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3.1.2术前体位训练…………………………………………………………………7
3.1.3术前准备完善…………………………………………………………………7
3.2术中护理…………………………………………………………………7
3.3术后护理
3.3.1休息与卧位……………………………………………………………………9
3.3.2心电、血压监护………………………………………………………………9
3.3.3局部出血的预防及处理方法…………………………………………………10
3.3.4尿潴留…………………………………………………………………………11
3.3.5并发症的预防…………………………………………………………………11
结论…………………………………………………………………12
参考文献…………………………………………………………13
附录1……………………………………………………………14
附录2……………………………………………………………16
致谢………………………………………………………………18
摘要
目的:
探讨脑血管造影术(DSA)及支架植入术的术前、术中、术后的护理。
方法:
对40例行脑血管造影或支架置入术的脑血管病患者进行术前心理疏导,做好各项术前准备,加强术中、术后监测和护理,及时处理各种并发症。
结果:
1例支架置入术患者由于血管扭曲支架无法到位而手术终止,其余病例均获手术成功。
2例支架置入术患者术中、术后出现了心率缓慢、血压下降,给予提高心率、升血压等措施,1周后症状消失;
2例术后穿刺部位出现了假性动脉瘤,经加强局部压迫止血而治愈;
1例出现肺部感染,经加强抗感染及护理后治愈。
结论:
术前充分准备,术中密切监护,术后加强护理对手术成功意义重大。
关键词:
股动脉穿刺;
脑血管造影术;
护理
第一章绪论
1.1什么是脑血管造影
脑血管造影是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术,它是先选一入路动脉,一般选用右股动脉,通过右股动脉放置一动脉鞘,通过该动脉鞘管选用不同导管,在导丝引导下,选进所要显示动脉,注入含碘造影剂。
造影剂所经过的血管轨迹连续摄片,通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影(DSA)。
【1】
(如图1-1所示)
图1-1脑血管造影图片
1.2脑血管造影的适应症和禁忌症
适应症:
①颅内血管性疾病,如颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、动脉栓塞等。
②颅内占位性病变,如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。
③颅脑外伤引起的脑外血肿。
④手术后观察手术效果及脑血循环状态。
禁忌症:
①老年性动脉硬化者需慎重。
②有严重心、肾、肝功能不全者。
③造影剂过敏者。
④有严重出血倾向者
1.3本论文的意义
全脑血管造影术具有一定创伤性,患者有可能出现某些并发症,常见局部并发症有穿刺部位出血、血肿、血管痉挛、血栓形成等。
全身性并发症一般是对造影剂的过敏反应,如荨麻疹、恶心、呕吐、休克及肾功能损害。
重者甚至可危及生命。
因此,探讨如何观察、护理、确保检查成功具有重要意义。
【2】
2.1患者的一般资料
40例DSA患者中,男28例,女12例,年龄40~76岁。
2.2患者的治疗方法
首先在接受造影前,病人必须先作药物(碘剂)敏感试验。
无不良反应时,方能接受造影。
但造影前必须安排病人禁食、禁水,避免恶心呕吐。
随后用肥皂水把患者的颈部洗净。
造影时让病人平卧,将颈部稍垫高,保持安静,不要转动头部,局部麻醉后,在病变侧颈部用穿刺针,刺入颈动脉,快速(1秒钟)注入药液,拔针后压迫10~20分钟,防止颈部形成血肿。
同时进行X线拍片,可使脑血管显影。
40位DSA患者全部行全脑血管造影或支架置入
第3章脑血管造影术患者的护理
3.1术前护理
3.1.1术前心理护理
脑血管造影术是一种创伤性检查,虽然操作简单安全,但由于采用局部麻醉,患者在完全清醒的状态下手术,术中有一定的痛苦,难免产生顾虑和恐惧心理,易造成血压升高或脑血管痉挛,影响造影效果。
