核心制度及应急预案Word文件下载.docx
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1.病区安静、整洁、舒适、安全,做到“四轻”(走路、讲话、关门、操作)。
2.设施规范化,室内物品放置整洁,定期开窗通风。
3.禁止带入靠椅、电扇、电炉、酒精灯等。
4.人员上班要着装整洁,掌握操作规程及疾病护理常规。
5.根据病情实施分级护理。
6.护士长每月召开工休座谈会一次,征求病人和家属对护理工作及服务态度的意见,针对病人不同需要进行健康教育,及时分析研究改进工作。
护理会议制度
1.科护士长碰头会,不定期召开,总结布置重点护理工作任务,查找各个科室存在护理问题并提出针对性的改进的建议。
2.护士长例会:
每月召开1次,总结布置护理工作任务,学习交流新技术、新业务及管理经验,征求护士对护理工作意见及建议。
3.全院护士大会:
每年召开一次,总结护理工作并表彰好人好事。
4.晨会:
各护理单元每天召开,进行交接班,传达各级会议精神,进行护理教学提问,定期反馈护理质量优劣情况,找出原因,提出改进提高措施。
护理质量管理制度
1.按护理质量目标要求,制定各项护理质量检查条例,各级质控组织定期进行全面质量控制、分析、评估、反馈,改进提高。
2.三级护理质控组由各科室护士长、质控护士及护理骨干组成,每周一次对科室护理质量进行质控、评估、分析、反馈到个人,改进提高。
3.二级护理质控组由护士长组成,每季度一次对全院各项护理质量进行质控、评估、分析、反馈到科室,改进提高。
4.一级护理质控组由护理部、科护士长组成,不定期对全院进行全面或单项抽控、检控、评定科室护理质量水平高低,反馈到科室,改进提高,各级护理质控组织必须严格按照护理质量标准进行控制。
分级护理制度
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
(1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(2)重症监护患者;
(3)各种复杂或者大手术后的患者;
(4)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
(7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
(1)病情趋向稳定的重症患者;
(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
(1)病情稳定,仍需卧床的患者;
(2)生活部分自理的患者。
具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
(1)生活完全自理且病情稳定的患者;
(2)生活完全自理且处于康复期的患者。
分级护理要点
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括:
(1)密切观察患者的生命体征和病情变化;
(2)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
(4)提供护理相关的健康指导。
对特级护理患者的护理包括以下要点:
(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(3)根据医嘱,准确测量出入量;
(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(5)保持患者的舒适和功能体位;
(6)实施床旁交接班。
对一级护理患者的护理包括以下要点:
(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(5)提供护理相关的健康指导。
对二级护理患者的护理包括以下要点:
(1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
(4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
对三级护理患者的护理包括以下要点:
(1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
值班、交接班制度
1.值班人员遵照护士长的安排,严格执行本班职责,保证各项治疗、护理工作准确、及时进行。
