肛裂临床路径Word格式.docx
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3.患者伴肛门周围有急性脓肿、痢疾或严重腹泻、严重心肺疾病、严重肝、肾疾病或血液病者;
因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔、临产期孕妇、不能配合手术的精神病患者均不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、ABO血型、RH血型、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查、凝血功能检查、胸部正位片、心电图、肛门指检。
(八)治疗方法
1.肛裂切除术:
2、肛门内括约肌侧切术
3、肛门皮下组织美兰注射神经阻滞术:
利多卡因1ml+美兰注射液1ml,肛门周围皮下注射
4.术后中药坐浴熏洗、适时扩肛。
5.根据患者病情及创面情况选择药物外擦、栓剂直肠给药。
6.术后根据卫计委发布的抗生素使用指导原则合理使用抗菌药物。
7.护理调摄要点
(九)出院标准
1.创面生长良好。
2.患者无发热。
3.排便正常、肛门功能正常。
4、创面无出血
(十)变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、肛裂中医临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为肛裂(TCD编码:
BWG030)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
发病时间:
年
月
日
时
分
住院日期:
日出院日期:
日
标准日住院11天
实际住院日:
天
住院平均费用:
4000元
时间
第一阶段(第1~2天,术前)
第1天
第2天
主要
诊疗
工作
□询问病史、体格检查
□完成病历书写
□拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□完成术前评估,确定手术方案
□向家属交代病情和手术事项,签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱
重
点
医
嘱
长期医嘱
口外科常规护理
分级护理
口二级护理
一般项目
口自动体位
口低盐低脂饮食
口清淡饮食
口家属陪护病人
临时医嘱
检验
口肝功能10项
口肾功能3项
口凝血四项
口电解质
口血脂
口血糖
口HIV检测
口丙肝抗体
口甲肝抗体
口ABO血型
口Rh血型
口血液分析
口梅毒螺旋体特异抗体测定
口乙肝五项(定性)
口床旁血糖
口尿干化学分析
口大便常规+大便隐血
检查
口肛门指检
口心电图(十二导)
口CR(胸部正位)
术前医嘱
口拟明日在麻醉下行肛裂切除术、肛门内括约肌侧切术、肛门皮下组织美兰注射神经阻滞术
口术前12小时禁食、8小时禁饮
口术前备皮
口病理检查(手术标本)
口清洁灌肠(晚22:
00)
护理
l介绍病房环境、相关医务人员
l入院护理评估及记录
l健康教育、心理护理
l执行入院后医嘱
l饮食:
易消化或普食
l指导患者禁饮食时间,进行相关检查
l静脉采血
l备皮、药敏试验及身份识别核查等
l健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教
术前禁食禁饮
l术前皮肤清理工作
l清洁灌肠(晚22:
l术前指导沐浴、更衣,取下假牙、饰物
l完善病理检查申请单及术前手术物品准备
口监测生命体征
病情
变异
记录
口无
口有,具体原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
第二阶段(第3天术日)
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□观察术后生命体征及创面渗血情况
□必要时留置导尿
口腰麻术后常规护理
口连硬麻醉术后常规护理
口全麻术后常规护理
口腰硬联合麻醉术后常规护理
口一级护理
口去枕平卧6小时后卧休
口禁饮、禁食(术后6小时)
口辩证施膳指导一次性
监测项目
口间断吸氧(术后6小时)
口心电监测(术后6小时)
口指脉氧监测(术后6小时)
口病重
口观察切口渗血情况
口测生命体征Q2h
特殊医嘱
口留置导尿
口5%GS500ML+维生素C2g+维生素B60.2g+KCL10ML静滴30-40滴/分Qd
口0.9%氯化钠500ML+维生素C2g+维生素B60.2g+KCL10ML静滴30-40滴/分Qd
口复方氯化钠500ml静滴Qd
口替硝唑氯化钠注射液100ml静滴Qd
口头孢曲松钠皮试
口0.9%氯化钠1ML+头孢曲松钠0.1g皮内注射(皮试用药)
口0.9%氯化钠100ML+头孢曲松钠2g静滴30-40滴/分Qd
口0.9%氯化钠100ML+注射用奥美拉唑40mg静滴40-60滴/分Qd
口盐酸曲马多注射液100mg肌注
口第一次留置导尿
主要护理工作
口术前观察病情及监测患者生命体征
l安排陪送患者入手术室
l铺麻醉床
l术毕接待患者返回病房、做好心理护理
l对患者及家属作术后宣教
l遵医嘱执行术后医嘱
l完成术后护理记录及各种评估
l密切观察患者情况,包括神志、生命体征、伤口敷料、二便等
l遵医嘱术后用药及观察不良反应
第三阶段(第1~2天,术后)
术后1日
术后2日
□上级医师查房,指导术后治疗
□观察术后局部情况
□医师查房,观察术后局部情况
□询问排便情况
□根据病情中医辨证施治
□术后换药
□中药熏洗坐浴
重点医嘱
口卧休
中医特色治疗
口灸法(中脘、关元、足三里)每日二次
口穴位贴敷(三阴交)qd
口穴位贴敷(太溪)qd
口桃仁5g红花5g当归5g川芎5g生地5g赤芍5g(穴位贴敷)每日一剂
口电针(双侧足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉)Bid
止痛
口盐酸曲马多缓释片口服50mgBid
补液
口复方氯化钠500ml静滴30-40滴/分
抗感染
口替硝唑氯化钠注射液100ml静滴Bid
口0.9%氯化钠100ML+头孢曲松钠2g静滴30-40滴/分Bid
自由医嘱
口龙珠软膏外用qd
口复方角菜酸酯栓直肠给药qd每次1粒
口甲硝唑栓直肠给药qd每次1粒
口大换药
口盐酸曲马多缓释片口服1盒50mgBid
口龙珠软膏1盒外用qd
口复方角菜酸酯栓直肠给药1盒qd每次1粒
口甲硝唑栓直肠给药1盒qd每次1粒
口中药熏洗治疗Qd
口黄柏20g蒲公英20g苦参20g车前草20g虎杖20猪苓20g当归20g赤芍20g秦艽20g川芎15g冰片12g(后下)(熏洗日1剂)
口开塞露直肠给药20ml
口人工扩肛治疗
l密切观察患者情况,包括生命体征、伤口敷料、二便等
l遵医嘱执行医嘱
l中医非药物治疗
l指导患者合理安排膳食
□术后康复、健康教育
□生活与心理护理
l完成护理记录及各种评估
l密切观察患者情况,生命体征、伤口敷料、二便等
变异情况
医师签名
护理签名
第三阶段(术后第3~7天)
术后3-5日
□上级医师查房,观察局部情况
□观察手术结扎线脱落情况
□中医辨证施治
□疗效评估,确定出院时间。
重点
医嘱
口辨证施膳指导
口中药熏洗治疗Qd
口人工扩肛治疗
口通便灵胶囊口服4#Qd
主意
l密切观察患者情况
口针对患者及家属做健康宣教
变异
情况
第4阶段(出院日)
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□指导患者出院后功能锻炼、预防常识
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
□停止所有长期医嘱
□开具出院医嘱
□黄柏20g蒲公英20g苦参20g车前草20g虎杖20猪苓20g当归20g赤芍20g秦艽20g川芎15g冰片12g(后下)(3剂、水煎、中药熏洗)出院带药
主
要
护
理
工
作
□交代出院后注意事项,进行健康卫生宣教
□协助办理出院手续
□送病人出院
记录
□无□有,原因:
1.
2.
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