全身系统性疾病.docx
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全身系统性疾病
牙科全人治療臨床指引草案
中華民國家庭牙醫學會制訂
2007,9,17
1、前言
牙科全人治療(totalpatientcare),是提供「以病人為中心」(Patient-centered)及「整體牙科治療」(comprehensivedentaltreatment)觀念為基礎的醫療模式,牙醫師在實施牙科全人治療時,須具備以下之基本能力:
1、以病患為中心,學習口腔保健與治療計劃之擬定,同時針對病人主訴,訓練有效解決病人主訴之能力。
2、熟悉系統性疾病對牙科治療之影響。
3、熟習與病患、家屬之溝通技巧。
4、身心障礙患者之牙科處理。
5、落實醫學倫理訓練。
6、落實口腔健康教育。
7、跨科整合治療內容與方向。
2、一般牙科全人治療臨床指引
1、病歷
一個完整病歷的穫得,是成功診斷的基石,並可藉此認知病人已存在的身體狀況,發現伴隨之疾病,建立正確牙科治療模式。
醫師法及醫療法均詳細規定,醫師有責任(義務)寫好病歷,病歷在法律上是可被接受的文件,能反映完整的診療記錄,必須清楚而記載詳細。
一本記錄良好病歷,應具備完整性(Complete)、 正確性(Accurate)、周詳性(Comprehensive)、一致性(Consistent)、易讀性(Legible)、即時性(Timely)、整合性(Integrated)之要件。
病歷的內容
1.個人基本資料-病歷號碼、病人姓名、性別、年齡、出生年月日、籍貫、住址(包括現住地址及戶籍地址)、聯絡電話,以及緊急聯絡人。
2.病歷記錄最好採問題導向(Problem-Oriented)方式就病人不同的問題逐一分析,各問題之分析宜採S.O.A.P記錄要領:
S(SubjectiveData):
自覺徵候,包括病人主訴、症狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人史。
●病人主訴:
即病人訪牙醫師的主要原因,敘述主要內容時,應簡潔扼要以病人自己的敘述為主。
●現在病史:
特別要重視病情發展及治療經過,包括發病日期、症狀發生狀況及進展。
●過去病史:
應包含
(1)過敏
(2)何種疾病(3)使用何種藥物(4)住院病史。
●家族史:
了解家族始有助於決定病人之疾病是否為遺傳而來,或者病人可能有某些疾病的傾向
●社會史:
病人的社會生活可能影響疾病的發生。
O(ObjectiveData):
檢查發現,包括診療發現及各種檢查報告。
A(Assessment):
診斷評估,即診斷(Diagnosis)或臆斷(Impression)。
P (Plan):
治療計劃,包括各種處置、醫令或處方。
3.病歷記錄應由主治醫師負全責,主治醫師需核簽以示責任。
二、臨床實驗檢驗
牙醫師除對病灶處以試診、觸診、叩診、聽診及X光檢查外,因適應症的需要得進行臨床實驗檢查,目的如下:
1.幫助診斷出疑似的疾病(如:
糖尿病)
2.篩檢出尚未檢查出來的高危險病人(如:
B型肝炎、愛滋病)
3.治療前建立的基準值(如:
化療、放射線治療的病人)
4.治療上的考量(如:
服用抗凝血劑、或有其他出血性可能的患者)
牙醫師常使用的臨床實驗檢驗於下:
1.全血血球計算(CBC,包括各類白血球數目(DC))
2.凝血機制(包括:
PT,APTT,BT,Plateletcount)
3.血糖測試
4.肝炎篩檢等……
牙醫師必須對某些常用的數值有所認識並運用之。
三、診斷
藉著對病人的病史,臨床檢查,X光的發現及實驗的數據做適當評估,可得一個正確的診斷(Diagnosis)或臆斷(Impression)。
四、問題導向的治療計劃(Problem-OrientedPlanning)
問題導向的治療是檢查者蒐集所有的問題,找出解決問題的各種方法,評估解決法的優劣,選擇一個最適合病人的方法。
排列出步驟先後,再擬定治療計畫。
評估如病人主訴、內科狀況、急性症狀等因素後,與病人討論初期的治療計畫,並在執行過程中視病患及疾病之狀況,作適時適當的調整,以完成治療過程。
五、定期追綜與預防保健
完成所有牙科治療後,再次確認病患對於口腔保健完全了解及重視後,結束療程,建議病患如有相關問題應及時回診,如一切正常,建議每半年回診。
3、全身系統性疾病患者之牙科臨床治療指引
1、心臟血管疾病
1.高血壓
當收縮壓超過140mmHg或是舒張壓超過90mmHg即定義為高血壓,牙醫師對於罹患高血壓病患進行牙科處置時要注意以下幾點:
(1)診療前一定要先量血壓;
(2)施打麻藥時盡量不要使用含有腎上腺素之麻藥;(3)診療時注意病人狀況,安撫不使情緒緊張;(4)血壓極度不穩定之患者必須立刻停止一切治療,並與患者之內科醫師取得聯繫,待病人血壓穩定後再行牙科治療。
表一:
高血壓患者依其病情程度之適當牙科治療
病情程度
可進行之牙科治療
治療過程
藥物控制及輕微高血壓
(140-160/90-105mmHg)
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
正常
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
會診內科醫師並視情況鎮靜病人
中度高血壓
(160-170/105-115mmHg)
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
正常並會診內科醫師
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
會診內科醫師並視情況鎮靜病人
