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实验准备

抢救设备及抢救室

过

程

一、组织教学：

清点人数，稳定情绪。

二、引言导入：

三、讲解新课：

（一）临终病人的心身变化及护理

（二）死亡的概念和分期护理

（三）死亡后的护理

四、课堂小结：

（一）尸体护理的注意事项。

（二）临终病人的心身变化。

五、布置作业1．问答题；

如何做好临终病人的心理护理？

2．名词解释：

濒死死亡

3．填空题：

死亡过程一般分为三个阶段，即─、─和─期。

六、布置预习：

病案保管和护理文件的书写

参考书或新内容新进展

《临床护理学》　

夏泉源主编　

人民卫生出版社　

课

后

记

1.以问题为导向进行教学，充分调动了学生主动学习的积极性，体现了以学生为主体，教师为主导的教学模式。

2.采用多种教学模式，融部分实践教学于理论教学中，活跃了课堂气氛，加深了学生的记忆。

第20章临终患者的护理

对临终病人及死亡后尸体的护理是一项体现爱心、知识、技术、伦理道德和法律责任的重要工作。

处于临终阶段的病人，由以治疗为主的临床护理，转为以缓解躯体疼痛、心理安宁为主的全面照料。

同时病人家属的精神痛苦也需要给予理解和帮助。

死亡后的尸体护理不仅是使死者整洁、姿势良好、易于辨认，更是对死者人格的尊重和家属心灵上的抚慰。

因此，护士应运用护理学知识与技能，为临终病人及其家属提供全面的身心照料与支持。

第1节概述

一、临终关怀

因患各种急、慢性疾病或遭受意外事故，使人体主要脏器的功能衰竭。

生命活动趋向终止、濒临死亡，称临终。

临终关怀是一种“特殊服务”，是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、伦理和社会等方面，使临终病人的生命质量得到提高，人格得到尊重，能够无痛苦、安宁、舒适、有尊严地走完人生的最后旅程。

家属的身心健康得到维护和增强。

因此，临终关怀不仅仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料，减轻病人家属精神压力为研究对象的一门新兴学科。

一、临终病人的心理护理

（一）临终病人的心理反应临终病人的心理反应非常复杂，美国的一位医学博士（伊丽莎白.库勒.罗斯，ElisabethRose）通过与数百位临终前期病人谈话和观察后，认为临终病人往往会经过5个心理反应阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期及接受期，各期有其不同的心理反应。

1.否认期病人不能接受所面对的死亡，当间接或直接得知自己病情无法治愈、面临死亡时，心理第一反应是否认，极力否认病情恶化的现实，希望是误诊，治疗出现奇迹。

有的病人到临终前一刻仍然乐观的谈论未来的计划及病愈后的设想。

2.愤怒期当病情趋于危重，否认难以维持、确认无望时，一种愤怒、嫉妒、怨恨的情绪油然而起，病人常常处在易激惹的状态，情绪非常不稳定。

因此，无论对什么事情都不满意、不满足，经常迁怒于接近他的医护人员及亲属，变得难以接近和理解。

3.协议期病人愤怒的心理逐渐消失后，开始接受死亡来临的事实，期盼延长生命，常常会提出一些协议性的要求，希望能缓解症状。

有些病人认为许愿或做善事能扭转死亡的命运；

有写病人则对做过的错事表示悔恨，变得很和善。

此期对自己的病情抱有希望，能配合治疗。

4.忧郁期随着病情日益恶化，病人已清楚认识到自己正面临死亡，任何努力都无济于事，心情极度伤感，抑郁寡欢，产生很强的失落感，甚至有轻生念头。

此时病人可能很关心死后家人的生活，同时及于交代后事。

5.接受期经历一段忧郁后，病人的心情得到了抒发，面临死亡已有准备，身心均极度衰弱，常处于睡状态，表情淡漠，却很平静。

（二）护理措施

1．否认期护理护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易打破病人的防卫机制。

根据病人对其病情的认识程度进行沟通，注意与其他医护人员及家属对病情解释的一致性，与病人交谈时，要认真倾听，顺势诱导，维持病人适当的希望，经常陪伴在病人的身边，协助病人满足生理心理方面的需要，让他感到没有被抛弃，时刻受到护理人员的关怀

2．愤怒期护理护理人员对临终病人的这种“愤怒”，应该看成是正常的适应性反应，是一种求生欲望的表现，不要回避，尽量让病人表达其愤怒，以宣泄内心的不快，谅解、宽容、安抚、疏导病人。

