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79岁婚姻:
已婚
职业:
无籍贯:
湖南省吉首市
民族:
土家族住址:
吉首市乾州
入院日期:
2016-02-23病史记录日期:
2016-02-23
病情叙述者:
病人及家属可靠程度:
可靠
主诉:
腹膜透析1月余,腹胀、恶心呕吐2天。
现病史:
患者于1月前在我院住院诊断为“多发性骨髓瘤、慢性肾功能不全(CKD5期)、冠心病心功能
级”明确,并于2016-01-05日行腹膜透析置管术,后维持腹膜透析(IPD),入院后予以活血、护心、腹膜透析、纠正贫血等支持对症治疗后,患者自觉症状好转于本月19日出院。
于2天开始患者无明显诱因出现腹胀不适,未感腹痛,伴恶心、呕吐,以进食后为甚,呕吐物为胃内容物,量不多,无咖啡样物。
无胸闷、心悸、气促,无头痛、头晕,无发热、腹泻,无咳嗽、咳痰。
在外未作特殊处理,遂来我院。
患者自起病以来精神、睡眠差,食纳差,大便正常,小便量少,每日约400ml。
既往史:
既往体质欠佳。
否认有“高血压、糖尿病”等病史,否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史,无手术史,有输血史,无药物、食物过敏史,预防接种不详。
个人史:
出生于原籍,无外地长期居住史,无血吸虫、疫水、毒物接触史,无烟酒嗜好史,平时生活较规律,无性病、冶游时。
月经史:
已绝经,既往月经正常,初潮14岁,月经周期28-30天,经期3-5天,绝经后无阴道流血流液。
婚姻史:
适龄结婚,非近亲结婚,爱人及子女均体健。
生育史:
孕1产1,1962年于吉首妇幼保健院产一男活婴,体重3.4公斤,面色红润,无畸形。
家族史:
家中无特殊传染病史及遗传性疾病史。
体格检查:
T:
36.5℃P:
88次/分R:
20次/分BP:
100/60mmHg
一般情况:
发育正常,营养欠佳,体质消瘦,神志清楚,精神差,慢性病容,贫血貌。
自动体位,查体欠合作。
皮肤:
皮肤颜色无黄染,弹性欠佳,温度正常,无发绀、无皮疹、出血、紫癜、蜘蛛痣、水肿、疤痕、溃疡,毛发分布正常。
无皮下硬肿,无皮疹,无表皮破溃,无皮下出血点。
头颅形状大小正常,无压痛,无肿块前囟大小为2.5cm*2.0cm,平软,张力不高,颅缝已闭,无产瘤,无头颅血肿。
眼眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿、下垂、翻、外翻,睑结膜及球结膜无充血、滤泡、水肿、苍白、分泌物增多,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,双眼无凝视,对光反射及调节反射灵敏,眼球无突出、凹陷、震颤,视野及眼底未查。
耳耳廓无畸形、痛风结节、红肿,外耳道无红肿、溢液、牵拉痛,乳突无压痛,外耳道无异常分泌物。
鼻鼻外形正常,鼻中隔无偏曲、穿孔,无出血,鼻窦无压痛。
鼻翼无煽动,鼻腔无异常分泌物。
口口唇无苍白、发绀、水肿、疱疹,口腔黏膜无出血、黏膜疹,牙龈无红肿,伸舌无偏斜、震颤,咽及扁桃体无充血、水肿、脓性分泌物及肿大。
无异味。
颈颈软,颈静脉无充盈、怒张,甲状腺无肿大,气管居中。
胸胸廓形态对称无畸形,双侧呼吸度对称,频率20次/分,节律正常。
胸壁无压痛,乳房正常,双肺未触及胸膜摩擦感,肺部叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双下肺未闻及明显干湿性啰音。
视诊双侧呼吸度对称,频率20次/分,节律、深度正常。
触诊双侧呼吸运动度一致,双侧语音震颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊双侧肺叩诊音呈清音,双肺下界移动度正常。
听诊双侧肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音,语音共振正常。
心脏
视诊心前区无隆起,无异常博动,心尖博动在左侧笫5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm,范围约2.0-2.5cm。
触诊心尖博动在左侧笫5肋间锁骨中线0.5-1.0cm,范围约2.0-2.5cm。
