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●孕中晚期:
需要心率增加来保证心输出量;
●分娩前1~2个月心率平均增加10~15次/分
2.分娩期
(1)心脏负担最重的时期
(2)每次宫缩时,有250~500ml液体被挤入体循环,心排血量增加24%。
同时有血压增高、脉压增宽、中心静脉压增高。
(3)产妇屏气使肺循环压力增加,可使先心病孕妇原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。
(4)胎儿胎盘娩出后,子宫突然缩小,胎盘循环停止,回心血量骤增,极易发生心衰。
3.产褥期
(1)子宫收缩使一部分血液进入体循环。
(2)妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。
(3)妊娠期心血管变化不能立即恢复。
【心脏病对妊娠的影响】
【心脏病类型与妊娠的关系】
可以妊娠
不能妊娠
左
向
右
房间隔缺损:
缺损面积<1cm2
艾森曼格综合征
室间隔缺损:
缺损面积<1.25cm2
法洛四联症
动脉导管未闭:
无并发症
马方综合征
必须符合心功能Ⅰ~Ⅱ级!
严重瓣膜病
肺动脉高压
围产期心肌病
风湿热活动期
严重心律失常
感染性心内膜炎
【诊断】
1.有没有心脏病
◇孕前病史采集
◇临床表现
◇辅助检查
◇心功能分级
2.能不能承担妊娠
◇可以妊娠的条件?
◇不宜妊娠的情况?
应与正常妊娠生理性变化鉴别。
以下为有意义的诊断依据:
内科基本功
1.病史 妊娠前就有......
2.症状 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血,经常性胸闷胸痛等临床症状。
3.体征 有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。
心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。
有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。
4.心电图 有严重心律失常,如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。
5.X线检查显示 心脏显著扩大,尤其个别心腔扩大。
6.超声心动图:
显示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
【心脏病孕妇心功能分级】
一不二轻三明显,四级不动也困难
患者主观功能量——纽约心脏病协会(NYHA)依据患者生活能力状况,进行分级:
Ⅰ级:
一般体力活动不受限制。
Ⅱ级:
一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。
Ⅲ级:
一般活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难,或既往有心力衰竭病史者。
Ⅳ级:
一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
【孕期咨询】
1.可以妊娠——心功能Ⅰ~Ⅱ级,心脏病变较轻,既往无心力衰竭史、亦无其他并发症。
2.不宜妊娠——心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病变较重、既往有心力衰竭史、有……
肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄>35岁,心脏病病程较长者,发生心力衰竭的可能性极大。
【常见并发症】
1.心力衰竭——最常见,主要的死因!
2.感染性心内膜炎
3.静脉栓塞和肺栓塞
4.缺氧与发绀
5.恶性心律失常
★早期心力衰竭症状与体征为:
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;
②休息时心率>110次/min,呼吸>20次/min;
③夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气;
④肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。
【处理】
一、妊娠期?
二、分娩期?
三、产褥期?
防---心衰!
治---心衰!
(一)妊娠期?
1.处理原则
◇不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕!
◇继续妊娠的处理原则——>12周——防心衰!
治心衰!
增加产检次数…
在妊娠20周前,应每2周行产前检查1次;
在妊娠20周后,尤其32周后,产前检查应每周1次;
发现早期心力衰竭,应立即住院。
2.防心衰?
治心衰?
一般医嘱:
情绪、睡眠(≥10h)、体重增长(不超过12kg)、饮食(高蛋白、高维生素、低盐、低脂)
防治诱因:
防呼吸道感染、防贫血(20周后预防性使用铁剂)
心衰处理:
地高辛(三不一停——不预防性应用、不主张用饱和量、不用长效制剂、病情好转即停药)
产科处理:
原则是待心力衰竭控制后再行产科处理,应放宽剖宫产指征。
终止妊娠的时机:
①心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月,如不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭;
不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性期前收缩等。
但若出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。
②妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病患者可以妊娠至32~36周终止妊娠,但必须严密监护,必要时可提前终止妊娠。
③属妊娠禁忌的严重心脏病患者,一旦诊断需尽快终止妊娠。
(二)分娩期
——应提前选择好适宜的分娩方式。
生?
剖?
