中国新一轮医改路径失当 样本安徽模式难以为继Word格式.docx
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地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失;
重新定位医疗机构职能,以“收支两条线”方式管理,并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。
最终目标,是从降药价切入建立新机制,彻底取代医疗机构“以药养医”模式,破解“看病贵”。
在决策者看来,以上逻辑环环相扣,基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革,可谓“牵一发而动全身”。
然而,这项改革自一开始实施,就遭遇多方质疑和基层消极抵制,时间表一再推迟。
2011年11月21日,国务院医改办二处处长李瑶光对媒体直言,在落实基本药物招标制度方面,仍有九个省市迟迟不推行新机制,首都北京亦名列其中。
此外,安徽模式另外两个核心制度——“零差价”与“收支两条线”,在多个省份执行不力。
国务院医改办主任孙志刚2011年6月曾公开批评说,有的省份只是简单地实行药品零差价销售,没有按照国务院要求实施综合改革。
问题是,在国务院医改办敦促各地大力推行安徽模式的同时,安徽模式本身却在发生微妙变化。
2011年9月1日,安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖政办〔2011〕61号,下称“61号文”)。
细读这份文件,可以发现,其关键词是两个字——“调整”。
文件在当地被称为“新三十条”。
其核心是保障投入增加和财务可持续。
主要的两项调整内容,包括大幅度增补此前严格受限的基本药物目录,对医务人员的绩效考核“体现多劳多得、优绩优酬”等。
在不少学者看来,这个调整的本质,是在向改革前的格局“回调”。
安徽模式调整
此次调整,在基本药物目录的1154个品规之外,推出“增配”目录,总数多达5488个品规。
一位医药企业负责人对财新《新世纪[12.261.49%股吧研报]》记者表示,这意味着安徽模式“执行不下去了”
安徽模式的调整并不意外。
此轮调整前,财新《新世纪》记者在安徽数十个乡镇调查时已发现:
实行基本药物制度后,病人的医疗总负担并未真正下降;
医疗机构“吃大锅饭”、推诿病人的现象未能避免;
原本在乡村一级甚少出现的药品回扣,以隐蔽的形式出现;
政府财政投入能否持续,则始终困扰着基层官员——这些或许正是安徽模式调整的原因。
调整措施的第一项,即要求基层政府改变医疗卫生机构运行补偿机制,将基本支出纳入预算管理,收入上缴财政,规定用途使用。
安徽省发改委主任、医改领导小组办公室主任沈卫国,在2011年8月8日全省巩固完善基层医改工作会议上称,这是为“保障基层医疗卫生机构正常运转”。
各项调整中,落差最大的是基本药品目录的增补。
该措施亦有为基层医疗机构扩大现金流的功效。
所谓基本药物,是世界卫生组织于1977年提出的概念,指的是能够满足基本医疗卫生需求,剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。
其主要特征是安全、必需、有效、价廉,初衷是追求社会公平,保障人人享有。
2009年8月18日,中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》,标志着建立国家基本药物制度工作正式实施。
2009年8月公布的第一份“国家基本药物目录(基层版)”,遴选出了307种基本药物。
但这份目录发布不久,就因各地反映“不够用”而扩容。
随后各省出台的省级“增补”基本药物目录中,每省平均增补188个品种。
安徽则增补了277个品种,共计584种基本药物,首次招标后共有1154个品规。
此次安徽的调整,在1154个基本药物品规外又推出了“增配”基药目录,总数多达5488个品规,几乎涵盖安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。
