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2.大血管病变如：

大血管畸形（先天性主动脉缩窄）、多发性大动脉炎等；

3.妊娠高血压综合征，多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠，可发生子痫；

4.内分泌性疾病如：

嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症，甲状腺功能亢进等；

5.脑部疾患如：

脑瘤、脑部创伤等；

6.药源性因素如：

长期口服避孕药、长期应用激素等。

高血压的特点：

高血压通常是悄无声息地发生，大部分人没有症状，少数人可能有头晕、头痛或鼻出血等症状。

有无血压增高或血压升高的程度与患者的症状有无或症状程度并不一致。

很多病人即使患高血压多年，甚至血压很高，仍然不会感到不适。

所以，高血压更大的危害在于它的“隐避性”，因此大多数的高血压是在体检或因其他疾病就医时检测发现的。

一旦发现，不论轻重，都应尽早干预治疗。

正是由于“安静”的高血压造成的危害后果非常严重，卫生部早在1998年第一个全国高血压日就倡导35岁以上的成人每年至少测量1次血压。

另外35岁以下有危险因素（吸烟、肥胖、血脂异常、家族有高血压史等）的人群应做到每年就医测一次血压。

对于已患高血压的病人无论年龄大小都应当做到至少每月就医测量一次血压。

高血压的危害：

近20年来高血压的发病率在我国几乎增加了一倍，据统计我国目前有约1.6亿高血压患者，每年约增加新发病300万例，并且发病率呈“持续上升和年轻化”趋势。

所以防治高血压病刻不容缓。

高血压已经成为国人健康的“第一杀手”。

由高血压引发的心脑血管疾病的死亡率已排到所有疾病死亡率的第一位。

高血压病严重地危害人民的健康和生命，降低人民的生活质量，增加社会和家庭的负担。

它可以是一个独立的疾病，同时又是心脑血管疾病的重要危险因素，导致心、脑、肾、血管、眼底等的结构和功能的改变和损害，引起相关疾病的发生。

（见表）

高血压常损害的靶器官和引起的相应的疾病

位置常见并发症：

心冠心病、高心病，心脏扩大和心力衰竭

脑一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血性）、血管性痴呆

肾肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不全

周围血管动脉粥样硬化

眼眼底出血、失明

高血压病人的全身小动脉处于痉挛或／和硬化状态。

反复、长期的小动脉痉挛状态和血压升高使小动脉内膜因为压力负荷、缺血、缺氧出现玻璃样病变，随着病程的发展，病变涉及小动脉中层，最后导致管壁增厚、硬化、管腔变窄，呈现不可逆的病变。

高血压促进小动脉病变，而小动脉病变后管腔狭窄又促进了高血压。

高血压病的诊断

高血压病的诊断应包括以下内容：

1、确诊高血压，即是否血压确实高于正常，如果成人收缩压大于或等于140mmHg和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压；

2、高血压分级；

分层

高血压病是一种慢性疾病，通常根据血压高低进行分级。

我国高血压分级标准将高血压分为三级：

血压水平的定义和分类

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压

正常高值

高血压1级高血压2级高血压3级高血压

单纯收缩期高血压＜120

120～139

≥140

140～159

160～179

≥180

≥140＜80

80～89

≥90

90～99

100～109

≥110

＜90

?

若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

将血压120~139/80~89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。

心血管病的危险因素

1、血压水平；

2、发病年龄：

男≥55岁，女≥65岁；

3、吸烟；

4、血脂异常：

TC≥5.7mmol/l（220mg/dl）；

或LDL-C>

3.3mmol/L（130mg/dl）；

或HDL-C<

1.0mmol/L

（40mg）；

5、早发心血管病家族史：

一级亲属，发病年龄<

50岁；

6、腹型肥胖，腰围（WC）：

男性≥90cm、女性≥85cm;

或肥胖BMI≥28kg/m2；

7、C反应蛋白≥1mg/dl；

8、血糖异常：

空腹血糖受损、糖耐量异常、糖尿病；

9、高血压靶器官损害及并存的临床疾病等。

影响预后的因素

心血管病的危险因素.靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）

·

收缩压和舒张压水平（1-3级）

男性>

55岁

女性>

65岁

吸烟

血脂异常

TC≥5.7mmol/l（220mg/dl）

3.3mmol/L

（130mg/dl）

（40mg/dl）·

早发心血管病家族史

50岁

腹型肥胖

WC男性≥90cm女性≥85cm或肥胖

BMI≥28kg/m2

C反应蛋白≥1mg/dl·

左心室肥厚

心电图

超声心动图：

LVMIX线

动脉壁增厚

颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现

血清肌酐轻度升高

男性115~133μmol/L

（1.3~1.5mg/dl）

女性107-124μmol/L

（1.2~1.4mg/dl）

微量白蛋白尿

30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比:

男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）

女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dl）

餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dl）

?