经阴道分娩指征
●心功能Ⅰ级
●胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者,可考虑在严密监护下经阴道分娩
剖宫产指征
●心功能Ⅲ~Ⅳ级,建议剖宫产
●心功能Ⅱ级者,也考虑择期剖宫产
●有产科指征者,均应择期剖宫产
*主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征;
*麻醉剂中不应加用肾上腺素,麻醉平面不宜过高;
*术中、术后应严格限制输液量;
*不宜再妊娠者,可同时行输卵管结扎术。
经阴道分娩的处理
第一产程…
第二产程…
第三产程…
第一产程:
适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂
有心力衰竭征象者,取半卧位,高浓度面罩吸氧
去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射,必要时4~6小时重复给药一次
产程开始后即应给予抗生素预防感染
第二产程:
要避免用力屏气加腹压
行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术,尽可能缩短第二产程
第三产程:
胎儿娩出后,产妇腹部放置沙袋,以防腹压骤降而诱发心力衰竭
静脉注射或肌内注射缩宫素10~20U,禁用麦角新碱,以防静脉压增高
产后出血过多时,应及时输血、输液,注意输液速度不可过快
(三)产褥期
---产后3日内仍为危险期,产妇应充分休息并密切监护
1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压变化。
2.心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳。
但对于疾病严重的心脏病产妇,即使心功能Ⅰ级,也建议人工喂养。
3.不宜再妊娠者,可在产后1周左右行绝育术。
4.防止下肢深静脉血栓形成。
【围生期心肌病】
1.概述
围生期心肌病——指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。
发生在妊娠晚期占10%,产褥期及产后3个月内最多,约占80%,产后3个月以后占10%
其特征为——既往无心血管病史,出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。
确切病因不清——可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。
2.临床表现 不尽相同......
主要为——呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿等心力衰竭的症状。
25%~40%患者——出现相应器官栓塞症状。
轻者——仅有心电图T波改变而无症状。
胸部X线——见心脏普遍增大、肺淤血。
心电图示——左室肥大、ST段及T波异常改变,可伴有各种心律失常。
B型超声——心腔扩大,以左室、左房为主,室壁运动减弱,射血分数明显减少。
3.诊断 无特异性诊断手段……
主要根据病史、症状、体征及辅助检查;
心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死伴炎症细胞浸润。
4.治疗 无特殊……
以休息、增加营养及低盐为基础;
同时强心、利尿、扩血管;
有血管栓塞者适当应用肝素;
肾素-血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及醛固酮受体拮抗剂对本病有效。
5.预后 死亡率高……
一部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。
初次心衰经早期治疗后1/3~1/2患者可以完全恢复,再次妊娠可复发。
曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者,应避免再次妊娠。
【例题】
26岁风湿性心脏病患者,现妊娠45天出现心力衰竭,其处理原则应是
A.立即行负压吸宫术终止妊娠
B.控制心力衰竭后继续妊娠
C.边控制心力衰竭边终止妊娠
D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
E.控制心力衰竭后行钳刮术
『参考答案』D
妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于
A.心脏病类型
B.心脏病病程长短
C.心功能分级
D.发现心脏病的时间
E.有无心衰
『参考答案』C
属于心脏病产妇临产后处理的项目,错误的是
A.密切观察心率及呼吸变化
B.抗生素于临产后使用,直至产后3天
C.产程进展慢,估计有头盆不称,应行剖宫产术
D.发生产后出血时尽量避免输血
E.不主张孕晚期常规服用洋地黄制剂
『参考答案』B
属于妊娠合并心脏病治疗的项目,正确的是
A.妊娠2个月发生心衰,应立即终止妊娠
B.宫口已开全,可经阴道手术助娩,缩短第二产程
C.产后宫缩乏力性出血,应静脉推注麦角新碱
D.产后24小时应行输卵管结扎术
E.产后不宜哺乳,口服大剂量雌激素回奶
考纲
合并糖尿病
(1)定义
(2)妊娠对糖尿病的影响
(3)糖尿病对妊娠的影响
(4)妊娠期糖尿病的诊断标准
(5)处理
掌握
②
【类型】
糖尿病合并妊娠(PGDM)——孕前糖尿病的基础上合并妊娠。
妊娠期糖尿病(GDM)——妊娠前糖代谢正常,妊娠期才出现的糖尿病。
妊娠合并糖尿病中90%以上为GDM。
GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常,但将来患2型糖尿病机会增加。
【糖尿病基本病理生理】
【妊娠期糖代谢的特点】
妊娠期糖代谢特点:
◇胎儿——从母体摄取葡萄糖(消耗多)
◇雌、孕激素——增加母体对糖的利用(用得多)
◇肾脏——排糖量增加,易出现尿糖(丢得多)
孕妇空腹血糖随妊娠进展降低
孕妇更易发生低血糖及酮症酸中毒
【妊娠对糖尿病的影响】——即:
发病机制
妊娠期糖尿病的发病机制——胰岛素相对缺乏!