“61号文”规定,各地中心卫生院可以“合理扩大用药范围”,即“在保证基本药物使用比例不少于采购金额70%的前提下,允许其在基本药物和省补充药品外,从新农合药品目录和医保目录中,适当增加配备部分临床药品。
增配药品的采购金额不超过每月总采购金额的15%”。
按照国务院基本药物制度改革有关文件,基本药物目录上的药品要通过“双信封”制度招标定价。
这也是安徽模式中最具争议、最具特色的标志之一,2010年底写入国务院办公厅发布的《关于建立和规范基本药物采购招投标制度的指导意见》,上升为国家政策。
但令人意外的是,此次“增配”目录上的药品,仅按改革前县级以上医疗机构的省级中标价采购即可。
安徽省卫生厅政策法规处处长谢瑞谨对财新《新世纪》记者称,因安徽今年没有招标计划,目前调整方案仅为过渡政策。
但一位不愿透露姓名的医药企业负责人评论说:
“调整后,基本药物的原则不用遵守,‘双信封’招标也被摒弃,这意味着安徽模式执行不下去了。
”在他看来,尽管目录内药品须低价销售,但基层医疗机构可以通过销售目录外药品价格赢利,继续“以药养医”模式。
另一项引人注目的调整,是要求拉开医务人员收入差距,“加大奖励性绩效工资比重,体现多劳多得、优绩优酬”;
“对出现的过度医疗、推诿病人、乱收费等违规行为,按有关规定扣减绩效工资和院长奖励”。
安徽省发改委主任、省医改领导小组办公室主任沈卫国的公开解释称,此举是“为调动院长和医务人员的积极性”。
其实,早在这份文件下发之前,已有部分地区作出类似调整,令医生的工资直接和业务量挂钩。
安徽省某乡镇卫生院一位外科医生告诉财新《新世纪》记者,几个月前,卫生局给卫生院下达了2011年完成20万元利润的考核目标。
但是,数量考核有催生“大处方”之嫌,这正是安徽模式所要努力避免的。
在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,这些调整很可能会使基层重新退回安徽模式实行之前的状况,“实际上就是在一点点蚕食安徽模式。
”
不过,肥西县卫生局副局长赵跃斌认为,此次调整是积极之举:
“衡量一项改革是否成功,就要看能否及时发现问题,以及是否能有勇气进行突破。
基层医院缺药
药价降低并未让基层医疗机构门庭若市,药品种类不足是病人流向大医院的原因之一
据安徽方面的解释,之所以做出上述调整,是因为“体制转轨过程中出现了一些新情况、新问题”。
此前,官方提供的数据一直很乐观。
其中,药价降低是安徽模式最大的亮点。
安徽省卫生厅提供的数据称,自2010年9月20日至2011年9月20日,安徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构,出现了“四降一升”态势:
次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降20%以上,门诊人次上升10%以上,群众就医负担明显减轻。
现实中不乏此类案例。
2010年3月,因为要做疝气手术,在江苏丹阳打工的郭成章特地回到家乡安徽定远县求医——在丹阳的医院,疝气手术平均花费5000元,新农村合作医疗异地报销30%后,需自费3500元;
但在定远县张桥镇卫生院,手术全部花费不到1000元,报销额度为75%,个人花费不足前者的十分之一。
不过,事实的另一面是,药价的降低并未让安徽的基层医疗机构门庭若市,其中住院区尤其冷清。
今年三四月份,财新《新世纪[12.261.49%股吧研报]》记者走访过数十家安徽乡镇卫生院,看到大多数病房都是空的。
在合肥市肥西县一家乡镇卫生院,一位护士告诉财新《新世纪》记者说,改革前20多张病床有时能够住满,改革后病人一天天减少。
财新《新世纪》记者采访的当天,只有一位病人住院。
肥西县卫生局2010年医疗工作总结报告显示:
全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4%,报销比例从2009年的20%下降到10.5%;