2.每班均应准时交接班,接班者提前10-15分钟到,在接班者未接班完毕前,交班者不得离开工作岗位。
3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作,写好交班报告及各项护理记录单,处理好用过的物品,做好清洁交班,遇有特殊情况必须详细交班,与接班者共同做好交接班工作方可离开。
4.上一班应为下一班做好必须用品准备,如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械等,使下一班能顺利的工作。
5.交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不符时,应立即查问,接班时发现问题应由交班者负责,接班后再发现问题,应有接班者自行负责。
6.阅读交班报告本,了解全病房的情况,对所有病人病情做到心中有数。
7.每班交班时严肃认真,必须做到三清,即交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清。
8.值班人员不得擅离职守,不看与业务无关的书报。
查对制度
1.治疗前注意询问过敏史,使用毒、麻、限药时要注意反复核对,静脉给药要注意有无变质、霉菌,瓶盖有无松动,瓶体有无裂缝,给各种药物时要注意配伍禁忌。
2.输血前须经两人查对,签全名,无误后方可输入。
输血中须注意观察,保证安全。
3.护士对可疑的医嘱必须查清后方可执行。
4.医嘱班班核对,每日总对,下班查对上班医嘱,签全名,护士长每周参加医嘱总查对1-2次,登记签全名。
5.整理、调床等医嘱及各种执行单需两人核对后方可执行。
6.抢救或手术中执行的口头医嘱要复诵一遍,确认无误后方可执行,保留药瓶经两人核对后方可弃之,并补开医嘱。
7.执行医嘱时要进行三查八对一注意:
三查:
操作前查;
操作中查;
操作后查
八对:
床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。
一注意:
注意用药后反应。
清点药物时和使用药物前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
执行医嘱制度
1.按时准确执行医嘱。
2.护士对可疑医嘱须查清后方可执行,不执行口头医嘱,抢救或手术中不得不下达口头医嘱时,护士需要复诵一遍,经核对后执行,抢救结束后医师要及时补开医嘱,护士签执行时间和全名。
3.凡需下一班执行的医嘱要交代清楚。
4.医师未下达医嘱时,护士不得给病人进行处理,遇有危急、重症病人需紧急抢救而医师不在时,护士可针对病情采取必要的紧急救护,但应作好记录,并及时向主治医师报告,补开医嘱。
5.执行医嘱的护士应注明准确执行时间,并签全名。
6.出院、转院、转科、死亡病人,应及时注销各种执行单。
护理查房制度
1.护理查房包括护理行政查房,护理业务查房以及护理教学查房。
2.护理行政查房由护理部组织,重点检查各病区的护理管理工作质量、各项制度的落实情况、服务态度及护理工作计划执行情况,找出差距,提出改进措施。
3.护理业务查房由病区护士长、科护士长、护理部分别组织,可选择疑难危重病人,常见病或典型病例,新开展的检查或手术、新开展的护理技术操作、教学病例等。
4.教学查房由病区护士长组织,结合实际病例,对实习护士和刚分配不久的年轻护士讲解护理基础理论或护理操作。
5.查房前做好准备工作,按查房内容分别指定专人负责。
6.护理查房均应详细记录。
危重患者抢救和上报制度
1.危急病人就地抢救,病情稳定后方可移动。
及时将危重患者病情报告值班医生,有疑难问题,汇报医务部或院总值班。
2.抢救时,当班医护人员要及时到位,全力以赴,严格执行各项操作规程。
护士在医师未到以前,根据病情,及时做好各种抢救措施的准备,如测血压、建立静脉通道、吸氧、吸痰等,抢救完毕,整理现场。
3.抢救时,护士在执行医师的口头医嘱时,复诵一遍,核对药名、剂量,所用药品的空瓶,在抢救结束后经两人核对后方可弃去。
做好各项抢救记录,来不及记录时,需在抢救结束后6小时内补记。
4.各科室有抢救室、抢救车及抢救器械,做好“五定”,即定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。
5.及时与病人家属或单位联系,抢救时,非抢救人员不得进入抢救现场。
6.凡遇有重大灾害、事故抢救,启动《宣城市人民医院突发公共卫生事件应急预案》。
危重患者质量检查制度