脑血管病

缺血性卒中史

脑出血史

短暂性脑缺血发作史

心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭

肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损（血清肌酐）

133μmol/L

（1.5mg/dl）

124μmol/L

（1.4mg/dl）

蛋白尿（>

300mg/24h）

肾功能衰竭

血肌肝浓度

>

177mmol/L（2.0mg/dl）

外周血管疾病

视网膜病变:

出血或渗出

视乳头水肿

注：

TC：

总胆固醇；

LDL-C：

低密度脂蛋白胆固醇；

HDL-C：

高密度脂蛋白胆固醇；

LVMI：

左室质量指数；

IMT：

内膜中层厚度；

BMI：

体重指数；

WC：

腰围

危险度分层：

心血管疾病危险因素：

吸烟；

血脂异常；

糖尿病；

年龄男性≥55岁、女性≥65岁；

心血管疾病家族史。

靶器官损害及合并的临床疾病：

心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受过冠状动脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于三级）。

低度危险组：

高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。

中度危险组：

高血压1级伴1~2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。

治疗除以改善生活方式外，给药物治疗。

高度危险组：

高血压1~2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。

极高危险组：

高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗

按危险分层，量化地估计预后

其他危险因素和病史血压（mmHg）

1级高血压

SBP140-159或

DBP90-992级高血压

SBP160-179或

DBP100-1093级高血压

SBP≥180或

DBP≥110

Ⅰ无其他危险因素

Ⅱ1-2个危险因素

Ⅲ≥3个危险因素或

靶器官损害或糖尿病

Ⅳ并存的临床情况低危

中危

高危

很高危中危

很高危高危

很高危

很高危

该表沿用1999年指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者＜15%、中危患者15%~20%、高危患者20%~30%、很高危患者＞30%。

重要脏器心、脑、肾功能估计，心脑肾的功能及形态结构等有无异常。

有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况如：

冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

代谢综合征：

代谢综合征是高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症等多种疾病在人体内集中表现的一种疾病状态，给个体健康带来严重威胁，特别是心脑血管疾病的发生率会明显增高，影响个体的生活质量和预期寿命。

据中华医学会糖尿病学会的调查，目前在中国城市20岁以上的人群中，代谢综合征的患病率为14％－16％，代谢综合征随着年龄的增高而增加，在50——70岁人群中达到发病高峰，其中女性患者多于男性。

据预计，患有代谢综合征的病人，在未来7年内，每8个人就会有1人因代谢综合征死亡，其中因糖尿病导致的心血管疾病发生数量是血糖正常者的4.5倍。

代谢综合征的诊断：

《2007年中国成人血脂指南》给出如下诊断标准：

1）、腹部肥胖：

男性腰围＞90cm，女性腰围＞85cm；

2）、血浆TG≥1.70mmol/l（150mg/dl）；

3）、血浆HDL_C＜1.04mmol/L（40mg/dl）；

4）、血压≥130／85mmHg；

5）、空腹血糖≥6.10mmol/l（110mg/dl）,或糖负荷后2小时血糖≥7.80mmol/l（140mg/dl）或者有糖尿病史。

凡是患者同时具备其中的三项或更多项即可诊断代谢综合征。

血压的测量

由于血压的波动性，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量三次的平均值计，须注意情绪激动、体力活动时会引起暂时性的血压升高，被测者手臂过粗周径大于35cm时，明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。

近年来“白大衣高血压”（whitecoathypertension）引起人们的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并无高血压。

白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30%左右。

当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高35mmHg（4.7kPa）以上而舒张压25mmHg（3.3kPa）以上。

为明确诊断尚可作动态血压监测，此项检测能观察昼夜血压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%～20%。