因此,术前一天应与患者及家属及时沟通,认真倾听患者的陈述和要求,了解其心理状态,对自身疾病的认识和对介入治疗的预期,耐心解答患者及家属提出的有关问题,客观分析介入治疗的预后并向患者及家属说明手术的必要性、方法、步骤,以及可能出现的异常感觉、注意事项、手术安全性及可能出现的并发症。
简单介绍造影的程序,可结合介入成功的典型病例教会患者做到精神放松,消除患者及家属的顾虑,以取得其良好的配合,使手术顺利进行。
3.1.2术前的体位训练
手术体位采取平卧位,造影时患者必须保持不动,否则会影响到成像的清晰度;
术后术侧肢体应伸直制动12h。
护士应向患者讲述此卧位的重要性,让患者练习床上排便,伸髋平卧24h翻身方法,教会患者术后咳嗽,排便时需用手紧压伤口,避免腹压增加,以减少手术并发症。
3.1.3术前准备完善
各种常规检查和辅助检查,如:
尿常规、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、血型及出凝血时间、青霉素皮试、心电图检查;
伴有癫痫发作的患者应进行脑电图检查,有心肺异常的患者还应行心脏超声及动态心电图检查。
术前禁食6h,禁饮4h,防止术中出现呕吐;
术前10min排净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道。
备皮,剔除阴毛和穿刺部位毛发,清洗干净,彻底打肥皂清洗,保持局部的清洁干燥。
有皮肤感染者暂缓造影。
做碘过敏试验术,晨起禁食,术前30min肌注鲁米那100mg.如患者紧张焦虑情绪较明显可予安定5~10mg静注,或咪唑安定10mg静注确保患者在手术过程中镇静,防止躁动影响操作过程和造影质量。
3.2术中护理
术中护理注意观察患者的语言、肢体及意识状态,患者出现意识障碍、语言活动障碍及肢体运动障碍时,常提示可能由于导管造影剂等对血管刺激而引起血管痉挛所致。
可给予罂粟碱对症处理。
密切观察生命体征的变化,对患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况进行详细记录。
因在导管及导丝推送过程中及支架释放中可刺激颈动脉血管发生血管痉挛,造成脑缺血、缺氧,刺激颈动脉窦而致迷走神经兴奋出现心动过缓、血压下降;
可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症【3】
(如图3.2所示)。
我们做好严密观察并根据心率、血压情况给予应用阿托品提高心率,多巴胺升血压。
为防止继发血栓形成,每小时给予静脉应用肝素3000u或者尿激酶20~50u.
图3.2手术中脑梗死并发
3.3.1休息与卧位
24h术侧下肢制动至拔鞘管后6~8h.告知患者卧床休息、肢体制动的重要性。
指导并帮助患者活动双上肢及健侧制动的重要性,使其积极配合指导,并按摩腰背部肌肉减轻此期卧床不适
3.3.2心电、血压监护
术后应持续心电血压监护72h,密切观察心率心律、血压的变化,经常询问患者有无胸闷、胸痛心慌、出冷汗等情况。
对于脑血管狭窄介入治疗使病变血管开通后,血流量急剧增加可能出现脑过度灌注综合征而造成患者不良反应,如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重者可发生同侧颅内出血(如图3.3.2所示)。
应注意有无上述症状出现,如发现应立即通知医生。
图3.3.2左侧颅内出血
3.3.3局部出血的预防及处理方法
(1)穿刺部位出血、血肿形成和假性动脉瘤多由于压迫不当、止血后患肢移动及肝素与抗凝药物应用引起。
穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的合并症【4】
(如图3.3.3-1所示),出血量大时,可引起压迫症状。
因此术前术后均应向家属解释制动的重要性。
(2)密切观察下肢末梢血运情况是及早发现股动脉栓塞及明确栓塞程度的依据。
每15~30min巡视病房一次,观察足背动脉有无减弱或消失,皮肤颜色是否苍白及温度是否下降,毛细血管充盈时间是否延长。
穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍。
患趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝则提示有股动脉栓塞的可能(如图3.3.3-2所示),应及时通知医生进行相应处理。
如疼痛难忍时可酌情给予安慰剂或镇痛剂,但需要观察分析并及时报告医生。
(3)术后遵医嘱给予青霉素预防感染,补充液体利于造影剂的加速排出。
图3.3.3-1颈部血肿图3.3.3-2股动脉栓塞
3.3.4尿潴留
祝捷等【5】报道膀胱排尿功能训练,罗雪琴等【6】报道热敷按摩下腹部、电针治疗,李光香等【7】报道穴位按摩可解除术后尿潴留且简便易行。
综合以上文献,采用术前讲解床上排尿训练对预防术后尿潴留的重要性,并指导练习。
术前嘱患者排尿,术后向患者解释多饮水,以促进造影剂排泄,减少对肾脏的损害,并可促进排尿反射。
发生尿潴留时给予热敷按摩下腹部,诱导排尿。
3.3.5并发症的预防
正常情况下脑血流量处于自动调节状态,在相当大的范围内不受血压波动的影响而保持一定的稳定性,当动脉狭窄时,可导致脑血管长期处于低灌注状态,而动脉狭窄支架置入后可造成瞬时的高血流量,导致病人头痛、癫痫、脑水肿甚至出血等脑过度灌注综合征。
脑高灌注综合征(HPS):
是在以前低灌注,这是由于脑血流的突然上升或超过了其代谢需要而引起的一系列症状和体征,其典型的临床表现为严重的偏侧头痛、惊厥及颅内出血,也可出现面及眼痛、恶心、呕吐、意识障碍、高血压及局限性神经体征,TCD检查术后比术前增加1倍以上可确诊,其危险因素有:
高度的动脉狭窄,狭窄程度越重HPS危险越大;
单侧动脉高度狭窄伴有对侧闭塞;
侧枝循环不良;
狭窄血管供血区低灌注和灌注储备低;
还可能与术前、术中及术后的高血压、慢性缺血,脑室周围低密度及既往有脑梗塞,抗凝及抗血小板药物的应用有关,一旦HPS发生,很难控制和治疗,且其重要的表现为脑出血有较高的病死率和致残率,故术前确定患者是否有HPS的危险因素对预防其发生相当重要。
对这些高危患者术中和术后应常规TCD监测脑血流,一旦术后脑血流异常升高。
应密切观察患者生命体征,尤其是血压的变化,所以在围手术期控制血压,低于术前水平或根据TCD结果控制血压保持两侧脑血流平衡。
术后患者入重症监护病房行心电监护,每15~30min测生命体征1次,并注意观察其神志,倾听患者主诉。
一旦出现上述症状立即快速静滴脱水剂,行CT扫描发现出血立即停用扩血管、抗凝药物。
术后严密观察肢体活动情况,有无头晕、肢体麻木或以往相关症状加重等脑栓塞症状。
结论
本组1例支架置入术患者由于血管扭曲支架无法到位而手术终止,其余病例均获手术成功。
本组病例有2例支架置入术患者在术中、术后出现血压下降和心率减慢,使由于手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器,反射性引起血压下降【8】,经静脉使用多巴胺和阿托品,术后1周心率、血压恢复正常。
2例患者穿刺部位出现假性动脉瘤,经加强局部压迫止血而治愈。
1例肺部感染延长了住院时间,其余患者均14天左右痊愈出院。
平均住院18天左右。
脑血管造影术对CT及MRI能起的补充作用是可以显现出颅内病变的位置及血液供应情况,而且对诊断动脉的狭窄或闭塞、先天性血管缺失、动脉瘤与动静脉畸形来说,被认为是“金标准”。
为了保证手术顺利进行,手术全过程的护理工作是非常重要的。
因此,应客观认识到其对患者有诱发严重并发症的可能性,要求护士应适应新技术的发展,熟悉检查的过程和必要性,做好患者围术期的护理,采取有效措施,防止并发症的发生,使检查更加安全可行。
本组40例患者通过精心细致的护理,手术成功率达97.5%.笔者认为护士在手术前准备的妥善与否,关系到手术能否顺利进行,而术中密切的配合、术后准确及时地观察病情并完善各项护理是减少及降低并发症的有效保证。
回顾性总结40例经股动脉穿刺全脑血管造影术的护理。
提出通过充分的术前准备,术中医、护、技之间的密切配合,细心观察术中的病情变化,积极采取有效的抢救措施是全脑血管造影术成功的关键。
参考文献
【1】刘玉清。
数字减影血管造影120例临床应用的分析。
中华放射学杂志,1986,20:
66。
【2】凌峰。
中枢神经系统疾患动脉注射数字减影血管造影(附163例分析)。
