普外科中级资料下肢骨关节损伤专业知识Word文档下载推荐.docx
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2~3周后开始活动关节。
4周后扶双拐下地活动。
3个月后可完全负重。
(2)第2~5型——合并关节内骨折——日后产生创伤性关节炎——早期切开复位内固定。
二、股骨颈骨折
(一)解剖
【颈干角】——股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成,平均127°
。
儿童的颈干角大于成年人。
>
127°
——髋外翻;
<
——髋内翻。
【成人股骨头的血供】
2.按X线表现分类——少量补充
(1)内收骨折:
Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)>
50°
骨折面接触较少,容易再移位----不稳定。
Pauwels角越大,骨折端所受的剪切力越大,骨折越不稳定。
(2)外展骨折:
Pauwels角<
30°
骨折面接触多,剪力小,不容易再移位----稳定。
【记忆思路】“不怕外展怕内收”。
内收——大于50°
——不稳定;
外展——小于30°
——稳定。
I型——不完全骨折及外翻嵌插骨折;
Ⅱ型——完全骨折,无移位;
Ⅲ型——移位少于50%;
Ⅳ型——移位大于50%。
3.按移位程度分类(Garden分型)
【简单】
(三)临床表现与诊断
中、老年人有摔倒受伤史,患髋疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走。
检查:
患肢出现外旋畸形(45°
~60°
),可出现局部压痛和纵向叩击痛。
【对比记忆TANG】髋关节后脱位:
内旋。
患肢缩短【难点&
重点,补充】
(1)Bryant三角:
在平卧位,由髂前上嵴向水平画垂线,再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线,构成Bryant三角。
股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短;
(2)Né
laton线:
在平卧位,由髂前上嵴与坐骨结节之间画线,为Né
laton线。
正常:
大转子在此线上;
股骨颈骨折时——大转子上移在Né
laton线之上。
X线——诊断和选择治疗方法的重要依据。
(四)治疗
1.非手术——适用于GardenI型或Ⅱ型骨折(无移位,稳定),全身情况差,或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。
穿防脱位鞋,下肢皮肤牵引。
卧床6~8周,同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动。
8周后在床上逐渐坐起,但不能盘腿而坐。
3个月后,扶双拐下地,不负重,6个月后,逐渐弃拐行走。
2.手术
相对指征:
GardenI型及Ⅱ型骨折;
绝对指征:
GardenⅢ型及Ⅳ型骨折。
股骨颈骨折的手术方式(总结,TANG)
65岁以下
①闭合复位内固定;
②切开复位内固定。
65岁以上
GardenI型及Ⅱ型
GardenⅢ型及Ⅳ型
人工关节置换术
三、股骨粗隆部骨折——股骨转子间骨折
【补充TANG】大转子?
小转子?
转子间隙?
(一)病因与分类(Tronzo和Evans的分类方法)
I型:
单纯转子间骨折,骨折线由外上斜向内下,无移位。
Ⅱ型:
发生移位,合并小转子撕脱骨折,但股骨矩完整。
Ⅲ型:
合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折。
Ⅳ型;
伴有大、小转子粉碎骨折,可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折。
V型:
为反转子间骨折,骨折线由内上斜向外下,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。
(二)临床表现与诊断
患肢外旋90°
畸形,可出现局部压痛和纵向叩击痛。
患肢短缩。
(三)治疗——早期手术。
切开复位内固定。
四、股骨干骨折
(一)病因与分类
1.上1/3骨折——近折端向前、外旋方向移位;
远折端向内、后方向移位。
2.中1/3骨折——向外成角。
3.下1/3骨折(最多见)——近折端向前上移位,形成短缩畸形;
远折端向后方移位,可能损伤腘动静脉和腓总神经。