1.科室质控人员对危重病人进行质量控制,有检查、反馈、改进措施、动态评价,责任到人。
2.各科室建立危重病人专项检查记录本。
3.护理部定期对危重病人专项检查,对检查存在的问题及时提出整改意见和评价。
4.危重病人护理合格标准为≥85分,危重病人护理合格率≥90%。
5.危重病人质量检查按危重病人护理质量考核标准执行。
压疮上报管理制度
一、各科室设压疮情况登记本,凡有压疮发生须及时登记,并及时查找原因,制订护理措施。
二、院内发生或发现院外带入压疮,须报告护士长,24小时内口头报告护理部,并及时上交压疮上报评估追踪表。
三、填写压疮上报评估追踪表:
需描述压疮的部位、面积及分期、院外发生还是院内发生;
制订相应的护理措施,护士长核查并签名,同时应详细记录在医疗病历的大病历的系统回顾皮肤一栏、护理记录、交班报告中,且三处记录必须一致。
四、护理部或科护士长负责到科室核查并定期进行评估反馈。
如科室隐瞒不报,一经发现按护理质量管理相应规定处理。
五、对有可能发生压疮的高危病人:
1、科室应填写“压疮上报评估追踪表”,积极采取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。
2、病人转科时,压疮上报评估追踪表交由转入科室继续填写。
3、病人出院或死亡后,应将此表原件上交护理部,复印件科室保存。
六、难免压疮,实行三级报告制度:
1、申报条件:
重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期、强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等为基本条件,并存高龄、体弱、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项即可申报难免压疮。
2、申报程序:
患者入院后,由当班责任护士对患者情况进行全面评估,如确定患者为申报对象,则报告护士长查看患者,护士长根据申报条件,在患者入院后24h内填写压疮上报评估追踪表,护理部收到报告后24h内到病区检查核实、批准、登记。
3、跟踪处理:
对批准的病例由压疮小组组织院内护理会诊,制订预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。
护理部或科护士长定期查房听取护士长汇报,对护理措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施。
护理安全管理制度
1.病区环境、设施要符合安全标准,发现门窗、门锁、床、玻璃等物有损坏时要及时维修,定期检查。
2.不断强化护理人员对氧气、水、电、防火、防盗等知识的学习和管理制度的执行。
3.严格执行护理差错报告和管理制度。
4.护士熟悉病室内常用护理设施、器械、仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施。
抢救药品、器械完好备用,做到“五定”。
5.药品分类管理,专人负责,口服、外用标签清楚,分开放置,无过期失效药品。
6.实施各种检查、治疗、护理时,严格执行查对制度和护理技术操作规程。
7.护理人员按护理级别对病人进行巡视,有异常情况者,加强巡视,警惕不安全因素。
8.护理人员掌握对意外事件及紧急事件的处理程序与原则。
9.定期对护理人员进行职业安全防护知识培训。
护理差错报告和管理制度
护理差错分类:
严重差错、一般差错、护理缺陷三类。
1.各科室建立专用登记本,及时登记护理过失行为,并妥善保管。
2.登记工作由当事人或护士长进行。
3.登记内容:
造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、应承担的责任,处理情况等。
4.每季度对登记本的内容进行分析、归类,找出护理工作的薄弱环节和改进措施。
5.护士在护理过程中发生或者发现有护理过失行为或者涉及护理纠纷,应当立即报告护士长和科主任。
6.发生严重差错24小时内上报护理部,一般差错三天内上报到护理部。
7.隐瞒不报者,发现后加倍惩罚(护士长隐瞒不报者,加倍惩罚护士长,而当事人不受罚)。
8.护士长在接到报告后,应当立即向护理部报告。
9.当事人应以书面报告的形式,详细报告事故发生时间、地点、经过、后果、医患双方当事人的情况、实事求是的分析发生原因,应承担的责任等。
护理文书书写制度