切不可以“愤怒”还击“愤怒”。

3．协议期护理此期病人对治疗积极配合，试图延长生命，这种情绪对病人是有益的。

因此，护理人员应主动关心病人，鼓励其说出内心的感受，给予适当指导，尽可能的满足病人提出的要求。

4．忧郁期护理护理人员应多给予同情和照顾，给予病人表达其哀伤、痛苦情绪的机会。

允许家属陪伴，建议家属适当考虑善后事宜，指导家属共同鼓励和支持病人增加生活的信心和勇气，加强安全护理，防范意外。

5．接受期护理提供安静、舒适的环境，继续陪伴病人，进行适当的语言或非语言沟通，但不要强迫与病人交谈。

尊重病人的意愿和信仰，给予适当的支持，让病人处在平和、安宁的心境中走完人生最后阶段。

每位临终病人的心理反应分期界线不一定十分清楚，五个发展阶段也并非前后相随，有交叉和重合，各期长短不一。

因此，在护理工作中应掌握病人千变万化的心理活动，从而进行有效地护理。

达到护患沟通有效，病人能调节、适应各阶段的心理反应。

三、临终病人的生理护理

（一）临终病人的生理变化

1．感知觉、意识改变表现为视力逐渐减退，由视力模糊发展到只有光感，最后视力消失，眼睑干燥，分泌物增多。

听觉常是最后消失的一个感觉，根据病变部位的不同，意识可有不同程度的改变，如病变未损害中枢神经，病人神志可一直清醒。

如病变在脑部，可出现不同程度的意识障碍，如意识模糊、哧睡、昏睡、昏迷等。

2．呼吸功能减退表现为呼吸频率由快变慢，呼吸程度由深变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。

因无力咳嗽，分泌物在支气管内滞留，出现痰鸣音及鼾声呼吸。

3．循环功能减退表现为脉博变快而细弱、不规则、难以触及而逐渐消失。

皮肤苍白、湿冷，四肢发绀，花斑。

4．胃肠道蠕动逐渐减退表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹帐、口干、严重时出现脱水，体重减轻。

．

5.肌张力丧失肉软弱无力，躯体不能自主活动，无法维持良好、舒适的体位，大小便失禁或便秘、尿潴留。

吞咽困难，脸部外观改变呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁呆滞、下额下吹2、嘴微张）。

6.表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔散大，不寻常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛增大或紧闭、双眼无神、咬牙）。

（二）护理措施

1．促进患者舒适，提高生活质量。

（1）维持良好、舒适的体位：

定期给病人翻身，更换体位，避免身体长期受压，促进血液循环。

（2）加强皮肤护理：

大小便失禁者，注意会阴、肛门附近皮肤的清洁、干燥，必要时留置导尿管；

大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣裤。

床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑，以防压疮发生。

（3）做好口腔护理：

每天口腔护理2-3次，如有活动义齿取下，口唇干裂者可凃液石蜡，有溃疡或真菌感染者酌情涂药；

口唇不能闭合，用湿纱布或凡士林纱布覆盖口唇，以免口腔粘膜干燥而形成溃疡。

2.减轻感、知觉的影响

提供合适的环境。

可调整为单间病室，保持安静、空气新鲜、通风良好，室内光线柔和，尽量减少对病人的刺激。

用湿纱布拭去眼部分泌物，如患者眼睑不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。

听力常为最后消失的感觉，护理中应避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。

可采用触摸病人的非语言交流方式，配合柔和温暖的语调、清晰的语言交流、使临终者感到亲切，减少孤独感。

3．改善呼吸功能

保持室内空气新鲜、定时通风换气。

神志清醒者，采用半卧位，扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸。

呼吸困难者给予氧气吸入。

昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止口腔分泌物进入气管引起窒息或肺部并发症，必要时用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。

