风湿性心脏病Word格式文档下载.docx

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②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。

③左心房过大压迫支气管。

（三）咯血　①大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂多发生于妊娠或者体力活动后见于严重二尖瓣狭窄的较早期咯血后由于肺静脉压减低而自行停止②血栓性静脉炎房颤或血栓脱落所致肺梗塞。

③肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。

（四）右心衰竭表现　为长期肺动脉高压的结果右心衰竭引起体循环淤血有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。

右心衰竭后呼吸困难常可减轻。

无症状期较长一旦出现左心衰竭有乏力、易疲倦心悸及呼吸困难病情急剧进行恶化。

也可合并心房颤动。

肺水肿及咯血较二尖瓣狭窄为少见　可长期无症状若无感染性心内膜炎甚至终生无影响若有明显主动脉瓣关闭不全及周围血管体征的患者可有头颈部搏动感心悸等。

出现左心功能不全后病情进行性加重可有不同程度呼吸困难以至肺水肿最后也可出现右心衰竭。

部分病人有心绞痛多在夜间发生。

轻者可多年无症状。

严重狭窄者可有晕厥心绞痛或心衰少部分病例可发生猝死系因心肌缺血引起的室颤及心搏骤停三尖瓣的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。

患者较易疲乏右上腹不适或胀痛及周身水肿。

食欲不振恶心呕吐少数患者还可发生晕厥周期性紫绀或胸骨后不适。

患者可有呼吸困难急性肺水肿或咯血乏力全身水肿腹水及肝瘀血引起的右季肋区和右上腹胀痛食欲减退颈静脉怒张部分患者有轻度黄疸典型表现为：

心脏炎多发性游走性关节炎皮肤环形红斑皮下结节与舞蹈病等。

问诊要提问患者有无上感发热乏力皮疹等有无心悸胸闷胸痛有无大关节疼是否呈游走性等心脏普遍增大心动过速与体温不成比例心尖部第一心音减弱舒张期奔马率。

心尖部级以上高调收缩全期杂音并可有柔和短促的低调舒张中期杂音双肺底可出现细湿罗音等心衰体征部分有心包摩擦音可同时伴有胸膜摩擦音关节红肿胀活动受限少数患者在躯干和四肢内侧皮肤可见淡红色环形红斑中央苍白风湿性心脏病临床诊断二尖瓣狭窄体征

（一）视诊　二尖瓣面容即两颧部及口唇轻度紫绀该部位小血管较多缺氧时小血管扩张所致。

心前区隆起见于久病儿童患者

（二）触诊　心尖区可有舒张期细震颤。

（三）叩诊　心界于胸骨左缘第Ⅲ肋间（心腰部）向左扩大。

（四）听诊①心尖部拍击性第一心音亢进。

②舒张早期二尖瓣开放拍击音在胸骨左缘第Ⅲ－Ⅳ肋间心尖区内上方最清楚。

风湿性心脏病临床诊断二尖瓣狭窄体征（四）听诊③心尖部可有舒张中、晚期隆隆性杂音并有收缩期前加强在左侧卧位或活动后听诊较明显为最有特征性的体征。

④肺动脉瓣第二心音亢进与分裂因肺动脉高压与右心室射血时间延长所致。

随着肺动脉高压的进展肺动脉瓣区可听到收缩期喷射音。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查一、X线　轻度狭窄者心影可正常。

中度以上狭窄者可见：

①左心房增大肺动脉干突出。

②右心室增大与左心房增大呈双重影。

③左前斜位可见食道后移有左心房压迹。

④慢性肺静脉高压及肺淤血时血管影明显血流重新分布肺上部血管影较下部多。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查二、心电图　窦性心律时由于左房增大P波增宽有切迹。

肺动脉高压时有右心室肥厚晚期常有心房颤动。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查三、超声心动图　①M型、二尖瓣狭窄时二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失在舒张早期快速充盈时形成E峰下隆速度减慢二尖瓣呈持续开放EA间的F点消失形成城墙样改变二尖瓣后叶在舒张期向前活动与前叶同向运动以舒张期前后叶最大距离（EA－EP）可以估计二尖瓣的口径。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查三、超声心动图②二维超声心动图可直接观察二尖瓣活动度瓣口狭窄程度瓣膜增厚情况左心房右心室腔的大小及以心壁厚度并可直接检查左心房有无血栓存在。