小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响大。

在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。

因此，在临床上已得到日益广泛的应用。

注意症状性高血压；

对突然发生明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性，需作进一步的检查以鉴别。

此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。

怎样选择血压计及使用血压计

　高血压患者应选择血压计以备家庭使用，自己监测血压，对于指导高血压的防治有重要意义。

常用血压计：

水银柱臂式血压计、电子血压计、弹簧式（已很少用），目前有很多人选用电子血压计，那么怎样才能选择到适合自己的呢？

电子血压计分三种：

指夹式、腕式、臂式。

每一种都有不同的适用人群，但从测量的准确性来看，首推患者选臂式电子血压计。

　　指夹式电子血压计：

主要测量的是末端小动脉血压，一般用于医生做手术过程中对病人的血压进行监测。

这种血压计由于测量的是末端血压，结果不是很准确。

高血压患者进行日常血压监测，不考虑这种血压计。

　　腕式电子血压计：

测量的是桡动脉的压力，仍然属于末端血压，测压结果也不如臂式血压计准。

由于腕式电子血压计操作方便，可随时测量，经常出差的人或一天需要测量多次的患者可以选用。

　　臂式血压计：

测量的是上肢肱动脉的压力，还可以同时测心率，相比腕式和指夹式血压计更为准确。

建议普通患者尤其是脉搏弱、血压低、恶性高血压患者等使用臂式电子血压计。

　　水银柱臂式血压计（临床上测量时常用）的测量方法。

测压装置配置标准：

　　a.气囊和袖带的长度与宽度之比为2∶1合适，气囊太宽测得血压比实际血压低，反之亦然；

一般成人用长35厘米，宽15厘米的袖带为宜。

b.血压计的水银量必须足够，刻度管内水银凸面应正好在刻度零处，玻璃管上端气孔不能被堵塞。

首先，被测量的人应该注意的几点：

　　1.测压前半小时不能进食或吸烟；

并应在安静、温度适当的环境休息5～10分钟。

2.避免焦虑、紧张、过冷、过热、膀胱充置、疲劳、疼痛等，这些都可能影响血压数值。

测量方法是：

　　体位：

取仰卧位或坐位（JNC7建议坐位），手臂（一般为右上肢）应裸露，放在与心脏同一水平位置，并轻度外展。

（特殊情况需测量四肢血压）

　　步骤：

　　1.先打开调节水银的开关，看其是否在标准位置（关键！

）然后，将血压计袖带气囊中部对着肱动脉（粘布向外），紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘横纹2～3厘米，不可过松，以插进一指为宜。

　　2.在肘窝触及肱动脉搏动，再将听诊器胸件（以钟型胸件为佳）置于肘窝肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接。

带上听诊器，向袖带内充气。

　　3.边充气边听诊（此时不必用手把住袖带，自然状态即可）听不见肱动脉搏动音后，再将汞柱升高20～30mmHg（2.7～4kpa）后缓慢放出袖带中的空气，听到第一个声音时所示的汞柱数值为收缩压；

此后声音逐渐减弱，当声音消失时所示的汞柱数值为舒张压，二者之差为脉压。

（如果声音一直不消失，则以声音变调最明显时的汞柱数为舒张压）

　　4.一次测压完成后，应静待2分钟在同一手臂重复测压一次，取两次测量数值的平均值。

　5.正常血压标准：

收缩压＜140mmHg（18.7kpa），舒张压＜90mmHg（12kpa）。

写法为如：

收缩压/舒张压=140/90mmHg

6.前提是在排除药物、情绪、生理状态下正确测量。

如果在不同日期三次以上测量血压均超过正常血压标准可诊断为高血压。

因双上肢血压可相差约10—20mmHg（1.3～2.7kpa），故同一患者应固定测量较高一侧的上臂血压，若双臂血压相差不大，一般固定测量右上臂血压。

高血压患者需要做的检查

高血压患者需作24小时动态血压、尿常规、血常规、血糖、血脂、肝功、肾功能、心电图（必要时可做24小时心电图）、胸部X线、超声心动图、眼底、根据需要可查激素及激素代谢产物、电解质等检查以了解重要脏器的功能，有助于估计病情，鉴别诊断，指导治疗。

高血压的防治

高血压的常见并发症是心脑肾的损害，其致残、致死率很高，对其防治宜有计划地，规范地，有效地进行。

当前，人们对高血压的知晓率、治疗率、控制率都很低。

这对于高血压患者来说是相当危险的。

高血压的防治需根据患者的血压分级和危险分层进行个体化制定。

对于继发性高血压的防治需根据原发病的情况拟定治疗方案。

高血压的防治目标

最大限度地降低心脑血管病的死亡、病残的总危险。

在治疗高血压的同时，必须干预患者现存的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病等），并适当处理患者同时存在的其它各种临床情况。