张口呼吸者可用液状石蜡润滑口唇，用湿纱布覆盖口部，以免气道干燥，不利于痰液吸出。

4、改善循环功能

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

当挠动脉脉搏测不到时，可测颈动脉、股动脉、或听心音。

观察皮肤色泽和温度，患者四肢冰冷不适时，应注意保暖，必要时给予热水袋保暖。

5、增进食欲，改善营养

注意食物色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。

给予流质或半流质饮食，便于患者吞咽，保证患者营养供给。

加强监测，观察患者电解质指标及营养状况。

6、控制疼痛

晚期肿瘤病人，临终前常伴有疼痛。

护理中注意观查疼痛的性质、部位、程度及持续时间。

若选择药物止痛，把握好用药的阶段，达到控制疼痛的目的。

死亡的概念和分期护理

一、死亡的概念

死亡是人生旅途的终点站，是生命的一个自然阶段。

死亡是指个体生命活动和新陈代谢的终止。

长期以来，医学界将心肺功能作为生命最本质的特征，以呼吸、心跳停止作为判断临床死亡的标准。

随着医学科学的发展，对心肺功能停止的病人，还可以依靠机器来维持，只要大脑功能存在，一切生命活动都有恢复的可能。

而一旦大脑出现不可逆的破坏即脑死亡，尽管心脏还在跳动，也无起死回生之术。

因此，人们提出脑死亡的概念，目前医学界主张以脑死亡作为死亡的判断标准。

二、死亡过程和分期

死亡不是生命的骤然结束，而是一个逐渐进展的过程，一般分为三个阶段，即濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。

1．濒死期（临终状态）

是生命活动的最后阶段，机体各系统的机能发生严重障碍，神志不清，但有时意识尚存。

表现出烦躁不安，感觉迟钝。

肌张力丧失，大小便失禁，各种深浅反射逐渐消失，心跳减弱，血压降低，呼吸变浅、弱，出现潮式或间歇呼吸。

说话困难，听觉最后消失。

由于能量锐减，各种机能活动极度减慢。

此期时间长短根据病情而定，有些猝死的病人因心跳、呼吸骤停，则无明显的濒死期而直接进入临床死亡期。

此期要严密观察病情变化，配合抢救工作，加强生活护理，保持室内空气新鲜，环境安静注意保暖。

多用语言和触觉与病人保持联系。

通知病人家属及单位，允许家人陪伴，并做好安慰工作。

2．临床死亡期

主要特征为心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织细胞仍有微弱代谢活动。

在一般条件下，持续时间为4-6分钟（即血液供应完全停止），但在低温条件下可延长1小时左右，超过这个时间，大脑将繁盛不可逆的变化。

此期由于重要器官代谢过程尚未停止，如对失血、窒息、触电等致死的病人给予积极抢救复苏，仍有生还的可能。

3．生物学死亡期

是死亡过程的最后阶段。

从大脑皮质开始整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，机体已不能复活，但个别组织在短时间内仍有极微的代谢活动。

随着生物学死亡期的进展，相继出现早期尸体现象。

（1）尸斑：

呈暗红色斑块或条纹，出现在尸体的最低部位，一般在死亡2-4小时后出现。

（2）尸冷：

尸体温度逐渐下降，体表温度经过6-8小时同室温接近。

（3）尸体腐败：

一般死亡24小时后发生（气温高时发生较早），主要是在酶的作用下，使组织发生分解、自溶。

第三节死亡后的护理

（一）尸体护理

尸体护理是对临终病人实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。

[评估]

1．死者病、诊断、治疗、抢救过程几死亡原因。

2．死者的遗愿、民族宗教信仰家属情绪几合作程度。

3．死者的面容、清洁程度、有无伤口和引流管。

[计划]

1、用物准备

2、环境准备

[实施]