中华神经外科杂志,1998,14
(1):
4。
【3】林秀兰。
颈动脉支架置入术患者的护理。
护理研究,2003,17(9):
1029-1030。
【4】王希锐。
介入放射学问答,第2版。
北京:
人民军医出版社,1999,59。
【5】祝捷,詹玲玲,李茵1PTCA术后尿潴留相关原因分析及对策1中原医刊,2003,30(4):
621。
【6】罗雪琴,刘国敏,成联软,等1电针治疗术后尿潴留的临床观察1
护理研究,2004,18(4):
6251。
【7】李光香,徐敏1穴位按摩解除痔疮术后尿潴留的临床观察1护理
研究,2004,18(4):
7211。
【8】丁宇,陈贞芳,迟路湘,等。
颈动脉狭窄患者血管内支架置入术后并发症的观察及护理。
第三军医大学学报,2003,24:
2168。
附录1
全脑血管造影术(DSA)操作规程
一、术前准备
1、体位:
病人取仰卧,调整头位适宜,固定上肢,双腿稍分开并外展,接监护导联。
2、消毒:
0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒,上界平脐,下界大腿上1/3处,外界为腋中线,内界大腿内侧。
以穿刺点为中心向周围消毒两遍。
3、铺无菌单:
由脐部至会阴铺第1块手术巾,第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直,第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。
4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。
5、穿手术衣,戴无菌手套,生理盐水冲洗手套,铺大手术单。
6、冲洗与抽吸:
肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管,浸透J形导丝。
7、连接:
冲洗管、Y形阀、三通。
8、抽吸:
2%利多卡因,
9、抽吸:
造影剂并接高压连接管
二、穿刺置鞘优先右侧股动脉穿刺,以右侧腹股沟与股动脉交界处沿。
股动脉向下1~1.5cm为穿刺点,局麻后穿刺股动脉,穿刺针成角30~45°
喷血良好后插入J形导丝(注意:
必要时透视了解导丝位置),置入动脉鞘,撤出导丝,注射器抽吸肝素盐水,连接动脉鞘侧管并回抽,回血良好时注入肝素盐水,接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。
三、肝素化置鞘成功后即刻肝素化,首剂:
体重kg×
2/3=肝素量mg,1h后给首剂1/2量,以后再1h给上次剂量的1/2,减至10mg时,则每小时给10mg。
四、造影术
1、主动脉弓造影:
①连接猪尾管与Y形阀,泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头,猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右,透视下将猪尾管置于升主动脉。
②摆体位:
左侧斜30~45度(一般年龄越大斜度越大),上缘到牙齿平面,造影剂20~25ml/秒,总量25~30ml,压力700pa投照③插入泥鳅导丝,展开猪尾管头端,撤出猪尾管
2、颈总动脉造影①肝素水浸泡造影管,接Y阀,冲洗管腔,进泥鳅导丝,导丝不出头,造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右,透视下达升主动脉弓,导丝撤到导管内,翻转导管头回撤,弹入无名动脉(或左颈内动脉),固定导管,撤出导丝,做路径图,路径图下将导丝置合适位置,沿导丝上导管达颈总动脉起始部。
标准侧位,上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中,一般造影剂5ml/秒,总量7mL,压力300Pa,投照,如发现血管重叠或病变显示不好,可右侧斜适当角度(一般45度)再次投照。
3、颈内动脉造影①如果颈内动脉开口狭窄,导丝、导管不通过狭窄段(红绿灯原则),导管置于颈总动脉造影,一般造影剂5~6ml/秒,总量6~9ml,压力200Pa,投照。
②若无颈内动脉开口狭窄,颈总动脉造影后做路径图,上导丝到颈内动脉,沿导丝推进导管到颈动脉窦远端,撤出导丝。