1.遵循《病历书写规范》,护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水,记录着应签全名。
试用期护理人员书写的护理文书,应当经过本医疗机构合法执业护士及时审阅,其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。
3.护理文书应当文字工整,图表、字迹清晰,语句表达准确、通顺,符号、标点正确。
书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.各类护理文书楣栏共同项目包括:
患者姓名、科别、病区、床号、住院号。
5.各医疗机构对归档前的护理文书,应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。
6.简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰。
避免错字和不规范的汉字,内容记录一律用汉字。
7.度量单位必须用法定计量单位。
8.各项记录、文件应妥善保管。
9.24小时制。
健康教育制度
1.对每位住院病人根据病情进行健康教育,使其在住院期间了解与自身疾病有关的知识及康复期的锻炼技术等。
2.24小时内必须开始健康教育。
3.健康教育要分清轻重缓急,语言必须通俗易懂,避免使用专业术语。
4.充分运用讲座、板报、图片、宣传册等开展形式多样的健康教育。
5.时评价患者掌握程度,根据情况予以强化。
饮食管理制度
1.住院病人饮食,由医师根据病情开医嘱决定,并挂好饮食标记。
2.为增进病人食欲,病室应清洁整齐。
3.病人家属送饭,治疗饮食必须经护士同意后方可进食。
4.要注意观察病人进食情况及饮食习惯,对食欲不振的病人要适当鼓励进食。
5.向病人说明治疗饮食的重要性,取得病人合作,对禁忌和限制的食品要劝阻病人食用。
6.凡禁食的病人应设有标志,并详细告诉病人禁食的目的和时限。
教学科研管理制度
1.护理部设专人分管临床教学工作,制定教学工作计划,指导和布置教学组,按计划完成带教任务,并定期检查教学、实习工作,组织评教、评学。
2.根据需要提供对下级医院的进修、培训、参观、技术指导等工作。
3.申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写《新技术、新业务项目申报审批表》。
4.报院程序审批,获准后方可实施。
5.护理部应定期对护理新项目进行检查考核。
6.新项目验收后,项目总结、论文应上交护理部存档备案。
护理人员分级培训制度
1.根据护理人员的结构、层次,全面有计划地安排继续教育目标、措施,提高在职人员的水平。
2.每位护士必须参加继续教育,具有初级职称者每年累计20学分,具有中级职称者每年累计25学分。
3.根据护理人员的年资、职称不同,采用不同的培养方式及内容:
(1)对工作五年以内的护士,以基础理论、基本操作、基础知识为主,适当进行科室轮转、培训。
(2)对五年以上的护士培训以专科护理、整体护理、临床带教等理论实践培训为主,对于全院各专科的骨干力量选送进修学习,同时鼓励参加学历教育。
(3)主管护师以上及护理管理人员主要以临床新业务、新技术学习实践,参与科研项目的设计和指导,进行业务讲课,短期参观学习提高。
新护士岗前培训制度
1.每年新入院的年轻护士及调入的护士,上岗前培训教育。
2.政治思想教育:
学习医德医风、护理人员岗位职责、岗位制度等,树立全心全意为病人服务的思想。
3.医院情况介绍:
通过讲解和科室参观了解我院发展历史和现状,树立院兴我荣的思想和观点。
4.学习各项护理技术操作规程。
5.整批来院的护理人员以集中教育的方式进行,举办学习培训班,个别调入的护理人员单独进行教育。
6.根据《护士条例》的规定,刚毕业的护士,需取得《中华人民共和国护士执业证书》,方可独立当班。
药品、物品、器械管理制度
(一)物品管理制度
1、护士长要全面负责对各种物品、药品、器械、仪器设备的领取、保管和报损,建立账目,分类保管,定期检查清点,做到帐物相符。
2、凡因责任心不强或违反操作规程而损坏医疗器械或其他物品时,均应根据医院赔偿制度按情节进行处理。
3、外借物品必须有登记手续,经手人签字,贵重物品外借须经护士长批准,抢救药品、器械一律不外借,特殊情况除外。
4、护士调离时,必须做好物品的交接工作,交接双方共同清点无误后签字。
(二)器械、仪器、设备管理制度
1、医疗器械应专人负责保管,定期检查,认真保养,以保持性能良好。
