癫痫病人随访表格Word文件下载.docx
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(3)发作时是不是有大小便失禁?
(4)发作时是不是咬伤舌头或摔伤?
(5)发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛?
1=每次有2=无3=不是每次□
(6)家眷或旁人看到过你(病人)发作吗?
1=每次有2=无3=不是每次都有□
(7)第一次发作时年龄:
(周岁)□□
(8)近一年内发作次数:
次□□
二、既往医治史
1.曾在何种医院诊治?
□1.市级医院□2.县级医院□3.乡卫生院□4.个体医生
是不是曾被确诊为癫痫?
(1)确诊
(2)未确诊(3)不明白□
2.过去曾用过的医治方式:
(1)=未医治过
(2)=医治过□
(1)服用过的西药(详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时刻)
(2)其它方式:
□1=中药;
□2=针灸;
□3=割治;
□4=埋线;
□5=民间验方
三、近期医治与发作情形(指12个月内)
1.按医嘱每日服药(药物名称、剂量):
)
发作次数:
①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□
2.服药不规律或从未医治:
1=服药不规律2=从未医治□
①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□
调查医师:
调查日期:
年月日
神经科医师复查表
(此表利历时可印在筛查表的反面)
一.诊断依据:
1.病史及临床表现:
2.做过何种仪器检查:
二.医治情形:
1.从未医治;
①是②否□
2.近一个月的医治情形:
(如上一个题回答“是”,那么再也不问2-4个问题)□
(1)未服药
(2)正在服用的抗癫痫药,剂量和用法:
3.近一周内正在服用的药物和剂量(详细写出药名和用法):
4.有无抗癫痫药物过敏史:
1=有(药名:
);
2=无□
5.复查医生结论:
①正规医治②不正规医治③从未医治□
三.诊断:
1=确诊癫痫,符合入组标准;
2=确诊癫痫,但不符合入组标准
3=排除癫痫诊断□
四.发作类型:
五.患者(或家眷)是不是同意参加本次医治观看?
1=同意2=不同意□
犹如意参加医治随访,病人或监护人签名:
_______________
六.(苯巴比妥医治)入组病例编号:
□□□□
复查医师:
复查日期:
医生随访表第次随访□□
1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州□□
(县)编号:
□□(乡)编号:
□□病例编号:
□□□□
性别:
1=男2=女□
年□□□□/□□
厘米□□□体重:
千克□□□
:
********************************************************************
一、上次随访时刻:
年月日□□□□/□□/□□
二、苯巴比妥剂量:
毫克/日□□□
三、近2周是不是在同时服用其他抗癫痫药?
1=是;
2=否□
如回答“是”,请写出药名和剂量:
四、自上次随访后强直-阵挛发作:
次□□
五、发作与以前比:
□
1.仅仅是短暂的意识丧失,没有抽搐;
2.意识丧失和抽搐持续时刻比以往减少;
3.意识没有丧失,仅有肢体抽动;
4.意识丧失和抽搐与以往一样。
六、不良反映:
(请在相应的位置打“√”,后面空格填写相应的数字)
不良反应
不良反应程度
困倦、嗜睡
1=无
2=轻度
3=中度
4=严重
□
共济失调
头晕
头痛
多动
皮疹
消化道症状
忧郁、焦虑
医生对不良反映的综合判定:
1=无;
2=轻度;
3=中度;
4=严峻□
七、医生对患者整体依从性的判定:
1=依从性良好;
2=依从性不行□
(1)估量剩余药片数:
□□;
(2)实际剩余药片数:
□□
八、这段时刻病人自己感觉躯体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何?
1.好一些2.没有转变3.更差□
随访医师:
随访日期:
丙戊酸钠入组医治患者审核表
患者姓名
性别
患者年龄
患者身份证号码
患者家属
联系方式
家庭地址
患者或其家属自愿接受治疗
患者或其家属签字:
年 月 日
村委会
意见
村委会盖章:
乡镇政府
有关部门意见
部门盖章:
县癫痫项目办公室意见
部门盖章:
丙戊酸钠医治患者入组表
县□□乡□□病例编号:
□□□□
性别:
1=男2=女□体重:
千克□□□
(周岁)□□诞生年月:
年月□□□□/□□
:
患者来源:
1=乡镇卫生院转诊;
2=县医院门诊;
3=其他()□
一.病史
1.第一次发病时年龄:
岁?
□□
2.第一次发作的日期:
年月□□□□/□□
3.近1年内发作了几回?
次□□□
4.过去都利用过什么方式医治?
(1)服用过的西药(详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时刻)
□1=中药;
□2=针灸;
□3=割治;
□4=埋线;
□5=民间验方
5.目前正在服用的抗癫痫药物和剂量?
(1)目前正在服用抗癫痫药:
1=是;
2=否(未服药)□
6.患者是不是已通过本项目利用苯巴比妥医治?
二.本次利用丙戊酸钠医治的缘故
1=苯巴比妥医治成效不行;
2=对苯巴比妥有较严峻的不良反映;
3=未入苯巴比妥医治组,但符合本次丙戊酸钠入组的要求;
□
三.诊断:
1=全面性强直-阵挛发作;
2=全面性发作归并其他类型发作;
3=其他类型发作(注明:
)□
四.开始服药日期:
年月日□□□□/□□/□□
五.丙戊酸钠剂量:
毫克/日□□□□
填表医生:
日期:
年月日
丙戊酸钠医治患者随诊记录第次随诊□□
县□□乡□□病例编号:
□□□
性别:
1=男;
2=女□体重:
一.上次随诊时刻:
年月日□□/□□/□□
二.上次丙戊酸钠剂量:
三.目前是不是正在同时服用其他抗癫痫药?
2=否□
若是答“是”,写出药名和剂量:
四.自上次随诊后至今发作:
五.不良反映:
1=无;
2=有□
1.消化系统反映:
□1=恶心或呕吐;
□2=腹泻;
□3=消化不良;
□4=便秘;
2.神经系统反映:
□1=困倦或疲惫;
□2=头痛;
□3=眩晕;
□4=共济失调;
3.其他()□
六.随诊医生对不良反映的判定:
□
1=轻度:
患者感觉到不良反映病症的存在,但不重,且容易忍受;
2=中度:
不良反映已阻碍到日常生活;
3=重度:
不良反映使患者无法从事日常工作或活动;
七.谷丙转氨酶结果:
1=正常;
2=轻度升高;
3=超过正常值一倍()□
八.血常规结果:
1=正常;
2=不正常(说明:
)□
九.不良反映的处置:
1=随诊观看;
2=减药或停药;
3=利用拮抗药;
4=转上级会诊□
十.对患者依从性的判定:
A.是不是按时来随诊?
2=否□
B.是不是按时、按医嘱服药?
2=否□
C.剩余药片数符合估量药片数?
1=依从性良好(以上3项中2项以上回答“是”,为良好);
2=依从性不行□
十一.这段时刻患者自我感觉病情有无改善?
=和以前比无明显转变;
2=感觉比以前好些;
3=感觉比以前更差□
B.□4=病症减轻,劳动能力提高;
□5=社会活动增加;
□6=学习能力提高
十二.本次决定给予丙戊酸钠剂量:
毫克/日;
□□□
给予药片数:
片□□□
十三.如患者退出,退组日期:
年月日□□□□/□□/□□
退出缘故:
随诊医生:
随诊日期:
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