儿童重型脑外伤的特点及预后分析Word格式文档下载.docx
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脑肿胀
Abstract:
ObjectiveToanalysistheclinicalcharacteristicsofseverecerebraltraumainchildrenandtheirprognoses.MethodsTheinfluencesofvariousriskfactorsontheprognoseswereanalyzedbylifetable,singleormultiplevariableanalysis.ResultsAmongthe31childrenwithseverecerebraltrauma,eightones(%)died.Thedegreeofprimarytraumawasrelativewiththeirprognoses,whosemaininfluencingfactorwasGlasgowcomascore(GCS).ThesurvivalrateofthosewithaGCSbetween5and8was%,andofthosewithaGCSlowerthan5was%.Diffusecerebralswellingaftertraumaactedasanfactorwithaninfluenceonthepronoses,whereasage,cerebralfractureandintracranialhematomahadnostatisticalinfluences.AccordingtoCoxmodel,areflexiaandacutedifusecerebralswellingbeforetraumaactedasthemainfactorsthatexertedaninfluenceontheprognoses.ConclusionPrimaryareflexiaandGCSarethebestindexesthatpredicttheprognosisofseverecerebraltraumainchildren,whichisinfluencedmainlybythefactorofcerebralswellingoredema.Doctorsshouldlaystressonthepreventionandthealleviationofcerebralswellingsoastoimprovetheprognosis.
Keywords:
severecerebraltrauma;
prognosis;
cerebralswelling
儿童重型颅脑损伤较为常见,对儿童重型颅脑损伤的救治是当今神经外科领域的重点及难点,尽管与成人相比,存活率较高,但致残率也高。
2000年2月—2005年10月我科收治儿童重型颅脑损伤31例,现总结、分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组31例,男21例,女10例,年龄最小4个月,最大12岁,平均岁。
交通事故伤19例,坠落伤8例,打击伤4例;
开放伤5例,闭合伤26例;
GCS8~5分22例,GCS5分9例;
单纯脑外伤16例,复合外伤15例。
癫痫大发作12例,反射消失20例,有颅骨骨折13例,颅内血肿19例,脑肿胀20例,低血压2例,低氧血症4例。
1.2治疗方法
采取综合疗法,主要有脱水疗法、亚低温疗法、大剂量激素疗法、过度通气、钙离子拮抗剂、大剂量巴比妥类药物及脑脊液外引流等;
如有手术指征立刻手术治疗。
全部患儿用多参数心肺功能监护仪进行心肺功能监护,部分患儿用颅内压监护仪进行颅内压监护。
1.3数据分析
生存率指伤后6个月时的生存率,用KaplanMeier法计算,不同组间的比较用logrank检验和BreslowGehanWilcoxon检验,被认为有统计学意义;
影响预后的因素用直线回归法筛选;
危险因素对预后的影响用Cox模型分析,所有数据用SPSS统计软件处理。
2结果
31例患儿死亡8例,死亡率为%,死亡大多发生在伤后1周以内,预后与原发性损伤的严重程度有关,GCS评分是影响预后的最主要因素,GCS评分5~8分者存活20例,存活率%,而GCS评分<5分者存活3例,存活率%,单变量分析发现癫痫大发作、多发性损伤、反射消失、外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响预后的因素,年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后的影响无统计学意义。
用Cox模型进一步分析发现治疗前的反射消失、外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响预后的最主要因素,年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后无影响;
外伤后低血压、低氧血症的患儿因病例较少,无法详细分析。
3讨论
31儿童重型颅脑损伤的临床特点