③多普勒超声：

在狭窄的二尖瓣口下有舒张期流频谱。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查四、心导管检查　右心导管检查可计算二尖瓣口面积肺血管阻力及肺毛细血管嵌一顿压。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄诊断及鉴别诊断通过典型体征X一线和心电图多可作出诊断超声心动图有助于判断病变类型和程度。

也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。

一、功能性二尖瓣狭窄二、左心房粘液瘤三、先天性二尖瓣狭窄　较少见二尖瓣呈降落伞样畸形亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现常早期死亡。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发症一、心力衰竭　为风心病死亡的主要因素本病较早期易并发肺水肿晚期则并发右心衰竭。

二、心房颤动　约有半数的二尖瓣狭窄病人发生。

三、动脉栓塞多见于二尖瓣狭窄的晚期约％－％有长期心衰及持续房颤的患者左心房有附壁血栓血栓脱落可引起动脉血栓常见周围动脉栓塞及肾栓塞来自右心房或周围静脉栓子可引起肺栓塞。

风湿性心脏病临床诊断二尖瓣关闭不全体征三、动脉栓塞心尖搏动向左移位心尖部可触及抬举性冲动心浊音界向左下移位。

心尖部有级及以上全收缩期杂音向左下及背部传导可伴有收缩期细震颤心尖部第一心音正常或减弱少数病例有第三心音及短促的舒张期杂音此杂音由于舒张期左心房血流快速通过二尖瓣口进入左心室产生。

肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。

风湿性心脏病二尖瓣关闭不全实验室及检查一、X－线　左心房及左心室增大以后可有肺动脉干凸出肺血管影增多右前斜位可见食道因左心房增大向右向后移位。

二、心电图　左心室肥大电轴左偏P波双峰及增宽。

三、超声心动图　①M型：

仍呈双峰但EF下降较快左心房前后径增大。

②二尖超声：

瓣膜及腱索增厚回声增强收缩期前后叶不能闭合完全左心房左心室内径增大。

在二尖瓣上可测出收缩期湍流频谱。

风湿性心脏病二尖瓣关闭不全诊断及鉴别诊断典型者诊断并不困难需注意与其他非风湿性二尖瓣关闭不全鉴别。

一、急性二尖瓣关闭不全二、二尖瓣脱垂综合征三、乳头肌功能不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全并发症感染性心内膜炎多易发生于中、轻度二尖瓣关闭不全的病例心房颤动较常见病人常合并有二尖瓣狭窄发生体循环栓塞者较二尖瓣狭窄少见。

风湿性心脏病临床诊断主动脉瓣关闭不全体征心尖搏动增强范围增大并向左下移位。

心浊音界向左下扩大。

在胸骨左缘Ⅱ－Ⅲ肋间及主动脉瓣区有舒张早期泼水样杂音向主动脉瓣区及心尖部传导坐位及呼气时明显。

明显的主动脉瓣关闭不全可在心尖部出现AustinFlint杂音。

周围血管体征包括①收缩压增高舒张压减低脉压差增大。

②水冲脉。

③颈动脉搏动增强。

④口唇及指甲毛细血管搏动。

⑤动脉有鎗击音。

⑥用胸件稍加压可出现双期血管杂音叫杜氏（Duroziezs）征。

常并有瓣膜狭窄体征。

风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全实验室及检查一、X线　左心室增大心影呈靴形主动脉弓凸出有明显搏动。

二、心电图　左心室肥大及劳损。

电轴左偏。

三、超声心动图：

①M型：

主动脉瓣开放与关闭速度增快关闭不能合拢。

呈二线或三线。

左心室及流出道增宽主动脉内径增大。

②二维超声：

示主动脉根部内径增大主动脉瓣一叶或数叶增厚回声增强瓣叶缩短。

左心室增大。

示主动脉瓣下测出舒张期湍流频谱。

风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全实验室及检查四、心血管造影　升主动脉造影可估计主动脉瓣关闭不全的程度了解主动脉根部情况对确定手术方案有帮助风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全诊断及鉴别诊断典型杂音及周围血管体征X线与心电图即可作出诊断。

需注意与其他原因所致非风湿性心底部舒张期杂音鉴别。

风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全诊断及鉴别诊断一、升主动脉扩张的相对性主动脉瓣关闭不全　多为单纯性主动脉瓣关闭不全不伴有其他瓣膜病常见的原因有梅毒性、主动脉粥样硬化或中层退化、高血压、主动脉窦瘤破裂等除各有其本身特点外发病年龄大多见于男性升主动脉明显扩张超声波及心血管造影均有助于鉴别。