2、使用医疗器械必须掌握其性能,严格遵守操作规程。
3、使用后必须进行清洗、消毒、灭菌处理,用完归回原处。
(三)药品管理制度
1、病房药品应指定专人负责保管,根据种类、性质(如针剂、外用、口服、剧毒药物等),分别放置,及时填补,保证使用。
2、定期检查药品数量与质量,防止积压和变质(如沉淀、变色、发霉、过期等),发现标签与瓶内药品不符或标签模糊涂改,严禁使用。
3、抢救药品必须放在抢救车上,做到“五定”(定数量品种,定放置地点,定人员保管,定期消毒灭菌,定期检查)。
4、需要冷藏的药品要放在冰箱内。
护理会诊、护理病例讨论制度
1.在护理工作中,如遇有特殊病例、危重抢救病例、疑难病例均应进行会诊、讨论,集思广益,提高护理质量。
2.在疑难病例护理讨论过程中,可邀请经管医师参与讨论。
3.讨论情况应整理并记录。
专项护理质量管理制度
1.一般患者入院后按入院流程接待患者,危重患者入院应先行抢救措施,待病情稳定后再进行入院介绍。
2.对住院患者进行评估,加强安全宣教,如穿防滑鞋、起床、行走时动作宜慢。
3.病室通道通畅,禁止堆放各种物品、仪器设备等,保证患者通行安全。
4.拖地时放置“小心地滑”提示牌,地面无积水。
5.昏迷、躁动,小儿、行动不便、老年,病情需要的患者应加用床栏,根据病情适当约束。
6.病室夜间开设地灯,加强病房巡视,随时提供帮助。
7.病人外出检查时,应有专人护送,必要时安排医护人员陪同。
8.加强对有引流管患者的管理,执行引流管护理常规,告知患者相关注意事项,班班交接,防止滑脱。
意外事件处置制度
1.护理人员按护理级别对病人进行巡视,有异常情况者,加强巡视,警惕不安全因素。
2.护士能识别护理工作中的重点环节、意外及紧急事件,掌握对意外事件及紧急事件的处理程序与原则。
3.凡遇到重大紧急意外事件,当班护士应及时向护士长、护理部报告,夜间及节假日向护理总值班报告,启动相关应急预案。
4.定期对护理人员进行相关知识培训。
进修护士管理制度
1.进修人员所在单位提出申请,护理部对其资质进行审核,条件具备者,方可接受。
2.进修护士需持有效的护士执业证书,进修期间,副本交护理部留存。
3.进修科室护士长指定人员带教,制定带教计划,组织实施,保证质量。
4.进修护士应严格按照计划进修的科目、时间学习,未经护理部同意不得自行调整进修科目及时间,否则按自动终止进行处理,在进修期间,原工作单位不得以任何理由更换进修人员。
5.进修护士应严格遵守我院的规章制度,执行护理操作规程,严防差错事故的发生。
进修护士如因个人原因发生护理差错、事故等情况后应及时向科室护士长汇报,积极进行善后处理,并做书面检查,责任由进修生本人承担。
情节严重者按《医院医疗事故处理办法》有关规定执行。
6.进修期间不享受探亲假和年度工休假,如遇特殊情况需请假者须经护理部同意后方可离院。
7.进修护士应爱护医院公共设施,对进修期间损坏的医疗器械、公共物品应按医院有关标准赔偿。
8.在进修结束时,进修护士书写自我小结交护士长,护士长书写科室意见交护理部主任签字盖章。
护理实习生管理制度
1.凡需进行护理岗位实习的实习生,均需持学校、单位介绍信,经科教科同意签署合同书,并缴纳实习费,方能接受,各科不得自行安排。
2.凡个人来我院联系实习者,必须持有学校介绍信并有本院的正式职工担保,担保人需在实习合同书上签名以示负责,发现实习同学有违纪现象与担保人联系,停止实习。
3.实习人员需遵守医院规章制度,服从护士长和带教老师的工作安排,请假三天内科室批准,三天以上者须经护理部批准,一周以上需学校同意,护理部批准后方可离开岗位,病事假离开本市必须到护理部办手续,得到同意后方可休假或离开本市,旷工累计达半天者,,停止实习。
4.接受实习科室需派本科技术骨干进行带教并定期讲课,实习结束后,需根据实习人员所在单位要求,由护士长根据其表现如实写出鉴定,经护理部审查,加盖公章后,带回实习人员单位或学校。
护理人员弹性排班制度
1.病区的护理工作由病区护士长统筹安排,遵照护理部的排班规定结合科室护理工作的需要,每周排班一次,并交护理部备案,未经护士长同意不得自行换班、替班。
2.护理工作班次分为白班、中班、夜班等,工作较忙时可根据需要加两头班及中班值班人员。
3.各班次上班时间、工作程序相对固定。
4.出勤三天者可享受周休一天,全部缺勤者不享受双休日
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