县内县级医疗机构住院人次下降了5.1%。
同时流向合肥各类医院的病人增加了22.2%。
药品种类不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。
从肥西县一家乡镇卫生院走出来,一位60多岁的病人向财新《新世纪》记者抱怨:
“好一点的药这里都买不到,要到药店去买。
在芜湖市一家社区卫生服务中心,缺药问题更为突出。
“这里靠近市区,居民收入较高,对药品的需求也比较高。
”该中心院长对财新《新世纪》记者说。
出现缺药现象,与基本药物制度的指导原则有关。
世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。
一位前世卫组织基本药物官员对财新《新世纪》记者表示,一般认为,300种-400种基本药物足以满足用药需求。
但在四川大学卫生经济学教授毛正中看来,中国此前的政策对“基本药物”的理解存在误区,基本药物的概念由“必不可少的药物”,变成了“基础、简单甚至低档的药物”,药物遴选机制不当,造成缺药现象。
事实上,自基本药物制度方案开始设计时,关于给予地方多大用药自主权,便有过几轮拉锯式讨论。
一种观点认为,应允许基本药物目录与其他药物同时使用,基层医疗机构可在众多开放的药物中自主选择;
另一种观点则认为,必须对药物品种和价格严格限制,否则医疗机构必然会放弃基本药物,选择价高的药品。
最终,2009年8月颁布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》作出折中规定,允许各省在国家目录基础上自行增补,且仅在“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物”。
安徽此次基本药物目录调整,正是口径不断放松的表现。
谢瑞瑾对财新《新世纪》记者坦言,实施基本药物制度后,因药品种类所限,乡镇卫生院很多手术无法开展,原有功能“萎缩”,病人流失现象严重,反而加重了患者负担。
此次增配药品目录,正是对这一现状的回应。
他告诉财新《新世纪》记者,新政策实行还不足三个月,但已经看到住院病人的明显回流。
从最初严格限制药品种类,到允许各省自行增补,再到安徽此次率先推出“增配”目录,基本药物制度在现实执行中已经开始变形。
医生消极怠工
基层医疗机构实施“收支两条线”,带来平均主义大锅饭;
尽管药价下降,但病人从基层医院流入大型医疗机构,总体医疗费用不降反升
病人从基层医院大量流失,还有一个更为关键的原因——医生推诿病人。
2011年3月末,即安徽首批试点一年后,在肥西县花岗镇卫生院空荡荡的诊室,一位中年医生直言不讳地对财新《新世纪[12.261.49%股吧研报]》记者说:
“现在稍微严重一些的病,我会建议他去县医院看。
这位医生曾建议一位心梗病人转到县医院,此后病人在路上去世。
“这样的病风险太大,如果我给他治,肯定后患无穷。
”他甚至为此感到庆幸,“工资是死的,我干吗要去承担风险。
在另一家外观崭新、整洁的卫生院,财新《新世纪》记者看到贴着漂亮瓷砖的小楼内,挂号大厅、输液室、手术室、病案室一应俱全,但数间病房没有一个病人。
一位生完孩子不久的妇女告诉财新《新世纪》记者,当初她曾希望在这家卫生院分娩,但被告知“不具备条件”,只得辗转到邻县医院。
而分娩本是所有卫生院都该具备的基本服务内容。
另一些市场则由此获利。
一家乡镇卫生院的医生在接受财新《新世纪》记者采访时,从抽屉里拿出一份来自合肥市某民营医院的转诊单:
“我们经常会收到这样的单子。
把病人转到这家医院去,就可以拿回扣。
在11月末召开的“第五届中国医院院长年会”上,曾参与国务院医改办医改评估工作的哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立说,他在调研中发现,基本药物制度实施后,很多乡镇卫生院也没有积极性,往上推病人。
医生会对病人说,“我这里没有药,你去上面吧。
为什么医务人员忽然间没了积极性?