摆体位:
侧位,上界平颅盖骨,左界到额骨前缘。
正位+汤氏位:
上界平颅盖骨,下界平牙齿。
造影剂一般用5ml/秒,总量7ml,压力200Pa投照。
附录2
脑血管疾病的预防
一、疾病预防
1、在脑血液减少或中断供应的早期就有症状,应掌握中风早期症状的特征,及时采取治疗措施。
2、要注意了解和预防诱发中风的危险因素,高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖等。
3、应知道如何用药或改变生活方式去控制高血压。
4、要积极预防动脉粥样硬化的发生,避免血凝块梗塞脑血管。
5、要预防中风的再次发生。
首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段,有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内
二、保健饮食
1.多吃含钾、钙丰富的食物。
土豆、茄子、海带、莴笋含钾较高。
牛奶、酸牛奶、虾皮等含钙丰富,都是脑血管病人比较理想的食物。
2.多吃新鲜蔬菜、水果。
蔬菜水果含有丰富的维生素,特别是维生素C、胡萝卜素和矿物质钙、磷、钾、镁等以及较多的膳食纤维。
维生素C可以降低胆固醇,增强血管的致密性,钙可防止骨骼和牙齿疏松,镁参与心肌酶的代谢,钾能维持体内渗透压的平衡,参与酶系统的活动,对脑血管起保护作用。
建议脑血管病人每天进食新鲜蔬菜的量不少于8两,水果2—4两。
蔬菜以新鲜、深绿色或黄色为佳。
3.适量补充蛋白质。
每周吃2—3次鱼类蛋白质,可以改善血管弹性和通透性,改善中枢神经系统对血压的调节功能,促使钠离子从尿中排出,从而降低血压,降低脑血管病的发病率。
建议多吃富含优质蛋白的食物,比如鱼、牛奶、鸡蛋、豆腐等,尽量少吃动物内脏,如肝、肾、鱼子等。
如高血压合并肾功能不全时,应限制蛋白质的摄入。
4.限制食物热量。
众所周知,食物的主要成分是碳水化合物。
过量摄入碳水化合物,可能在体内转化为甘油三酯,使血脂升高。
长期的高血脂,可引起高血压、动脉硬化。
脑血管病人体型肥胖者较多,再加上平时运动量不够,因此饮食一定要有节制,不能暴饮暴食,三餐七八分饱,可以减少很多麻烦。
5.限制脂肪吸收。
脑血管病患者多数血脂偏高,对脂肪尤其是饱和脂肪的摄入一定要严格限制。
肥肉、动物油脂、内脏、奶油、黄油以及胆固醇含量高的食物含有大量的饱和脂肪酸,能使血中的胆固醇、甘油三酯升高,引起动脉硬化。
因此这类食物尽量不要食用,以免加重病情。
在食用植物油时也要注意用量。
6.限制食盐用量。
膳食含盐量较高,很容易引起高血压,进而导致脑血管病。
对脑血管病人来说,限制食盐用量显得尤其重要,每天用盐量应该降到10克以下,最理想的是6克左右。
6克到底是多少呢?
你可以拿起一个啤酒瓶盖,装满一瓶盖大约就是6克。
那些口味偏“重”的朋友,更应该注意限制食盐的用量。
7.限制刺激性食物。
尽量少吃辛辣食物,酒精和咖啡更应该尽量不沾。
酒精对血管起着扩张作用,使血流加快,脑血流量增加,因此酒后常常出现急性脑溢血发作。
咖啡不但具有兴奋作用,而且可以引起脑血管收缩,使大脑血流量逐渐减少。
所以脑动脉硬化、高血压、暂时性脑缺血、脑梗塞等疾病的患者,如果饮用咖啡很容易有引发病情恶化的危险。
致谢
历时将近两个月的时间终于将这篇论文写完,在论文的写作过程中遇到了无数的困难和障碍,都在同学和老师的帮助下度过了。
尤其要强烈感谢我的论文指导老师—操银环老师,她对我进行了无私的指导和帮助,不厌其烦的帮助进行论文的修改和改进。
另外,在校图书馆查找资料的时候,图书馆的老师也给我提供了很多方面的支持与帮助。
在此向帮助和指导过我的各位老师表示最中心的感谢!
感谢这篇论文所涉及到的各位学者。
本文引用了数位学者的研究文献,如果没有各位学者的研究成果的帮助和启发,我将很难完成本篇论文的写作。
感谢我的同学和朋友,在我写论文的过程中给予我了很多你问素材,还在论文的撰写和排版灯过程中提供热情的帮助。
由于我的学术水平有限,所写论文难免有不足之处,恳请各位老师和学友批评和指正!
池州职业技术学院毕业设计(论文)
完
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