血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。

治疗策略

检查患者并全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。

很高危与高危患者：

无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况采取有效干预措施包括药物治疗。

中危患者：

如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。

低危患者：

观察患者数月（生活方式干预3－6月），然后决定是否开始药物治疗。

另外非药物干预措施贯穿高血压治疗过程的始终。

治疗方针既定，医生和患者（如患者不能自理应由其看护人参与）应共同参与制定具体的、合理的、全面治疗方案，监测患者的血压和各种危险因素。

高血压的非药物防治（生活方式干预）

无论是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压患者，均需认真、持久地进行生活方式干预。

即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒！

１.要求严肃认真地改变生活方式：

戒烟，限酒，坚持适量体力活动，膳食适当限制食盐、脂肪摄入量，增加蔬菜、水果（血糖正常者），保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。

２.减轻体重:

减少热量，膳食平衡,增加及保持适当的体力活动；

体重指数保持在20——24kg/m2，适宜做的运动是：

跑步、打球、游泳、打太极拳等。

如运动后自我感觉良好，且能够保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适．而不宜做的事是打麻将，吸烟，睡懒觉，安静的坐等。

３.膳食限盐：

a.北方人首先将每人每日平均食盐量降至８克，以后再降至5－6克；

b.南方人群可控制在６克以下．限制食用含盐分高的食物：

如咸鱼、咸蛋、皮蛋、哈贝类、虾米、霉豆腐等腌制食物及含钠高的绿叶蔬菜。

4.适宜吃的食物是有益于降压的食物，大致概括起来，有这么几类：

①叶菜类：

芹菜、茼蒿、苋莱、汕菜、韭菜、黄花菜、荠莱、菠菜等；

②根茎类：

茭白、芦笋、萝卜、胡萝卜、荸荠、马蹄等；

③瓜果、水果类：

西瓜、冬瓜、西红柿、山楂、柠檬、香蕉、苹果、红枣、桑椹、茄子等（伴有糖尿病的患者选择水果有一定限制）；

④花、种子、坚果类：

菊花、罗布麻、芝麻、豌豆、蚕豆、绿豆、玉米、荞麦、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、莲子心等；

⑤水产类：

海带、紫菜、海蜇、海参、青菜、海藻、牡蛎、鲍鱼、虾皮、银鱼等（高尿酸血症患者有一定限制），

⑥动物类及其他：

牛奶（脱脂）、蜂蜜、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇等。

5.吃富含钙的食物;

如乳类及其制品，豆类及其制品，鱼虾等。

6.富含维生素的新鲜蔬菜水果如:

油菜、小白菜、芹菜类、莴笋、柑桔、大枣、猕猴桃、萍果等。

7.减少膳食脂肪：

总脂肪量＜总热量的３０％，饱和脂肪＜１０％，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，鱼虾类50g，蛋类每周３～４个，奶类每日２50g，每日食油２０～２５g．不宜吃的食物有:

能量过高的食物,尤其是动物油脂和油炸食品．少吃糖和甜食。

8.参加适宜的体育运动，保持乐观心态和提高应急能力：

通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力，提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。

9.戒烟，限酒：

不吸烟，男性每日饮白酒＜２０～３０克，女性＜１５～２０克，孕妇不饮酒．少喝浓茶，咖啡等。

高血压的药物干预

治疗目标：

通过降压治疗使患者的血压达到目标水平，以期降低心脑血管病的发生和相关死亡及致残的总危险。

治疗原则：

（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用长效药物，一天一次给药。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。

2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

（4）控制可以改变的心血管危险因素。

降压药的种类：

当前用于降压的药物主要有以下六类，即：

利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。

另外，市面上流通的降压药还有复方制剂如：

复方罗布麻，复方降压片，北京降压0等等。

降压药物的选择：

降压治疗的收益主要来自降压本身，了解各类降压药在安全性保证的前提下的降压能力，适应症，禁忌症很重要。

主要降压药物选用的临床参考。

主要降压药物选用的临床参考

类别

适应证禁忌症

强制性可能

利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，

单纯收缩期高血压痛风妊娠

利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭

利尿剂

（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，

充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，

糖耐量减低，

运动员或经常运动者

钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，

单纯收缩期高血压，心绞痛，

颈动脉粥样硬化快速型心律失常，

钙拮抗剂

（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化

室上性心动过速II-III度