医疗技术项目准入Word文件下载.docx
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“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写,如:
肾脏移植存活率95%/年。
四、第11页,根据不同类型的项目填写对应重要相关科室,如肾脏移植技术可填“血透室”等。
本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。
五、本申请书应附如下资料:
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证(复印件)
3、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
4、医疗机构伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
5、与本项目相关的《知情同意书》模板。
6、专项管理制度。
2
一、单位基本情况
名称
性质
综合性医院()、专科医院()其它:
三级甲等()、三级乙等()、二级甲等()、其它:
单位地址
邮政编码
联系电话
传真
项目联系人
总占地面积
平方米
床位数
张
在编人员
人
设置科室
(写名称)
3
二、申请项目所在专科情况
(一)人员情况1、总体人员
职称结构
总计人数
卫生技术人员
其他
医生
护士
技术人员
合计
高级职称
中级职称
初级职称
学历结构
博士
硕士、研究生
学士、本科
专科及其他
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
从事本专
业时间
4
2、项目负责人
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□,兼职□
何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):
专业工作简述(含主要科技成就):
5
3、项目主要人员
(1)
6
3、项目主要人员
(2)
7
3、项目主要人员(3)
8
4、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
(二)
场
所
独立病区个
独立病床张
其它场所情况(包括专用实验室等)
①名称;
平方米。
②名称;
③名称;
④名称;
总面积平方米
(三)专
用
设
备
名称
型号及产地
台数
必备设备
应有设备
(四)
可开展的检查项目
(五)
综
合
技
术
已开展项目
开展时间
工作量
(例/年)
手术成功率(%)
备注(存活情况)
9
三、相关辅助设施情况
(一)手术室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
参与项目相关人员(1—3人)
学历学位
职务职称
从事专业年限
参与本项目例数
(二)ICU室
面积平方米
病床张
卫生标准类
(三)实验
检查科
10
(四)影像检查科
(五)其它相关主要科室
①
②
11
医疗机构伦理委员会意见:
负责人:
年月日
单位意见:
负责人:
(公章)
年月日
主管部门意见:
(公章)
年月日
12
专家评审组意见:
组长签名:
学术团体意见:
(公章)
卫生厅意见:
13
主题词:
卫生技术准入△通知
广东省卫生厅办公室2003年3月28日印发
校对:
科教处吴声穗(共印100份)
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- 关 键 词:
- 医疗 技术 项目 准入