强度正常,无震颤及心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界正常,心左界位于左乳线外1-2cm,右界沿右胸骨旁线。
锁骨中线距前正中线8-10cm,心脏正常。
听诊心率88次/分,心音正常,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心脏摩擦音。
血管检查桡动脉脉率88次/分,双侧强度一致,无脉博短绌,无水冲脉、交替脉、奇脉。
未闻及血管杂音。
毛细血管充盈时间2s。
腹部
视诊腹平坦,无静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,腹部皮肤无瘢痕、皮疹,无腹部包块,无脐周红肿,无脐分泌物,无脐疝,于脐左侧可见腹膜透析管,隧道口无红肿及积液。
触诊腹壁紧张度正常,无压痛及反跳痛,无肿块、液波震颤及振水音。
肝肋下位于肋下1.5cm,剑突下0cm,边缘锐,质地锐。
脾肋下未及。
肠鸣音约2次/分。
脾、肾、胆囊未触及。
叩诊以鼓音为主,肝浊音界正常,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,肾区无叩痛,膀胱叩诊呈鼓音。
听诊肠鸣音5次/分,脐周未闻及血管杂音。
脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,四肢温暖。
肛门外生殖器正常,无阴道分泌物。
神经系统神清,精神欠佳,颈强直、克氏征、布氏征、巴氏征阴性。
专科检查:
无
辅助检查:
缺。
摘要:
患者因腹膜透析1月余,腹胀、恶心呕吐2天入院。
既往体质一般,体格检查:
100/60mmHg神志清楚,精神差,慢性病容,贫血貌。
全腹柔软,于脐左侧可见腹膜透析管,隧道口无红肿及积液,全腹无压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未扪及,双下肢轻度水肿。
诊断依据:
老年女性,79岁,慢性病程。
腹膜透析1月余,腹胀、恶心呕吐2天入院。
颜面,部无浮肿,皮肤、巩膜无黄染,未见皮下出血点及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
双侧胸廓形态正常,呼吸运动自如,胸廓扩张度及语颤正常,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双下肺未闻及明显干湿性啰音。
心率88次/分,律齐、无杂音。
肝脾肋下未扪及,肝区、双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双下肢轻度水肿。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
初步诊断:
1.多发性骨髓瘤慢性肾功能不全(CKD5期)
2.冠心病心功能
级
3.腹膜透析置管术后
4.重度贫血
病例分型(分A、B、C、D四型):
B型
诊疗计划:
1.积极完善相关检查:
三大常规、血生化、腹透液常规、心电图等相关检查。
2.低盐低脂优质蛋白饮食,检测生命体征。
3.予以抑酸护胃,活血、护心,纠正贫血、补钙、腹膜透析等对症支持治疗。
4.酌情调整治疗方案。
医生签名(全名)
年月日
入院记录
双侧瞳孔等大等圆,直径为3mm,对光放射灵敏。
双侧胸廓形态正常,呼吸运动自如,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双下肺未闻及明显干湿性啰音。
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,全腹柔软,于脐左侧可见腹膜透析管,隧道口无红肿及积液,全腹无压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未扪及,肝区、双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。
实验室检查及其它特殊检查:
首次病程记录
一般项目及主诉:
1.患者吴兰珍,女,79岁,
2.腹膜透析1月余,腹胀、恶心呕吐2天。
于2016-02-2310:
20步行入院。
病情要点:
1.患者于1月前在我院住院诊断为“多发性骨髓瘤、慢性肾功能不全(CKD5期)、冠心病心功能
2.既往体质欠佳。
3.体格检查:
100/60mm。
神志清楚,精神差,慢性病容,贫血貌。