风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全诊断及鉴别诊断二、感染性心内膜炎　本病急性起病无器质性心脏病基础突然出现主动脉瓣区舒张期杂音由于感染的瓣膜变形破裂或穿孔以及赘生物重力牵拉所致。

杂音多变不伴其他瓣膜病变有感染的临床征象有助于鉴别。

风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全诊断及鉴别诊断三、相对性肺动脉瓣关闭不全　多继发于肺动脉高压杂音于吸气时明显不伴有周围血管体征超声波亦可协助鉴别。

四、室上嵴上型室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂　本病除主动脉瓣关闭不全外还有室间隔缺损的临床特征。

风湿性心脏病临床诊断主动脉瓣关闭不全并发症轻、中度主动脉瓣关闭不全易并发感染性心内膜炎晚期可发生心力衰竭。

风湿性心脏病临床诊断主动脉瓣狭窄体征左心室肥厚明显时出现心尖搏动向左下移位。

主动脉瓣区有－级喷射性收缩期杂音向颈部传导伴有收缩期细震颤为本病的典型体征主动脉瓣第二音减低并有逆分裂小部分患者可听到收缩期喷射音。

狭窄严重时心尖部可听到第四心音左心功能不全后心尖可听到第三心音脉压变小。

风湿性心脏病主动脉瓣狭窄实验室及检查一、X线　早期或轻度狭窄者心影正常后期有左心室增大主动脉弓受长期血流喷射影响有狭窄后扩张。

二、心电图　左心室肥厚及劳损三、超声心动图　主动脉瓣增厚开放速度减慢及幅度较小左心室室壁增厚多普勒超声于主动脉瓣测出收缩期湍流频谱。

四、心导管　左心导管示左心室－主动脉间压力阶差增加。

左心室造影显示主动脉瓣口狭窄程度。

风湿性心脏病主动脉瓣狭窄诊断及鉴别诊断依据典型体征X－线心电图及心导管和造影可明确诊断需要注意与其他原因所致的主动脉瓣口狭窄鉴别。

一、先天性主动脉瓣狭窄　瓣上狭窄常为主动脉窦上的纤维组织嵴先天性异常同时有大血管异常常伴有智力迟钝及发育障碍面容异常多早年死亡。

风湿性心脏病主动脉瓣狭窄诊断及鉴别诊断二、老年性变性性主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄　常见于老年人。

钙化多位于瓣口根部故瓣叶活动度尚好无收缩期喷射音X线可见有瓣膜钙化。

风湿性心脏病主动脉瓣狭窄诊断及鉴别诊断三、原发性肥厚性梗阻型心肌病　肥厚性梗阻型心肌病有以下特点可助区别：

①收缩期喷射性杂音部位较低多在胸骨左缘第Ⅲ－Ⅳ肋间最响较少向颈部传导杂音于回心血量减少或心室收缩力加强时增强反之则减弱。

②主动脉第二心音正常。

③无收缩期喷射音。

④超声心动图示在心室室间隔与游离壁厚度之比＞:

左心腔变小左心室流出道狭窄（＜mm）二尖瓣前叶收缩期前向运动主动脉瓣收缩中期关闭。

⑤心血管造影左心室腔显示倒锥形改变。

风湿性心脏病主动脉瓣狭窄并发症除晕厥、心绞痛、心力衰竭外约－％无症状患者可发生猝死有症状者猝死占－％合并主动脉瓣关闭不全时易发生感染性心内膜炎。

风湿性心脏病治疗一二尖瓣狭窄的治疗二二尖瓣关闭不全的治疗三主动脉瓣关闭不全的治疗四主动脉瓣狭窄的治疗风湿性心脏病治疗一二尖瓣狭窄的治疗一、内科治疗

（一）积极预防及治疗风湿活动并防治心律失常肺部感染心力衰竭。

（二）二尖瓣狭窄出现心房颤动时易于诱发心力衰竭可先用洋地黄制剂控制心室率必要时亦可用药物或电复律。

（三）出现栓塞情况时除一般治疗外可用抗凝治疗或血栓溶解疗法。

（四）出现心衰时应用强心利尿剂并加用血管扩张剂。

若患者对毛地黄耐受量减低并出现中毒症状可能并存有潜在风湿活动风湿性心脏病治疗一二尖瓣狭窄的治疗一、内科治疗（五）经皮穿刺导管球囊扩张成形术对于单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者可用带球囊的右心导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行瓣膜扩张成形术。