◇妊娠期抗胰岛素物质增多,胰岛素抵抗
(胎盘生乳素、雌激素、孕激素、一些细胞因子等)
◇血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足
孕妇对胰岛素需求量增加
原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病
糖尿病的女性,妊娠对糖尿病的影响有
A.使肾排糖阈值升高
B.血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足
C.产后胰岛素的需要量增加
D.糖尿病患者的孕期不容易发生酮症酸中毒
E.肾小球滤过率减少,而肾小管对糖吸收增加
属于妊娠对糖尿病影响的项目,错误的是
A.血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足
B.胎盘分泌的激素有抗胰岛素作用
C.孕早期空腹血糖稍低
D.产程中体力消耗大及产妇进食少,不及时减少胰岛素用量,容易发生低血糖
E.产后全身内分泌激素很快恢复至非妊娠水平,不再会发生低血糖
『参考答案』E
【糖尿病对妊娠的影响】
糖尿病合并妊娠(PGDM)的诊断
妊娠期糖尿病(GDM)的诊断
(1)妊娠前已确诊为糖尿病患者。
(2)妊娠前未进行过血糖检查,但……
有高危因素+①~④任何一项=糖尿病合并妊娠
高危因素——肥胖、一级亲属患2型糖尿病、有GDM史或大于胎龄儿分娩史、患多囊卵巢综合征及妊娠早期空腹尿糖反复阳性。
①~④——
①空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。
②糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%。
③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖≥11.1mmol/L。
④OGTT:
服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L
(孕早期不常规推荐进行该项检查。
)
(1)妊娠24~28周——空腹血糖检查
(2)28周——葡萄糖耐量试验(OGTT)检查
(1)空腹血糖检查(FPG)
≥5.1mmol/L者,直接诊断为GDM,不必再做75gOGTT;
4.4mmol/L~5.1mmol/L者,做75gOGTT;
<4.4mmol/L者可暂不行75gOGTT。
…——4.4————5.1——…
正常做75gOGTT诊断GDM
(2)葡萄糖耐量试验(OGTT)检查:
方法:
1)75g葡萄糖耐量试验:
试验前3日正常体力活动、每日进食碳水化合物不少于150g,实验前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨(最迟不超过上午9时)。
2)5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml。
3)分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。
诊断标准:
空腹5.1mmol/L、
服糖后1小时10.0mmol/L、
服糖后2小时的血糖8.5mmol/L。
——任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
(1)妊娠24~28周空腹血糖(FPG)
FPG≥5.1mmol——可诊断GDM
(2)葡萄糖耐量试验(OGTT)
空腹≥5.1mmol/L
1小时≥10.0mmol/L
2小时≥8.5mmol/L
(3)具有GDM高危因素的孕妇,首次OGTT正常者,在妊娠晚期可重复OGTT。
妊娠合并糖尿病有确诊意义的是
A.服50g糖1小时抽静脉血测血糖值≥7.8mmol/L
B.妊娠期有“三多”症状,且本次妊娠伴有巨大儿,尿糖阳性
C.有糖尿病家族史特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿分娩史
D.口服糖耐量试验结果有两点超过正常值
E.空腹血糖≥4.4mmol/L
38岁,初次妊娠,过度肥胖,24周查空腹血糖:
血糖值为4.5mmol/L,病人需要进行
A.尿糖检测
B.空腹血糖
C.OGTT
D.尿酮体
E.1个月后可重复进行糖筛查
【妊娠合并糖尿病分期(White分类法)】
A级
B级
C级
D级
F级
R级
H级
T级
D级,F级,R级有并发症,病情重,不宜妊娠
H级,T级有合并症
A级:
妊娠期诊断的糖尿病。
A1级:
经控制饮食,空腹血糖<5.3mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A2级:
经控制饮食,空腹血糖≥5.3mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级:
显性糖尿病,20岁以后发病,病程<10年。
C级:
发病年龄10~19岁,或病程达10~19年。
D级:
10岁前发病,或病程≥20年,或合并单纯性视网膜病。
F级:
糖尿病性肾病。
R级:
眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
H级:
冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级:
有肾移植史。
1.糖尿病患者可否妊娠的指标
(1)糖尿病患者于妊娠前,应确定糖尿病严重程度。
D、F、R级糖尿病不宜妊娠。
已妊娠应尽早终止。
(2)器质性病变较轻、血糖控制良好者,在确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内可妊娠。
※治疗终极目标
确保血糖在正常范围内!
!