直接原因,是基本药物制度改革配套的医院“收支两条线”制度。
在安徽模式中,企业低价中标的成本价药品,通过基层医疗机构“零差价”出售,由此大幅降低药价——这是此轮基本药物制度改革的核心安排。
随着药价降低和收入减少,卫生院、社区卫生中心等基层医疗机构的收支缺口开始浮现。
道理很简单:
取消药价加成必然影响医院正常运行,不少医院面临亏损。
如何补偿成为矛盾焦点。
2009年8月出台的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,将补偿责任交给地方政府,规定“各地要按国家规定落实相关政府补助政策”,但并未明确补偿办法。
各地卫生部门因而顾虑重重,无动力推行“零差率”售药。
2011年全国“两会”期间,孙志刚在回顾安徽改革时说:
“实行基本药物制度,取消药品加成,切断了以药补医机制的利益链条。
原来建立在以药补医机制上的诸多事项,比如说管理体制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依据,暴露了很多问题和矛盾,整个机制运行不下去了。
怎么办?
安徽找到的办法,是对社区卫生中心、乡镇卫生院、农村卫生室进行综合配套改革,其重要内容之一即是对前两者实行“收支两条线”制度。
所谓“收支两条线”,是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门,经政府卫生主管部门考核业绩后,再按照一定标准向医院拨付运营经费,以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。
在“收支两条线”制度下,医务人员的工资不再与业绩直接挂钩,而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。
在此基础上,再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。
从实际效果看,“收支两条线”做法固然可以割断医生“以药养医”逐利冲动,但“平均主义和大锅饭”立刻出现。
在接受财新《新世纪》记者采访时,安徽省卫生厅厅长高开焰坦承,这个问题令安徽省医改决策层感到头疼。
基层医院基本药物之外的药品匮乏,以及医生积极性下降,共同把大批患者推向上级医院。
直接后果是:
尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降,大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。
肥西县卫生局在2010年医疗工作总结报告中明确写道:
“基层医疗机构的医疗服务能力医改后客观上在下降。
住院病人不合理流动,反而增加了住院病人的负担。
浙江省农村卫生研究中心在浙江开展的调查也显示,尽管基本药物价格低廉,但由于基层医疗机构“收支两条线”的实施,病人重新流入大型医疗机构,其结果是总体医疗费用不降反升。
“这些医疗费用的增加,包括隐性费用,比如交通成本、时间成本,也包括直接的医疗费,因为县医院的次均门诊费用和住院费用都要高于乡镇卫生院,而报销比例较低。
”在8月13日召开的一次会议上,浙江省农村卫生研究中心教授沈清指出,“新制度实施后,‘看病贵’的问题出来了。
重回计划经济
在“收支两条线”的制度之下,“平均主义和大锅饭”怪圈无法打破,因为其本质上就是计划经济
“因医生消极怠工情况普遍,目前安徽从上到下,都将‘调动积极性’问题放在首位。
”11月中旬,刚刚在安徽芜湖结束调研的中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对财新《新世纪[12.261.49%股吧研报]》记者说。
安徽省卫生厅厅长高开焰也告诉财新《新世纪》记者,为了提高基层医疗机构的效率,安徽省已数次召开“完善绩效考核办法”会议,在各地探索基础上拿出了一整套绩效考核的打分办法。
但是,在“收支两条线”下,这套由政府主导的绩效考核,能打破“大锅饭”吗?
北京大学政府管理学院教授顾昕认为:
“这套以‘核定任务、核定收支、绩效考核补助’为核心的补偿模式,必然导致平均主义和大锅饭现象重现。
收支两条线本质上是一种计划经济,逃脱不了失败的命运。
事实在证明这个判断。
安徽省曾出台考核办法,规定乡镇卫生院由卫生局考核,医务人员则由院长考核。
可是,现实的复杂性超出政策设计。
3月初,花岗镇卫生院院长童卫民曾对财新《新世纪》记者表示,她对当时的绩效考核力不从心。
当时,和安徽省大多数县一样,在肥西,无论是卫生局还是院长,可供用于激励的资金十分有限。
“医务人员之间的收入差距很小。
以医生为例,上下不超过200元,哪里能实现激励呢?