大腿肿胀,皮下瘀斑。
局部出现成角、短缩、旋转等畸形。
出血量大——休克。
局部压痛,假关节活动,骨摩擦音。
(三)治疗
1.非手术
手法复位儿童——Braun架固定持续牵引,或Thomas架平衡持续牵引。
3岁以下儿童——垂直悬吊皮肤牵引。
指征——与前述类似。
非手术疗法失败;
多处骨折;
合并神经血管损伤;
老年人骨折,不宜长期卧床;
陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;
无污染或污染很轻的开放性骨折。
方法:
闭合复位内固定。
切开复位内固定。
五、膝关节韧带损伤——病因及分类
病因
分类
扭伤(部分纤维断裂)
韧带部分断裂
韧带完全断裂
联合性损伤(如前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤,称为三联伤)。
六、膝关节半月板损伤
(一)病因
四个因素:
膝半屈,内收或外展,重力挤压和旋转力量。
半月板破裂的类型:
纵裂,也称桶柄样撕裂;
前1/3撕裂——前角撕裂;
中1/3撕裂——体部撕裂;
后1/3撕裂——分层裂,又名水平裂。
(二)临床表现
1.部分急性损伤病例有外伤病史,多见于运动员与体力劳动者。
慢性损伤病例无明确外伤病史。
2.受伤后膝关节剧痛,伸不直,并迅速出现肿胀,有时有关节内积血。
3.急性期过后转入慢性阶段,可能出现关节交锁。
慢性阶段的体征有关节间隙压痛,弹跳,膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。
【补充TANG】膝关节交锁——半月板损伤的最典型表现。
表现:
在行走、下蹲等活动中,膝关节屈伸突然受限,像被卡住一样不能活动,并伴有明显的疼痛。
原因:
破裂的半月板卡在股骨髁间窝内或股胫关节间。
4.几种特殊试验:
过伸试验;
过屈试验;
半月板旋转试验(McMurray-Fouche试验);
研磨试验(Apley试验);
蹲走试验。
七、胫腓骨干骨折
(一)分类:
A0/OTA分类——纯形态分类,无需背。
A胫骨干简单骨折,断端接触>
90%
A1胫骨干简单螺旋形骨折;
A2胫骨干简单斜行形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折;
A3胫骨干简单横行形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折;
B胫骨干简单粉碎(蝶形)骨折,断端部分接触
B1螺旋蝶形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折;
B2弯曲蝶形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折;
B3粉碎蝶形骨折,腓骨完整或合并腓骨骨折;
C胫骨干复杂粉碎骨折,断端无接触
C1复杂螺旋形骨折;
C2节段性骨折;
C3不规则骨折。
以胫腓骨干双骨折为最多见。
可出现成角、短缩、旋转畸形。
开放骨折较常见,伤口内可见骨折断端。
骨筋膜室综合征常发生,如果肿胀疼痛严重应予以警惕。
【重要补充TANG】
一、解剖概要及并发症(极其重要!
)
胫骨中上段横切面是三棱形,而中下1/3交界处变成四方形,二者移行交界处是骨折的好发部位。
胫骨前内侧位于皮下,又有棱角----极易形成开放性骨折。
胫腓骨解剖(总结TANG)
骨折并发症(特别重要!
胫骨
上1/3:
腘动脉在分出胫后动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行,此处血管固定。
小腿下段严重缺血或坏死
(胫后动脉损伤)。
中1/3:
小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。
骨筋膜室综合征——肌肉缺血坏死,后期成纤维化,严重影响下肢功能。
下1/3:
供应下1/3的血循环明显减少。
同时该处无肌肉附着,由远端获得的血液供应很少。
延迟愈合或不愈合
胫骨上端与下端关节面相互平行
若对位对线不良——创伤性关节炎。
腓骨
腓骨颈有腓总神经经过
腓骨颈有移位的骨折——腓总神经损伤
【小结】胫腓骨骨折并发症
——简化应试版TANG
骨折部位
并发症
上1/3
小腿下段严重缺血或坏死(胫后动脉)
中1/3
骨筋膜室综合征
下1/3
创伤性关节炎
腓总神经损伤
八、踝部骨折
(一)解剖——为什么踝骨骨折容易发生在跖屈位?