2.血糖控制满意标准
GDM患者:
餐前及餐后2小时血糖值分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L;
夜间血糖不低于3.3mmol/L;
HbAlc宜<5.5%。
PGDM患者:
妊娠早期血糖控制勿过于严格,以防低血糖发生;
餐前、夜间血糖及空腹血糖(FPG)宜控制在3.3~5.6mmol/L;
餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L;
HbAlc<6.0%。
3.治疗措施
01饮食控制
02胰岛素
(1)营养控制血糖(饮食控制)
理想的饮食控制——既能保证妊娠期间热量和营养供应,又能避免餐后高血糖和饥饿性酮症的出现。
运动——可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。
注意:
避免过度控制饮食,否则会导致饥饿性酮症及胎儿生长受限。
表9-1基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日摄入量及妊娠期体重增长标准
(2)药物治疗
1)胰岛素:
适用于饮食控制不能达标的GDM患者。
①妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者,妊娠早期需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量。
②妊娠中、晚期的胰岛素需要量常有不同程度增加,妊娠32~36周达最高峰,妊娠36周后胰岛素用量稍下降。
2)二甲双胍和格列苯脲口服降糖药:
这两种口服降糖药在我国均未获得治疗妊娠期GDM的许可。
在患者知情同意的基础上,可谨慎使用,更推荐二甲双胍用于孕期。
3.终止妊娠
(1)分娩时机选择——“富二代,成熟晚!
”
1)孕期正常、非胰岛素治疗的GDM孕妇——可等待至预产期,到预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。
2)PGDM及需胰岛素治疗的GDM孕妇——妊娠39周后可终止妊娠。
3)有母儿合并症者——适时终止妊娠。
(2)分娩方式
1)剖宫产指征——病情重、有产科指征
◆病情重:
糖尿病伴微血管病变;
◆产科指征:
巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等。
2)放宽剖宫产手术指征:
妊娠期血糖控制不好,胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者。
3)阴道分娩:
无上述指征者,应阴道试产。
4.产后处理——胰岛素减量!
◆胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2。
◆在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
◆产后6~12周行OGTT检查,若仍异常,可能为产前漏诊的糖尿病患者。
5.新生儿处理——防止新生儿低血糖
◆新生儿出生时应留脐血,查血糖。
◆生后半小时开奶,同时定期滴服葡萄糖液。
◆均应视为高危新生儿给予监护。
下面哪项不是糖尿病孕妇剖宫产的指征
A.胎位不正
B.巨大胎儿,有相对头盆不称
C.有死胎、死产史
D.病程大于10年,病情较严重
E.需胰岛素控制血糖者
33岁孕妇,G2P1,孕34周,体重89kg,确诊为妊娠合并糖尿病,经饮食控制后血糖控制不满意,应给予的合理治疗为
A.及早人工终止妊娠
B.严格控制饮食,加强产前监测
C.加用胰岛素可不必控制饮食
D.制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗
E.继续控制饮食,主要是控制糖类的摄入量
专业实践能力:
胰岛素的使用
剂量:
一般从小剂量开始,根据血糖值加以调整
长效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用。
即三餐前注射超短效或短效胰岛素,睡前注射长效胰岛素。
分娩过程中的胰岛素控制
停皮下,换静脉测血糖,调用量
1)阴道分娩:
采用糖尿病饮食
停用——皮下注射胰岛素。
静脉输注胰岛素生理盐水——根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。
2)剖宫产:
①手术日,停止皮下注射所有胰岛素;
②早晨监测血糖及尿酮体后,根据其空腹血糖水平改用小剂量胰岛素持续静脉滴注;
③按3~4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制胰岛素葡萄糖液;
⑤按2~3U/h速度持续静脉滴注胰岛素葡萄糖液;
⑥术中血糖控制在6.7~10.0mmol/L;
⑦术中每1~2小时测血糖1次,直到饮食恢复。
酮症酸中毒的处理
①血糖过高者(>16.6mmol/L),先予胰岛素0.2~0.4U/kg一次性静脉注射。
②胰岛素持续静脉滴注:
0.9%氯化钠注射液+胰岛素,按胰岛素0.1U/(kg·
h)或4~6U/h的速度输入。
③监测血糖:
从使用胰岛素开始每小时监测血糖1次,根据血糖下降情况进行调整。
要求平均每小时血糖下降3.9~5.6mmo]/L或超过静脉滴注前血糖水平的30%。
达不到此标准者,可能存在胰岛素抵抗,应将胰岛素用量加倍。
④当血糖降至13.9mmol
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