儿童生命体征变化快,而对冲性脑损伤及脑内血肿发生率较成人低[1],但一旦有血肿颅脑损伤后常在短时间内发生血容量减少及贫血现象,严重者出现休克。
脑损伤后的颅内血肿和脑水肿的发生发展快,致使颅内压迅速升高,容易在早期出现脑疝。
儿童颅脑损伤后意识障碍的程度较成人突出,表现为原发性昏迷出现得早、时间长、程度深、进展快。
癫痫的发生率高。
儿童的颅骨弹性大,颅骨粉碎性骨折、线性骨折和颅底骨折的发生率较成人低,而容易出现凹陷性骨折和颅缝分离,有的出现“生长性骨折”的并发症。
32影响预后的危险因素
年龄:
一般认为儿童脑外伤的预后较成人好,也有人认为不同年龄组的儿童,年龄越小,预后越好,Luerssen等认为结果刚好相反。
本组没有观察到年龄组对死亡率的影响,进一步由多变量分析,发现年龄对预后没有影响。
多发性损伤:
单纯颅脑损伤与复合外伤的死亡率没有差异,这与Tepas等的结果相矛盾,Tepas发现复合外伤儿童的死亡率是单纯颅脑损伤儿童死亡率的两倍以上。
究其原因可能与我们各自的病例筛选标准不同有关,Tepas等研究的是颅脑损伤患儿,而我们分析的是GCS评分5~8分的重型颅脑损伤患儿。
颅骨骨折:
有人认为颅骨骨折是影响颅脑损伤预后的重要因素,我们比较了单纯骨折组和合并颅底骨折的复合骨折组,发现颅骨骨折对预后没有明显的影响。
颅内血肿:
一些研究发现颅内血肿是影响预后的危险因素,我们发现是否合并颅内血肿对预后并无影响;
但是,多发性颅内血肿病例组的预后明显差,这可能与这组病例包括弥漫性轴索损伤的患儿有关。
脑肿胀:
脑肿胀一直被认为是影响颅脑损伤预后的主要因素,我们用Cox模型分析发现脑肿胀是影响预后的最重要因素,有脑水肿、脑肿胀儿童的存活率是59%,合并多发性颅骨骨折或颅内血肿时预后更差,但无统计学意义。
33治疗体会
尽快判断伤情:
应在尽短时间内全面准确地了解主要病史和体征,迅速进行颅脑CT扫描,尽早准确判断伤情的程度,全身主要脏器的继发性损害。
及早解除脑受压:
有手术指征的颅骨骨折、脑组织广泛挫裂伤应果断地开颅减压,及时清除血肿和碎裂的脑组织,修补硬脑膜。
严重粉碎的颅骨骨折的碎骨片在严格处理后,尽量一期植入,避免颅骨缺损综合征的发生。
防治低氧血症和低血压:
对于低血压的防治应早期扩容,颅内血肿发展至脑疝的病例,院前急救中均使用过脱水剂,发生低血压的比例较高,应尽早扩容,使用高渗盐水及输血治疗。
适当限制脱水剂的早期使用,早期使用甘露醇或呋塞米是导致低血压的重要原因,必须慎重使用。
减少术中出血,手术中在止血完善的基础上,提高手术速度。
注意保持呼吸道通畅,呼吸道分泌物较多时,应及早气管插管或切开。
若呼吸频率和幅度不足,不能维持有效氧供时,则应使用呼吸机辅助呼吸。
ICU监护与控制并发症:
对于术后或非手术治疗的患儿,在专科ICU病房采用多系统监护,是提高救治成功率的关键措施之一,为早期发现并发症提供了有利条件。
注意加强预防肺部感染、水电解质紊乱等并发症的发生,在ICU监护中及时发现问题并迅速地进行纠正,对促进重型颅脑损伤患儿的康复有重要作用。
我们根据儿童重型颅脑损伤的临床特点,用统计学方法分析了危险因素对预后的影响,发现原发生性反射消失、GCS评分是预测预后的最好指标,脑水肿、脑肿胀是影响预后的最主要因素。
【参考文献】
“[1“]王占祥,翔舟.小儿重型颅脑损伤临床特点分析“[J“].中华神经外科疾病杂志,2003,2(3):
211-213.
“[2“]LuerssenG,KleuberMT,MarshallL fromheadinjuryrelatedtopatient‘sage“[J“].JNeurosurg,1988,68:
409-416.
“[3“]TepasJJ,DiscalaC,RamenofskyML,et andheadinjury:
Thepediatricperspective“[J“].JPediatrSurg,1990,25:
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“[4“]KlonoffH,ClarkC,KlonoffPtermoutcomeofheadinjuries:
A23yearfollowupstudyofchildrenwithheadinjuries“[J“].JNeurolNeurosurgPsychiatry,1993,56:
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“[5“]PospiechJ,KalffR,Herwegen FaktorenbeiakutentraumatischenEpiundSubduralhamatomen“[J“].AktuelTraumatol,1993,23:
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“[6“]江基尧,董吉荣,朱诚,等.21例GCS3分特重型颅脑损伤病人救治经验“[J“].中华神经外科杂志,1999,15:
7-9.
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