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
需讓病人住院治療
重度高血壓
(170-190/115-125mmHg)
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
會診內科醫師
其他治療均需等到血壓控制得宜
若血壓無法控制則一律入院治療,並且不可做複雜且富侵犯性之治療
2.心絞痛
心絞痛是因為冠狀動脈阻塞造成心臟缺血所引發的胸痛症狀,可以分成輕微、中度、重度以及不穩定等四類。
輕微者只有在嚴重之情緒緊張或運動才發病;中度者發病頻率較高,在中度之情緒緊張或運動才發病;重度及不穩定者發病頻率很高,甚至在休息狀態或輕微之情緒緊張或運動即發病。
此類病患在進行牙科治療時要盡量降低病人的情緒緊張。
表二:
心絞痛患者依其病情程度之適當牙科治療
病情程度
可進行之牙科治療
治療過程
輕微
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
正常
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
視情況鎮靜病人
中度
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
正常並會診內科醫師
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
事先服用nitroglycerin並視情況鎮靜病人
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
事先服用nitroglycerin並視情況鎮靜病人,有時可能需讓病人住院治療
重度及不穩定
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
正常並會診內科醫師
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
事先服用nitroglycerin並視情況鎮靜病人
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
事先服用nitroglycerin並視情況鎮靜病人,有時可能需讓病人住院治療
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
一律入院治療,並且不可做複雜且富侵犯性之治療
3.心肌梗塞
對於心肌梗塞之病患必須讓他徹底瞭解即將進行的牙科治療流程,以減少緊張情緒,降低再發病的機率。
表三、心肌梗塞患者依其病情程度之適當牙科治療
上次發病時間
門診治療
注意事項
六個月以內
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
會診心臟科醫師;減少治療中之壓力與焦慮;延遲具侵犯性治療,如需要之急診手術則必須住院處置
六個月到一年之間
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
會診心臟科醫師;減少治療中之壓力與焦慮;複雜拔牙、多齒拔牙、島辦手術等應建議病人住院處置
一年以上
皆可於門診操作
視病人狀況會診心臟科醫師或建議病人住院處置
4.鬱血性心臟衰竭
鬱血性心臟衰竭是指心臟無法輸送足夠之血氧量以供身體代謝之用,是一種極度的心臟功能喪失,外科手術或是牙科治療都可能造成患者的病發甚至死亡,在進行牙科治療時盡量不要將治療椅放得太低,讓病人保持較直立的姿勢。
表四、鬱血性心臟衰竭患者依其病情程度之適當牙科治療
病情程度
可進行之牙科治療
治療過程
輕微
(治療後無症狀)
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
正常
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
會診並視情況鎮靜病人
中度
(治療後休息時無症狀,用力時則有)
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
會診並視情況鎮靜病人
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
會診並抽血檢查、心臟內科評估、視情況鎮靜病人
重度
(一直有症狀)
第一類:
口腔檢查、印模、X光拍攝
第二類:
補牙、超音波洗牙、矯正
第三類:
大範圍補牙、牙齦下牙根刨平術、根管治療
第四類:
簡單拔牙、牙齦修整刮除
視情況鎮靜病人
第五類:
多齒拔除、島瓣手術、牙齦切除、單一阻生齒拔除、根尖切除、單一植牙手術
第六類:
全顎或全口拔牙或島瓣手術、多數阻生齒拔除或植牙手術、大型頭頸部手術
一律入院治療,並且不可做複雜且富侵犯性之治療
5.心律不整
心律不整是指心臟以不正常的頻率跳動,病人的症狀可以由完全沒症狀到心悸甚至暈倒,牙科治療所造成的壓力與不安容易引發心律不整,甚至誘發嚴重之心絞痛及心肌梗塞。
所以對於此類病患在進行牙科治療之前必須注意以下事項:
a.心律不整症狀是否正在進行
b.心律不整來源是心房還是心室
c.心律不整發病之頻率及嚴重性
d.是否服用任何藥物
e.會診心臟內科醫師
f.減少治療中的壓力及配合藥物鎮定
g.對於高危險群患者盡量減少每次牙科治療之複雜度,如需接受複雜之牙科治療,則建議病患住院
6.細菌性心內膜炎
所謂的細菌性心內膜炎是指心臟瓣膜或是心臟內膜之細菌性感染,牙科治療凡是會造成局部出血者都可能會引起暫時性菌血症,進而引起細菌性心內膜炎,
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