童卫民还说,因为工资总额基本是固定的,一位医生的奖励性绩效增高,即意味着另一位的奖励性绩效工资减少,“医生之间因此有种竞争心态,科室之间的转诊也受到阻碍。
早于安徽省9月开始的调整,肥西县在今年上半年即调整了绩效考核方式,增加了可供奖励分配的比例。
据肥西县某乡镇卫生院一位外科医生透露,调整后的方案的确大大拉开了工资差距。
但他心中不无疑虑:
“改来改去,这不又改回去了?
四川大学卫生经济学教授毛正中指出,行政绩效考核需要巨大管理成本。
美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南则认为,行政绩效考核本身就存在先天缺陷:
“设置这么多指标让院长和卫生局去考核,实际上相当于模拟了一个市场,代替病人进行选择。
“61号文”发布后,很多卫生院院长纠结的是,工作量到底完成多少才合适。
“完成太少会被扣;
完成太多又担心明年以此为基数,需要完成更多。
在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,“这正是经济学家对前苏联计划经济研究后得出的所谓‘棘轮效应’。
在计划体制下,企业的年度生产指标根据上年的实际生产不断调整,好的表现反而由此受到惩罚。
因此,聪明的经理用隐瞒生产能力来对付计划当局。
药品供应体系扭曲
这是一个谁也不愿意看到的现象:
声称能降低药价的安徽模式,并不能阻挡高价药旺销
安徽模式的核心,是基本药物制度改革。
此番改革对药品供应体系的影响无处不在。
按照现行药品集中招标办法,所有县级以上公立医院必须参加省级药品集中采购。
但这一体系弊端重重。
诸多学者指出,根本原因在于县级以上公立医院均面临15%药品加成上限,药品采购价越高,医院可获得的合理利润也越高,这催生了对高价药的青睐。
发改委十年来28次降价未奏效,均因此而生。
在民营医院、乡镇卫生院和村卫生室,则是另一套药品供应体系。
因没有15%的加成限制,只需遵循最高零售价制约,这些医疗机构均倾向于压低药品采购价,以增加利润空间。
但即便加成率高,在竞争动力下,大多数乡镇卫生院、村卫生室以及民营医院的药品零售价仍然比公立医院更低。
如此背景下,2010年初,各地以县以上医疗机构集中招标模式所进行的第一轮基本药物招标后,药价不降反升。
这一局面令基本药物的推行者颇为尴尬。
一位接近国务院医改办的知情人士对财新《新世纪》记者透露,高层对此十分不满,后将落实基本药物制度的任务交给了国务院医改办。
卫生部从此不再主导基本药物制度工作。
而后,国务院医改办按照世卫组织通行的方式,推出了“双信封”招标模式,并于2010年8月在安徽先行试点。
在“双信封”模式下,药品招标被分成两个步骤。
第一个步骤为“技术标”,考察药品质量;
第二个步骤为“商务标”,考察药品价格。
也就是说,首先通过第一个步骤筛选质优产品,考察企业技术水平、规模等指标;
再通过第二个步骤实现“最低价者”中标,由此选出质优价廉的产品。
与此相配套的措施,还包括量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等。
这一方案下,按官方口径,安徽招标结果是,“药品平均价格比国家指导价下降了52.8%”。
但在官方高调宣传的同时,对“双信封”导致“药价虚低”的指责也纷至沓来。
指责主要来自一些大型药企,他们的声音在2011年“两会”期间达到高峰。
一些经常被援引的数字包括:
头孢曲松注射剂0.25克一支,中标价格0.94元;
开塞露100毫升每支0.48元,20毫升的每支仅0.38元,等等。
这些企业认为,此价格低于成本,是不正常的。
不过,不少乡镇卫生院医生、乡村医生透露:
“招标后有些药品价格降低,但比起原来的批发价,有些还高了。