由于不需开胸创伤小恢复快痛苦小易为病人接受。

风湿性心脏病治疗一二尖瓣狭窄的治疗二、外科治疗　手术的目地在于扩张瓣口改善瓣膜功能但需注意掌握适应证手术方式及手术时机根据瓣膜病变的性质严重程度病人年龄心功能状态有无风湿活动或并发症综合考虑。

症状进行性加重无风湿活动的病例应列入手术重点选择对象手术有分离术和置换术两类。

风湿性心脏病治疗一二尖瓣狭窄的治疗分离术适应症为：

①二尖瓣病变为隔膜型无明显二尖瓣关闭不全。

②无风湿活动并存或风湿活动控制后个月。

③心功能Ⅱ－Ⅲ级。

④年龄－岁。

⑤有心房颤动及动脉栓塞但无新鲜血栓时均非禁忌。

⑥合并妊娠后若反复发生肺水肿内科治疗效果不佳时可考虑在妊娠－月期间行紧急手术。

风湿性心脏病治疗一二尖瓣狭窄的治疗置换术适应症为：

①心功能Ⅲ级。

而Ⅳ级者手术死亡率较高。

②隔膜型二尖瓣狭窄伴有明显关闭不全漏斗型二尖瓣狭窄或者瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者但需注意若患者有出血性疾病或溃疡病出血不能进行抗凝治疗时不宜置换机械瓣生物瓣经济价廉不需长期抗凝但有瓣膜老化问题存在。

风湿性心脏病治疗二二尖瓣关闭不全的治疗一、内科治疗对中、轻度二尖瓣关闭不全病例主要注意预防风湿活动复发进行手术和器械操作前后及时用抗生素防止感染性心内膜炎。

有心房颤动及心衰时应用洋地黄及血管扩张剂。

风湿性心脏病治疗二二尖瓣关闭不全的治疗二、外科治疗

（一）二尖瓣置换术　二尖瓣关闭不全和狭窄以二尖瓣关闭不全为主或者虽以狭窄为主但为漏斗型病变心功能Ⅲ－Ⅳ级或有急性二尖瓣关闭不全症状进行性恶化并出现急性左心衰时均可考虑行瓣膜置换术。

（二）二尖瓣环成形术　若由于瓣环扩张或者瓣膜病变轻活动度好以关闭不全为主的病例可考虑行二尖瓣环成形术。

风湿性心脏病治疗三主动脉瓣关闭不全的治疗一、内科治疗　适当限制体力活动。

在口腔治疗、器械检查或手术前后应注意预防感染性心内膜炎。

积极治疗心律失常、心绞痛。

预防风湿热复发。

风湿性心脏病治疗三主动脉瓣关闭不全的治疗二、外科治疗　已有心绞痛或心力衰竭出现后手术效果欠佳。

瓣膜置换术的适应证为①心　功能Ⅲ－Ⅳ级。

②X－线、心电图、超声波显示左心室有进行性增大。

③急性主动脉瓣关闭不全并出现心功能不全。

④血压舒张压＜kpa（mmHg）。

⑤超声波示左心室收缩末内径＞mm。

风湿性心脏病治疗四主动脉瓣狭窄的治疗一、内科治疗　①有症状的患者应限制体力活动以防止晕厥心绞痛和猝死。

出现心力衰竭时应用利尿剂及血管扩张剂时需注意避免由于回心血量急骤减少所致的左心室充盈量突然下降而产生的晕厥等症状。

②各种器械检查、手术前后应注意防治感染性心内膜炎。

风湿性心脏病治疗四主动脉瓣狭窄的治疗一、内科治疗③有心房颤动或心动过速时需及时处理以免影响心排血量。

④以主动脉瓣狭窄为主的青年患者若有症状瓣膜活动度好无钙化可考虑先行经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

若伴有明显关闭不全时仍需行瓣膜置换术为宜风湿性心脏病治疗四主动脉瓣狭窄的治疗二、外科治疗　瓣膜置换术的适应症为①有晕厥或心绞痛的病史。

②心电图示左心室肥厚和劳损。

③心功能Ⅲ－Ⅳ级。

④左心室－主动脉间压力阶差＞kpa（mmHg）。

防治链球菌感染劳逸结合。

适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力稳定心神合理饮食节制性生活常饮柠檬汁