海南省建立农村居民健康档案工作方案试行doc海南省Word文件下载.docx
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同时,应优先积极利用公共卫生服务均等化服务项目中定期为65岁以上老年人所做健康检查以及李嘉诚基金项目所开展的健康体检项目,完善所覆盖建档对象的健康档案。
其中,在40岁以上人群中开展问卷调查,健康体检人群由各市县确定。
(四)健康档案管理
1.开展建立健康档案的乡(镇)卫生院必须配备专职管理人员,接受省卫生厅的培训,并经考核合格。
并制定本单位农村居民健康档案管理制度,严格执行。
2.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
健康档案统一编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡(镇)范围,村委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。
我省同时将建档居民的农合医疗证号作为统一的身份识别码。
3.做好健康档案信息备份工作。
四、进度安排
按照卫生部的工作安排及我省的实际情况,整个工作时间从2009年9月1日至2011年12月31日,具体工作分为准备、试点、展开、深化4个阶段。
(一)准备阶段(2009年9月1日-2009年11月30日):
省卫生厅完成工作方案的制定、信息系统的开发。
试点市县于2009年10月25日前提出申请,其他市县(区)于2009年11月10日前上报省卫生厅试点乡(镇)及中心卫生院名单,并在11月30日前完成信息系统的安装及技术培训。
(二)试点阶段(2009年12月1日-2010年2月28日):
试点卫生院基本形成门诊调查的健康档案建立体系。
(三)展开阶段(2010年3月1日-2010年12月31日):
各市县(区)依据工作计划,在试点工作基础上,结合本地区实际情况,逐乡(镇)开展健康档案建立工作。
(四)深化阶段(2011年1月1日-2011年12月31日):
在健康档案建立的基础上,逐步建立医疗卫生网络服务体系,进一步扩大健康档案覆盖率,积极探索健康档案应用的卫生服务新模式。
五、工作保障
(一)组织形式
建立分级负责的管理机制,分工协作,有机结合,共同做好农村居民健康档案的建档和管理工作。
1.省级负责全省建档工作的部署、督导与考核,提供居民健康档案调查问卷样式和内容。
统一信息系统的建设部署、以及相关技术培训。
2.各市县(区)要制定具体的实施方案,按照省卫生厅提供的式样,统一印制健康档案调查问卷,督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求,高效益、高质量的开展建档工作,保障建档工作的质量与水平。
3.乡(镇)卫生院是建立健康档案的具体实施单位。
一定要严格按照要求,规范建档工作,并将健康档案的建立与管理和自身日常业务工作紧密结合,真正发挥健康档案的作用。
(二)资金保障
1.建档经费按照省财政厅、卫生厅《关于下达2009年基本公共卫生服务专项补助资金的通知》(琼财社[2009]1849号)文件的标准,从基本公共卫生服务补助经费中列支。
对建立健康档案所开展的集中体检各地也应在不影响农合资金安全的条件下,从农合报销补偿方面给予相应的考虑。
2.建立农村居民健康档案是国家下达的“钢性”任务和指标,各地财政应及时、足额拨付建档费用。
各级卫生部门要想方设法努力完成,力争早日为农民建立起标准化的健康档案。
各地要结合实际制定考核与补助办法。
六、监督与评估
各级卫生行政部门从2010年始应将建立农村居民健康档案工作纳入重点卫生工作年度目标考核内容,并纳入农村基层医疗卫生机构工作任务和绩效考核内容。
省级督导每年进行1-2次,覆盖所有市县(区),并对市县(区)考核结果进行抽查和复核。
(一)督导考核主要内容:
实施计划制定、组织管理、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、农村居民满意程度等。
(二)主要评价指标
●健康档案建档率=建档人数/辖区内参合农村居民数×
100%
●健康档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数×
●健康档案更新率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×
100%(有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录)
●健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×
100%(真实可以通过电话询问、逻辑判断等)
●健康档案使用情况:
是否和同级或上级医疗机构开展健康档案共享,是否利用健康档案开展区域健康评估、疾病筛选、健康干预。
●健康档案管理情况:
是否有专职人员,是否有专门场地、设备,是否建立相关制度及制度执行情况等。
附件:
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
海南省农村居民健康档案
姓名:
新农合医疗证号:
现住址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建档人:
责任医生:
建档日期:
年月日
1、调查问卷表
个人基本信息
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1种植业生产人员2林业生产及野生动植物保护人员3畜牧业生产人员
4渔业生产人员5水利设施管理养护人员9其他□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
药物过敏史
1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有:
名称1时间/名称2时间
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
一般情况
身高
cm
体重
kg
血压
/mmHg
非免
疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
生活方式(限40岁以上居民填写)
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有(具体职业从业时间年)
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.民族:
少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
3.血型:
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;
在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
4.文化程度:
指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
5.药物过敏史:
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
6.既往史:
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
7.家族史:
指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。
8.非免疫规划预防接种史:
填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
9.生活方式
体育锻炼:
指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况:
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况:
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“×
×
两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况:
指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
2、健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
姓名
编号□□-□□□□□
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
左侧
右侧
cm
kg
腰围
体质指数
臀围
腰臀围比值
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
情感状态*
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸:
1否 2是
呼吸音:
1正常2异常
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
腹部
压痛:
包块:
肝大:
脾大:
移动性浊音:
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 □
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
宫颈*
宫体*
附件*
其他*
辅
助
检
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
眼底*
心电图*
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标)
6建议疫苗接种
7其他
1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2.一般状况
体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。
老年人认知功能粗筛方法:
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法:
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3.脏器功能
视力:
填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力:
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。
运动功能:
请被检查者完成以下动作:
“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。
”判断被检查者运动功能。
4.查体:
如有异常请在横线上具体说明,如其他淋巴结部位、个数;
心脏杂音描述;
肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动:
糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺:
主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛,检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。
妇科:
外阴记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅,黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;
有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度;
有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛;
若扪及块物,记录其位置、大小、质地;
表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
5.辅助检查:
该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展。
空腹血糖:
老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-”,阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目,建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目,建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常,具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他:
表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
6.现存主要健康问题:
指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。
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