入院诊断:
2.冠心病心功能
3.腹膜透析置管术后
4.重度贫血
病例分型:
医生签名(全名)
年月日
病程记录
2016年02月24日09:
00科主任查房记录
今科主任周召协副主任医师查看病人,患者因腹膜透析1月余,腹胀、恶心呕吐2天入院。
周召协副主任医师指示:
患者吴兰珍,女,79岁,腹膜透析1月余,腹胀、恶心呕吐2天。
既往体质一般,根据患者病史及既往住院资料、入院后体查,目前诊断考虑“1.多发性骨髓瘤慢性肾功能不全(CKD5期)2.冠心病心功能
级3.腹膜透析置管术后4.重度贫血”。
2.进一步行三大常规、血常规、腹透液常规、心电图等相关检查。
3.治疗上予以抑酸护胃,活血、护心,纠正贫血、补钙、腹膜透析等对症支持治疗。
酌情调整治疗方案,继观。
周召协/向金枝/刘秋红
2016年02月25日09:
00
今查房,患者诉恶心症状较前好转,腹胀减轻,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,无畏寒发热,精神食纳欠佳,大小便正常。
体查:
78次/分R:
100/70mm。
神志清楚,精神欠佳,慢性病容,贫血貌。
皮肤、巩膜无黄染,未见皮下出血点及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
全身浅表淋巴结无肿大。
双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双下肺未闻及明显干湿性啰音。
心率78次/分,律齐、无杂音。
检查结果回报:
血常规示:
白细胞:
3.97*10^12/L红细胞:
1.92*10^12/L血红蛋白浓度:
57g/L单核细胞百分比:
9.6%超敏C反应蛋白:
6.82mg/L考虑贫血,肾功能示:
尿素氮:
16.41mmol/L肌酐:
477umol/L余大致正常,血糖示:
2.88mmol/L偏低,考虑未进食引起,尿沉渣示;
白细胞:
281.67/ul细菌:
10447.2/ul白细胞:
+cell/ul隐血:
+-cell/ul,肝功能、心肌酶、血脂、电解质大致正常,心电图示:
窦性心律,异常左偏电轴。
经治疗后患者自觉症状较前好转,今继前治疗,继观。
向金枝/刘秋红
2016年02月26日09:
今查房,患者诉稍有恶心呕吐,无腹胀,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,无畏寒发热,精神食纳欠佳,大小便正常。
36.7℃P:
70次/分R:
心率70次/分,律齐、无杂音。
患者检查结果提示重度贫血,告知病人及家属病情及可能发生的输血反应,同意输血治疗。
余治疗不变,继观。
2016年02月26日17:
00输血记录
根据病情需要,今予以输注同型浓缩红细胞1.5u纠正贫血,输血过程中患者无畏寒发热,无胸闷、心悸、气促等特殊不适,输血过程顺利,继观。
2016年02月28日09:
经治疗后患者自觉症状好转,要求出院,予以办理。
出院记录
入院日期:
出院日期:
2016-02-28
住院天数:
5天
4.重度贫血
入院时病情摘要:
1.患者吴兰珍,女,79岁腹膜透析1月余,腹胀、恶心呕吐2天。
既往体质欠佳,有输血史。
诊疗经过:
入院后完善相关检查。
6.82mg/L余大致正常,肾功能示:
入院后予以抑酸护胃,活血、护心,纠正贫血、补钙、腹膜透析等对症支持治疗后,患者腹胀、恶心、呕吐等症状好转出院。
出院时情况:
患者精神欠佳,无尿频、尿急、尿痛,未见肉眼血尿,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,无畏寒发热,无腹痛腹胀,精神食纳欠佳,大小便正常。
36.0℃P:
68次/分R:
94/60mm。
出院诊断:
5.泌尿系感染
出院嘱咐:
1.低盐低脂优质蛋白饮食,避免受凉。
2.定期门诊复查肝肾功能、电解质、血常规等,严格无菌操作,半年更换短管,继续腹膜透析治疗。
3.继续予以促红素、补铁、补钙等支持治疗。
4.我科随诊。
年月日
吉首大学医学院毕业实习作业成绩评定表
学号
20115111013
姓名
刘秋红
专业
临床
年级及班级
11级三班
指导老师
向金枝
职称
住院医师
教师评语及成绩
签名:
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