由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴,包容距骨体。
距骨体前方较宽,后方略窄——距小腿关节(踝关节)背伸时,距骨体与踝穴适应性好,踝关节较稳定。
在跖屈时,距骨体与踝穴的间隙增大,因而活动度增大,使踝关节相对不稳定——踝关节在跖屈位时容易发生骨折的解剖因素。
局部肿胀明显,瘀斑,出现内翻或外翻畸形,活动障碍,局部压痛。
原则——恢复踝关节的结构及稳定性。
无移位、单纯骨折——石膏固定6~8周。
有移位——切开复位内固定。
【实战演习】
股骨颈骨折可能发生
A.动静脉损伤
B.缺血性肌挛缩
C.损伤性骨化
D.缺血性骨坏死
E.周围神经损伤
【答案】D
女性,69岁,不慎摔倒,自觉左髋、左膝关节疼痛,不能站立、行走。
查体:
左下肢外旋45°
,髋部无肿胀及淤血,有纵轴叩击痛,膝关节无肿胀、压痛。
最应考虑诊断
A.粗隆间骨折
B.髋关节后脱位
C.股骨颈骨折
D.髌骨骨折
E.股骨干骨折
【答案】C
某人在乘车时遇到车祸,突然刹车时受伤,伤后右髋部疼痛,屈曲内收畸形,弹性固定。
该病人首先考虑诊断
A.股骨干骨折
B.股骨颈骨折
C.髋关节脱位
D.骨盆骨折
E.髋臼骨折
首选哪项检查
A.X线
B.CT
C.MRI
D.心电图
E.DSA
【答案】A
髋关节脱位时,下列哪一种情况是极少发生的
A.股骨头缺血性坏死
B.髋臼缘骨折
C.膝关节积血
D.坐骨神经损伤
E.股骨头骨折
女性,45岁,外伤致左股骨颈骨折,X线片示股骨颈完全骨折、股骨头有旋转并且部分移位(约40%),骨折部位位于股骨颈中部。
按Garden分型法为
A.Ⅰ型
B.Ⅱ型
C.Ⅲ型
D.Ⅳ型
E.Ⅴ型
女性患者,71岁,既往高血压10年,3年前摔伤左髋部,当地医院诊断为“左侧股骨颈骨折”,行多枚空心钉内固定治疗,1年半前骨折愈合取出内固定开始行走,半年前出现左髋疼痛,行走跛行并加重
最有可能诊断是
A.创伤性关节炎B.骨性关节炎
C.股骨头坏死D.髋关节肿痛
E.类风湿性关节炎
最好的治疗方法是
A.卧床休息
B.股骨头置换术
C.全髋关节置换术
D.抗感染治疗
E.口服激素治疗
下述哪项骨折为稳定性骨折
A.单一桡骨干的斜骨折
B.股骨干的横骨折
C.伸直型肱骨髁上骨折
D.尺、桡骨双骨的青枝骨折
E.股骨颈骨折内收型
对于股骨颈骨折,下列哪种说法是错误的
A.基底型骨折容易愈合
B.头下型骨折容易发生股骨头坏死
C.股骨颈骨折Garden分型越高,不愈合几率越小
D.儿童股骨颈骨折容易发生股骨头无菌坏死
E.股骨颈骨折愈合数年后还会发生股骨头无菌坏死
股骨颈骨折后发生股骨头缺血坏死,最主要的原因是
A.来自圆韧带内小凹动脉供血中断
B.来自干骺端的滋养动脉供血中断
C.来自旋股内侧动脉供血中断
D.来自旋股外侧动脉供血中断
E.来自旋髂浅动脉供血中断
70岁老年男性,不慎从床上摔下,右髋着地,X片示右股骨颈头下骨折,GardenⅣ型,一般情况可,化验检查基本正常。
查体股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的主要区别是
A.髋部压痛
B.髋部肿胀
C.患侧下肢外旋60°
D.患侧下肢轴向叩击痛
E.患侧下肢短缩畸形
该骨折最适宜的治疗方法是
A.卧床皮牵引
B.卧床骨牵引
C.空心钉治疗
D.人工髋关节置换术
E.卧床休息
股骨干骨折常见的移位类型是
A.成角移位
B.旋转移位
C.短缩移位
D.分离移位
E.混合移位
45岁男性,车祸3小时入院,诊断为骨盆骨折,左股骨干骨折及左胫骨开放性骨折,首先应密切观察哪种并发症
A.休克
B.泌尿系感染
C.创口感染
D.疼痛
E.坠积性肺炎
闭合性成人股骨干骨折可引起
A.骨筋膜室综合征
B.肾挫伤
C.脂肪栓塞
D.出血性休克
E.损伤性骨化
解析:
股骨干骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉腔内,可引起脂肪栓塞。