2011年10月,财新《新世纪》记者在安徽某市发现,采购金额最大的药品盐酸克林霉素氯化钠注射液,每瓶100毫升/0.3克剂量的价格招标价为9.18元。
但据财新《新世纪》记者从多家基层医疗机构和药商处了解,此前市场价仅为3元左右。
更值得注意的是,在这个混合了基本药物制度、“零差价”“收支两条线”“双信封”招标等种种管制手段的新体制下,那些原来主要存在于县级以上医院的“二次议价”、药品回扣、“买高不买低”现象,如今一一在乡村出现。
面对患者对药品种类不足的抱怨,卫生院的变通方法是使用“标外药品”。
一位专家透露,“有的卫生院医生或负责人在卫生院附近开办零售药店,或与零售药店建立联盟,通过处方外配为卫生院创收。
浙江省医药学会会长赵博文的调查也显示,某企业的一个主导产品,在这次招标中虽然失标,而销售量反而增加,就是通过药店进行了销售。
还有一个谁也不愿意看到的现象:
声称能降低药价的安徽模式,并不能阻挡高价药旺销。
赵博文还指出,“买高不买低”现象普遍。
例如,在这次招标中,元胡止痛片中标价低至5.78元,采购额便很低,只有区区6万元,仅占参考采购量的25%;
元胡止痛滴丸中标价为15元,采购额便高达143万元,完成参考采购量的17.15倍。
“原来乡村医生很少能拿回扣,现在医药代表也过来了,开药会返给回扣。
”3月末,肥西县一位乡镇卫生院医生对财新《新世纪》记者如此感慨。
药企“囚徒困境”
“双信封”所引来的更大指责,是导致“劣币驱逐良币”,给药品质量危机埋下隐患
在病人“以脚投票”流向大医院、医生以消极怠工回应改革时,在这场始于药品的改革中,另一利益相关者——医药企业,更是如坐针毡。
谈及“双信封”招标,前述接近国务院医改办的人士称,“这充分应用了‘囚徒困境’理论,逼企业自己把价格降下来,更符合市场规律。
一位不愿透露姓名的国有药企研究员对财新《新世纪[12.261.49%股吧研报]》记者采访时分析认为,“双信封”招标模式之所以能在基层起到作用,是因为它所规定的“量价挂钩”、“单一货源承诺”和“最低价中标”让供方有竞争动力,使价格得以压低。
也就是说,政府的一系列承诺是这一供方竞争得以实现的前提,但事后的事态发展显示,很多承诺未能兑现。
赵博文对财新《新世纪》记者说,安徽给出的参考采购量泡沫太大,“医药企业怨声载道,认为这是‘美丽的陷阱’”。
不少不惜血本低价中标的企业高呼“上当了”。
赵博文透露,根据测算,安徽省招标办在招标前承诺的采购总额高达388亿元,而从2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里,实际采购额仅4.45亿元,完成参考采购额的1.14%。
另据《健康报》报道,在2010年9月20日之后整整一年内,安徽集中招标采购的基本药物和省增补药物总和为14.17亿元。
赵博文等人的调查还指出,由于基本药物中标品规少,产品单一,难以满足不同地区、不同层次基层医疗机构、患者用药的需求,而且挫伤了基层医疗机构采购、使用基本药物的积极性。
据统计,安徽全省基层医疗机构基本药物采购额2010年上半年比2009年同期下降30%,2010年9月20日至4月1日,采购额更比2010年上半年又下降了14%。
因无法实现预期利润,很多企业进退两难。
一位医药行业人士表达了他的苦恼:
牺牲应得的利润虽可以抢占市场份额,但这种不惜血本换来的份额并不利于企业的持续发展。
不过,“双信封”所引来的更大指责,是导致“劣币驱逐良币”,给药品质量危机埋下隐患。
尽管名为“双信封”,但在很多专家看来,安徽模式中的“双信封”招标实际只是“单信封”。
在“双信封”的第一关,即第一个信封——“技术标
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