”收住。
入院后曾诉难以入睡,医嘱予阿普唑仑片口服。
经与医师协商,制订了治疗计划,在医护监护下,未发生并发症。
一、按医嘱继续服药治疗,适当活动,劳逸结合,注意休息,加强营养。
二、尽量避免心衰的诱发因素
三、注意饮食,少量多餐,食物应易消化,少食脂肪。
定向临床科室护理病历
重症监护记录单
(一)
病人:
钱长乘性别:
男性年龄:
86岁医疗诊断:
呼吸衰竭
辅助呼吸模式
呼吸监测情况
治疗措施
治疗及护理措施
2014-9-22
9-22
10-1
10-17
10-27
04
08
10:
03
07
气切处接呼吸机辅助通气,取“ASV”模式,设置参数:
minvol:
100%,PEEP:
4cmH2O,O2:
45%,PSV:
35cmH2O,人机配合佳。
呼吸机模式为SIMV模式,参数:
VT:
450ml,PEEP:
4cmH2O,FiO2:
50%,psv:
16cmH2O,人机配合佳。
呼吸机模式为“PCV+”模式,参数设置:
R:
14次/min,PCV:
20cmH2O,PEEP:
4cmH2O,FiO2:
40%,人机配合佳
呼吸机辅助通气,取“ASV”模式,设置参数:
100%,fio2:
45%,PEEP:
4cmH2O,人机配合佳。
试脱机0.5h
患者意识清,呼吸平顺,P:
88次/min,R:
20次/min
患者呼吸尚顺,口唇无绀,P:
92次/min,SPO2:
97%
患者意识清,精神软,P:
90次/min,R:
21次/min,SPO2:
98%
患者意识清,无胸闷,呼吸平顺,P:
20次/min,SPO2:
96%
患者意识清,呼吸顺,口唇无绀,无示意不适
医嘱予护一级、心电监护、呼吸机机械辅助通气、吸氧,抗炎、平喘、化痰等对症治疗,记24h出入量
患者气切处予鼻导管3L/min持续给氧下,继续观察患者病情变化。
1.病室管理:
病室定时开窗通风
2.随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气,随时询问患者是否有腹胀、胀气,并及时报告医生处理各种异常情况。
3.密切观察患者的生命体征,尤其是SpO2变化,防窒息。
4.气道湿化,避免气体在管道形成冷凝水。
5.口腔护理,避免肺部感染。
6.长期机械通气的患者每周更换一次呼吸机管路。
发生肉眼可见的管路污染(如血、呕吐物、分泌物等)需及时更换。
呼吸机管道中的冷凝水是高污染物,将集水瓶放置在管路最低位置并及时倾倒冷凝水。
患者更换体位时随时调整管路位置,避免冷凝水流入气道引起误吸及感染。
7.营养支持,根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,有条件者可给予白蛋白、血浆等提高全身免疫力。
瑞霞
86岁医疗诊断:
生命体征
压力测试
病情特点
2014-9-23
9-24
9-25
9-29
10-5
10-17
10-23
46
7:
50
20
11:
51
意识清,精神软
意识清,精神软
意识清,呼吸顺
意识清,呼吸顺
意识清
P:
150次/min,R:
22次/min,SPO2:
96%
94次/min,
R:
21次/min,BP:
147/81mmHg,SPO2:
P:
86次/min,R:
20次/min,BP:
148/79mmHg,SPO2:
97%
T:
36.9℃,P:
80次/min,R:
20次/min,SPO2:
患者心率快,尿量少
患者24h解7次黄色稀便,轻度腹胀,无腹痛
血常规(急):
红细胞计数:
2.74*10^12/L,红细胞压积:
26.6%
痰细菌培养+药敏:
鲍曼不动杆菌4+
患者尾骶部见0.5*1cm抓痕,表面破损见渗血,周围见大片发红
患者在局麻下行左侧胸腔置管术,置导管13cm,首次引出约300ml淡血性胸水
患者示意胃部不适,呕吐一次,为胃容物
医嘱予去乙酰毛花苷0.2mg+0.9%NS20ml静推st,速尿针20mg静推st,密切观察患者生命体征,嘱患者卧床休息。
嘱陪护及时清洁肛周皮肤,遵医嘱予止泻药
医嘱予输“O型Rh阳性”冰冻血浆190ml,输血前半小时予异丙嗪针12.5mg肌注st,输血后予速尿针20mg静推st。
遵医嘱予接触隔离,告知陪人家属接触隔离相关注意事项。
护理上予生理盐水冲洗,碘伏消毒待干后,予泡沫敷料保护。
1.局部覆盖无菌纱布,协助患者卧床休息,及时观察病情。
2.观察局部有无渗血、渗液,监测生命体征。
3.嘱患者静卧,注意穿刺部位,如出现红、肿、热、痛、体温升高等应及时汇报医生。
告知医生,予暂停鼻饲,嘱头偏向一侧。
重症监护记录单
(二)
宝琛性别:
76岁医疗诊断:
慢性阻塞性肺病伴急性加重
2014-10-8
10-11
10-12
10-28
54
45
12:
40
间歇BIPAP辅助通气,取S/T模式,参数:
IPAP:
14cmH2O,EPAP:
4cmH2O,BPM:
16次/分。
无创呼吸机辅助通气下
鼻插管接呼吸机辅助通气,取“PCV+”模式,参数:
fio2:
40%,PEEP:
4cmH2O,PCV:
24cmH2O,R:
14次/分,人机配合佳。
呼吸机取SIMV模式,参数设置:
PEEP:
5cmH2O,PSV:
12cmH2O,fio2:
46%,VT:
420ml,R:
12次/分,人机配合佳。
患者意识模糊,呼吸平顺,P:
94次/min,R:
17次/min
患者呼吸费力,口唇微绀,P:
142次/min,SPO2:
90%
患者意识模糊,精神软,P:
95次/min,R:
患者意识清,无示意头晕头痛,无胸闷,呼吸平顺,P:
90次/min,R:
94%
医嘱予RICU单元护理、护一级、病危通知、心电监护、软体、吸氧,抗炎、平喘、化痰等对症治疗
医生告知建立人工气道的必要性,患者家属拒绝。
患者予利多卡因及力月西局麻下行鼻插管术,过程顺利,留置长度25cm,经鼻插管吸出少量白色粘痰。
医嘱予调垂体后叶素针组3ml/h微泵维持,嘱患者放松心情。
1.病
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