下列造成膝关节半月板损伤的必要因素哪项是错误的
A.膝的内收和外展
B.膝的前后移动
C.膝的旋转
D.膝的挤压
E.膝的半屈
【答案】B
女性34岁,滑跌,右小腿出现疼痛,肿胀,稍有外旋畸形,足背感觉麻木,足趾不能背伸,但趾屈活动尚存在,X线片示右胫骨下1/3,腓骨颈骨折,出现的并发症最可能出现的是
A.坐骨神经损伤
B.神经损伤
C.胫后神经损伤
D.腓总神经损伤
E.腓浅神经损伤
老年男性,不慎摔倒,右髋部先着地,伤后感到髋部疼痛,不能行走,检查发现右下肢外旋,肢体短缩。
最可能的诊断是
A.股骨干骨折
B.股骨粗隆间骨折
C.股骨颈骨折
D.髋关节脱位
【解析】老年人常见的髋部骨折是股骨颈或粗隆间骨折,都出现肢体外旋、短缩,股骨颈骨折后有时能够行走。
目前治疗常选
A.卧床休息,等待自然愈合
B.皮牵引
C.手术
D.骨牵引
E.以上都不是
某青年由高处坠落时,右小腿胫骨中段骨折,局部明显肿胀,趾端麻木,剧痛,足背动脉搏动微弱。
应最先采取哪种措施
A.应用止痛药
B.骨折复位
C.小夹板固定
D.石膏固定
E.减张切开
【答案】E
青年女性,左小腿被车轮轧伤,患肢明显肿胀,X线片示,左胫骨中段骨折,行石膏托外固定,在观察早期骨筋膜室综合征时,哪项体征更有意义
A.足背动脉搏动是否消失
B.小腿及足部的皮肤温度和颜色
C.患肢肿胀的程度
D.有无感觉障碍
E.患肢有无静息痛,足趾被动伸直有无障碍,伸趾时是否加剧疼痛
50岁,男性,外伤后致胫腓骨中下1/3开放性骨折,经治疗,3个月后复查X线片见骨折端略有移位,骨折线清晰,你认为影响骨折愈合的最主要的原因是
A.年龄较大
B.骨折段血液供血不足
C.伤口有感染
D.周围软组织挫伤严重
E.骨折复位不良
患者有膝关节扭伤及绞锁史,最可能的诊断是
A.胫骨结节撕脱
B.股骨远端骨折
C.半月板损伤
D.内侧副韧带撕裂
E.前十字韧带撕裂
女性,20岁,30分钟前被100kg重的米袋从2m高处坠落砸伤右小腿。
摄片提示右胫腓骨中段短斜行骨折。
临床医师立即采取的固定措施中,最不适宜的是
A.切开复位钢板螺丝钉内固定
B.闭合复位外固定支架固定
C.长腿石膏托固定
D.闭合复位管型石膏固定
E.跟骨结节骨牵引
【解析】闭合复位加管型石膏固定——骨筋膜室综合征。
20岁男性,踢球时左膝损伤,关节内侧疼痛、肿胀,活动受限。
保守治疗1个月后症状减轻,但时有关节交锁现象。
四头肌内侧头明显萎缩、内侧关节间隙压痛,McMurray征(+)。
最有可能的诊断是
A.前十字韧带断裂
B.内侧半月板损伤
C.内侧副韧带断裂
D.关节内游离体
E.骨软化症
A.不需处理,严密观察
B.持续性骨牵引
C.手法复位,石膏外固定
D.闭合复位内固定
E.切开复位内固定
男性,10岁,6周前外伤致左股骨中上段螺旋形骨折,目前大腿部仍有酸痛。
X线片示:
远端向上移位2cm,向内向后移位1.3cm,断端向前成角10°
,已有骨痂形成,骨折线趋于模糊,其首选治疗方案是
女性,42岁,工作时右小腿被机器压碾伤,X线片示:
胫腓骨中下段严重粉碎性骨折,首选治疗是
65岁男性,2小时前被汽车撞伤右髋部,疼痛,右下肢不能负重。
入院后查体:
右大转子上移2.0cm,右下肢真实长度与左下肢相同,右下肢相对长度较左下肢短缩2.0cm,右下肢活动受限,畸形。
该患者的诊断不可能有
A.髋臼骨折
C.股骨颈头下型骨折
D.股骨颈基底部骨折
E.股骨上段骨折
明确诊断的常用检查方法是
A.右髋断层X线
B.右髋CT
C.右髋MRI
D.骨扫描
E.骨盆正位X线
如经辅助检查诊断为头下型Pawles角40°
的完全骨折,行牵引治疗后可能出现的并发症有
A.褥疮
B.坠积性肺炎
C.骨折不愈合
D.股骨头缺血坏死
E.以上都对
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