1、操作步骤：

填卡→撤去治疗用物→清洁尸体→包裸尸体→送太平间

2、注意事项

（1）抢救无效，由医生证明，确定死亡，方可进行尸体护理。

（2）后，应立即护理其死体，以防僵硬。

（3）识别卡要写清楚，便于辨认。

（4）病者，死后料理应按隔离技术进行。

（二）整理医疗文件及遗物

1、处理医疗文件

2、整理遗物

（三）对死者家属的劝导与安慰

1、劝慰家属并劝说其暂离病室，如家属不在医院，应设法将病人已故消息尽快通知家属。

2、协助家属整理死者遗物，如清点、整理、保管、5移交等。

3、临别时从医学、社会、家庭几死等不同角度正面劝导、慰籍和鼓励，帮助家属尽快的从极度悲伤中解脱出来。

4、有条件时对死者家属随访，了解身心状况，帮助其达到心理适应，树立生活的勇气。

（四）病室及用物

1．关闭病室内的门窗，打开壁柜、床头柜抽屉，柜门，用兵乳酸熏蒸或用

1%过氧乙酸溶液喷雾消毒，1~2小时后开门窗通风。

2．被褥类暴晒6小时（每面晒3小时），布单类洗涤消毒。

3．其他用物用消毒液浸泡，擦拭或刷洗后煮沸消毒。

如器械类浸泡消毒，门、窗、病床、桌椅等用0•2%~0•5%过氧乙酸溶液擦拭，茶杯、痰杯、碗和汤匙等消毒液浸泡后，煮沸消毒，地板用3%氯胺溶液（或消毒液）擦洗。

课后作业

1．问答题；

1、如何做好临终病人的心理护理？

2．名词解释；

3．填空题；

死亡过程一般分为三个阶段，即─、─和─期。

A1型题

1.临终患者经历的五个心理反应阶段是：

C

A.否认期、忧郁期、协议期、愤怒期、接受期B.否认期、忧郁期、愤怒期、协议期、接受期

C.否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期D.愤怒期、否认期、忧郁期、协议期、接受期

E.愤怒期、忧郁期、否认期、协议期、接受期

2.临终病员最早出现的心理反应是：

A

A.否认期B.愤怒C.协议期D.忧郁期E.接受期

3.濒死期患者的心理反应，第三阶段是：

D

A.否认B愤怒C忧郁D.协议E.接受

4.濒死患者的心理护理应做到的内容，错误的一项是:

E

A.要理解濒死患者的心理B.用亲切的语言、倍加关心体贴

C.尽量满足其最后愿望D.尊重患者个人的意愿

E.必须如实告知患者的病情

5.进行尸体护理,下列做法错误的是：

A.放低头部B.合上眼睑C.必要时用绷带托扶下颌D.填塞孔道E.擦净尸体

6.临终病人的护理，哪项是错误的：

A.饮食上尽量满足病人最后的偏爱B.注意口腔护理

C.保持平卧，不宜翻动病员D.视力衰退时多用语言和触觉与他保持联系

E.注意安全，必要时用牙垫、床档加以保护

7.临床死亡期的特征下列哪项是错误的:

D

A.呼吸停止B.心跳停止C.反射性反应消失D.尸斑出现E.瞳孔散大

8.脑死亡的标准，除了哪项外都正确：

A.不可逆的深度昏迷B.自发呼吸停止C.脑干反射消失

D.心电波平直E.脑电波消失

9.尸体料理准备用物欠妥的是：

A.备衣裤B.尸单C.尸体识别卡1张D.血管钳、剪、不脱脂棉花适量

E.按需要备换药、擦洗用具、隔离衣和手套等

10.尸体护理的操作方法中错误的一项是:

C

A.填写尸体卡，备齐用物携至床旁B.撤去治疗用物

C.放平尸体仰卧，肩下垫一枕D.依次洗净身体各部，穿上尸体衣裤

E.系一尸体卡在病员手腕部，包好尸单，再别一尸体卡在尸单上

11.护士在尸体料理中，将尸体放平，仰卧，头下垫枕的目的是：

A.保持姿势良好B.易于鉴别C.便于尸体护理

D.防止面部淤血变色E.保持尸体整洁

12.死亡后遗物的处理方法中错误的一项是:

