经典口腔科门诊病历Word下载.docx
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右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。
否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
2牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,冷热诊均敏感,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示:
2未见根折影像及其他异常
2冠折露髓
一次性RCT+桩冠修复
处理:
2局麻下开髓,拔髓,较完整成形;
通根,测WL=22mm;
逐步后退法根管预备(IAF=15#,MAF=30#),冲洗,干燥,牙胶尖+碧兰麻糊剂侧压充填;
ZOE暂封。
调颌。
嘱:
前牙勿咬硬物,观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂,急性牙髓炎
2006-4-23
左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,有时为一过性疼痛,偶有冷热刺激痛,
近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。
6颌面可见一近远中向隐裂纹,并跃过近中边缘脊到达近中面,探裂纹未见明显裂开,冷热诊疼痛,且持续约半分钟,咬诊疼痛,叩诊(+-),牙龈未见明显异常。
6牙隐裂,慢性牙髓炎
RCT+全冠修复
(1)6局麻下开髓,渗血不多,封三甲+oc球,ZOE暂封。
降低咬合。
(2)建议正畸科做戴环
嘱:
两周复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。
复诊病历
2006-5-8
复诊,诉疼痛缓解
两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理,封药后无明显不适,今来复诊。
6ZOE暂封完整,裂纹未见加深,叩诊不适。
6去ZOE,开髓孔无探痛,揭顶,拔髓,探及M2D2四根管,10#锉疏通各根管,测
WL:
MB=19mm,ML=19mm,DB=18mm,DL=18.5mm,逐步深入法预备四根管(IAF=10#,MAF=25#),冲洗,干燥,各根管内Ca(OH)2糊剂,ZOE暂封。
2006-5-15
复诊,诉无不适
6ZOE暂封完整,叩诊(-),牙龈未见异常。
6去ZOE,顺畅各根管,冲洗,干燥,测压充填完成,ZOE暂封。
拍片示:
6各根管根充恰填
观察一周,建议全冠修复
下颌前磨牙畸形中央尖至根尖孔未闭开髓根尖诱导
2006-5-25
右下后牙牙龈起庖三月余
一年前右下后牙区反复隐痛不适,咬合时疼痛加重,伴轻度松动,三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀,破溃,偶有溢脓,遂来我院求治。
5颌面中央有一个圆形黑环,中央有一黑色小点,无明显探痛,叩诊(+-),冷热诊均无反应,患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。
牙根较短,根尖暗影,根尖孔呈喇叭口状
5畸形中央尖,慢性根尖周炎
根尖诱导成形术+RCT
5开髓,拔髓,不成形,通根,荡洗,干燥,根管内封Ca(OH)2糊剂,磷酸锌水门丁暂封。
5根管内充满高密度物。
1月后复诊
急性根尖周炎初诊病历
2006-5-30
左上前牙肿痛一周咬合加重三天
左上前牙一年前有冷热痛,偶有隐痛。
近半年来冷热刺激时无明显疼痛,但咬物时略感不适,且牙齿颜色变暗。
一周以来感到明显疼痛,逐渐加重,且牙龈处红肿。
近三天来疼痛持续加重,上下牙不敢咬合。
2牙色灰暗,近中邻面深龋,无探痛,冷热刺激无反应,电测牙髓无活力,叩诊(++),一度松动。
对应颊侧粘膜红肿,压痛(+),触诊有波动感。
2根尖低密度影
2慢性根尖周炎急性发作
2应急处理,RCT+冠修复
12局麻开髓下开髓,拔髓半成形,味臭,疏通根管,少量脓液渗出,冲洗,OC引流。
2颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓,大量脓液渗出,冲洗,止血。
3降低2咬合
4螺红霉素150mg×
12Sig:
150mgBidPo
替硝唑150mg×
8Sig:
150mgQdPo
医嘱:
两日后复诊,不适随诊
3月6日
前牙外伤露髓一次性RCT
2牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。
5颌面中央有一个圆形黑环,中央有一黑色小点,无明显探痛,叩诊(+-),冷热诊均无反应,患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。
颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓,大量脓液渗出,冲洗,止血。
降低2咬合
螺红霉素150mg×
两日后复诊,不适随诊慢性牙周炎
下前牙处常有脓液溢出一月余。
患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
右下12左下12排列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎)
鉴别诊断:
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。
4.术后定期复查,维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
患者因左下牙肿痛三天就诊。
患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。
询问否认重大疾患史。
左下6龋深及髓,无探痛;
松动3度;
叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;
左侧面颊部水肿;
体温38度。
余牙检查无特殊情况。
左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。
1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2.症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎
患者因下前牙出血一周要求诊治。
患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。
,
患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)
下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。
下切牙边缘性龈炎。
1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;
2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;
3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;
4,爱滋病相关的龈炎。
1,去除病因,洁治术;
2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;
3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。
深龋
患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。
慢性根尖囊肿
患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:
根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
右上4根尖囊肿
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。
无牙龈瘘管
2.X示:
根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2.X示根尖病变不规则,边界不清。
常规开髓,拔髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
上牙列缺损
左上有一牙已拔除半年余要求修复。
左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。
曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。
左上6缺失,左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
左上牙列缺损
建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
有瘘型慢性根尖周炎
患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治。
一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。
有牙疼痛史,否认重大疾患史。
右上5残根,根管外露,探不通,叩(—)。
右上4颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。
X两根尖周均有透射影像,直径0.5*0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
1,与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:
瘘管并非来自右上5
2,与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。
(2),X线片显示:
根尖周透影区为圆形,边界较清楚。
3,与根尖囊肿鉴别:
(1)X线片显示:
根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计;
(1)右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
(2)右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
上前牙因撞击疼痛1小时。
一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
否认有牙痛史和其他疾患史。
右上1牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。
冷热诊反应迟钝,X:
未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
右上1牙震荡
患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。
上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
上颌牙列缺失
上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
左下牙后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
否认以往有牙痛史和其他疾患史。
左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
左下6急性牙髓炎
龈乳头炎疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
三叉神经痛它有板击点,很少有夜间发作。
急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;
上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下8牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下8,有脓液溢出。
X检查:
左下8近中低位阻生,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
左下8冠周炎
1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
局部治疗3%双氧水冲洗,上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
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