B

A.将遗物当面清点交给家属B.家属不在，护士将遗物清点并列出清单存放好

C.将贵重物品列出的清单交护士长保存D.由护士长根据清单交给家属

E.无家属者由护士长点交给死者工作单位

2012年3月30日

护理105、119班课时安排：

第17次

医疗与护理文件的书写规范

1．解释病案、医嘱、医嘱单、长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱的概念。

。

2．说出病案和护理文件的组成。

3．列出病案的作用及书写要求、保管原则。

4．说出医嘱的种类。

能规范地处理医嘱。

叙述特别护理记录单的适用范围及记录内容。

5．举例说明病室报告的书写要求、顺序、内容。

6．能规范的书写特别护理记录和病室报告。

7．培养实事求是，一丝不苟的工作态度。

医嘱的种类和医嘱的处理、病室报告的书写

医嘱的处理

多媒体课件、教科书、学生

医嘱单、特别护理记录单、病室报告单。

病案保管和病案的作用及书写和保管要求

（一）病案的作用及书写和保管要求

（二）护理文件的书写

（一）医嘱的种类、医嘱处理的注意事项。

（二）书写要求。

（三）病室报告书写的要点。

五、布置作业：

1、试述病案的作用？

2、简述病案的书写要求？

护理文件的书写法练习

1、以问题为导向进行教学，充分调动了学生主动学习的积极性，体现了以学生为主体，教师为主导的教学模式。

2、采用多种教学模式，融部分实践教学于理论教学中，活跃了课堂气氛，加深了学生的记忆。

第21章医疗与护理文件的书写规范

一、病案的作用

1.提供病人的信息资料

2.提供教学与科研资料

3.提供法律依据

4.提供评价依据

二、病案的书写要求

病案的书写应客观、及时、准确、完整、简明扼要、字迹清楚。

1.病案的记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记。

2.病案的记录必须真实、明确。

记录内容应该客观真实，避免主观臆断。

应简明扼要，使用医学术语和公认的缩写，避免笼统和含糊不清。

应用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写。

3.各种记录字体要清楚、端正，书写不可出格跨行，不得涂改、剪贴或用滥用简化字。

4.栏、页码必须逐页逐项填写完整，各项记录必须有完整的日期和时间，记录者签全名，以示明确责任。

5.实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应及时审查签全民。

6.除特殊规定外，须分别使用红蓝钢笔书写。

一般白天用蓝笔，夜班用红笔书写。

三．病案的保管原则

（一）病案的保管原则

1.病案应按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

住院病案放于病案柜中，病人和家属不得随意翻阅，也不能擅自携出病区。

2、必须保持病案的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

3、保管病人出院或死亡后，医护人员应及时将病案有关內容填写完毕，由护士按规定顺序排列、整理好，交医院病案室，按卫生行政部门规定的保存期限保管。

（二）病案的排列顺序

1、住院病案的排列顺序（见《护理技术1》第二章病人入院和出院的护理。

）

2、出院病案的排列顺序（见〈〈护理技术1〉〉第二章病人入院和出院的护理）

课后作业

A1型题

1、医疗文件书写规则不正确的是：

E

A.记录及时、准确B.内容简明扼要C.医学术语运用确切

D.眉栏，页码必须填写完整E.有错误应用红笔写“注销”二字，并签名

2、不符合医疗文件书写要求的是：

A.记录及时、准确、完整、内容简明扼要B.医学术语运用确切

C.字体清楚、端正，不得涂改与剪贴

D.眉栏、页码填写完整，记录者签全名E.分别使用红、蓝圆珠笔书写

3、病历的保管哪项不符要求：

A.病历放在护士办公室病历框内B.填写准确清楚

C.取用后立即归还原处D.必要时家属可借阅病历E.医护人员看完病历归原处

第二节护理文件的书写

一体温单

见《护理技术1》第六章生命体征的评估和护理。

二医嘱单

医嘱是医生根据病人的病情需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，为医生直接开写医嘱所用也是护士处理和执行医嘱的依据。

（一）医嘱的內容

为了方便护理工作德的进行使病人的治疗和护理措施能及时落实，医嘱应在上午8—10点集中开出。

医嘱的內容包括：

日期、时间、床号、、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及计量、用法和时间。

各种检查、治疗，术前准备和医生、护士签名。

（二）医嘱的种类

1.长期医嘱指有效时间在24小时以上的质饮食医嘱，在医生注明停止时间前一直有效。

如：

一级护理；

流质饮食；

维生素C0、2；

TID

2.临时医嘱有效时间在24小时以內，应在短时间內执行，一般只执行一次。

有限定执行时间临时医嘱，如：

手术、会诊、检查、检验等有需立即执行临时医嘱，如阿托品0、5毫克H、ST。

另外，出院、转科死亡等也列入临时医嘱。

3.备用医嘱根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

4.长期备用医嘱：

指有效时间在24小时以上必要时使用。

两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。

5.临时备用医嘱：

仅在医生开医嘱时后12小时內有效，必要时使用，过时未执行自动失效。

（三）医嘱的处理

1、医嘱的处理原则

2、处理方法

（1）长期医嘱

（2）临时医嘱

（3）长期备用医嘱

（4）临时备用医嘱

（5）停止医嘱

（6）重整医嘱

（四）注意事项

1、医嘱必须经医生签名后方为有效。

一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时由医生补写在医嘱单上。

2、不能机戒的处理和执行医嘱，若发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。

3、凡可下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明，

4、医嘱应每周总查对一次，查对后签名。

三、特别护理记录单

凡危重，大手术或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别记录以便了解病情变化，观察治疗或抢救的效果

（一）记录内容

记录内容为病人的体温、脉搏，呼吸、血压、意识、瞳孔、出入量、病情动态，给以的各种治疗、检查、护理措施几其效果。

（二）记录方法

1、眉栏各项用蓝钢笔填写。

2、白班用蓝钢笔记录。

夜班用红钢笔填写。

3、及时准确的记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压和出入液量等，并详细地记录病人的病情变化、治疗、护理措施和效果，每次记录后应签全名。

4、各班交班前，应将病人的出入液量和病情动态治疗护理措施，做一简明的小结，并签全名。

5、24小时出入掖量应于次晨总结，填写在体温单应栏