腮腺肿瘤的护理查房Word文件下载.docx
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12岁住院号:
179366入院诊断:
腮腺肿瘤
四史
现病史:
患者半月前发现右耳垂下有一肿块,无明显不适,无疼痛及面神经症状,近期发现右面部隆起,面部左右不对称,来我院就诊,门诊检查后拟“右腮腺肿瘤”收住院手术治疗。
病程中患者饮食睡眠正常,大小便正常.
既往史:
平素体健,否认“高血压病”、“糖尿病”、“肝炎”及“结核”等病史,无手术外伤史,无食物、药物过敏史。
4年前扁桃体手术史,术后恢复好、4年前过敏性鼻炎病史。
过敏史:
否认食物、药物过敏史。
家族史:
否认家族性遗传病史。
五方面
饮食:
平时以米饭为主,食欲正常。
排泄:
大小便正常。
睡眠:
平时睡眠正常,每日8小时左右。
自理能力:
生活能够自理。
烟酒嗜好:
无。
六心理和社会
心理状态:
害怕手术。
精神状态:
一般。
对疾病的认识:
疾病相关知识了解甚少。
家庭情况:
未婚,家庭和睦。
经济情况:
医保。
性格交往能力:
平时性格较外向,擅长与人交往
体格检查
T:
℃P:
72次/分R:
18次/分BP:
131/84mmHg
神志清楚,精神正常,皮肤粘膜无黄染,无紫绀,无皮下结节和红斑,无水肿,浅表淋巴结未扪及肿大;
头颅无畸形,鼻腔口腔未见明显异常;
两鼻唇沟对称;
颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉不扩张;
胸廓无畸形,两肺呼吸音正常,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,未闻及明显病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。
脊柱及四肢未见畸形,关节活动自如;
生殖器未查;
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
右耳垂下肿块,大小约2×
2cm,质中,无明显压痛,界清,腮腺导管口无红肿及分泌物异常,咽侧壁无隆起,无面瘫症状,颈部淋巴结阴性。
胸片未见明显异常。
护理记录:
•10-15患者因“右耳垂下肿块半个月”入院,入院后给患者配戴腕带,测量生命体征,T:
78次/分R:
93/58mmHg,询问无药物、食物过敏史,否认肝炎、结核等传染病史,4年前扁桃体手术史,术后恢复好、4年前过敏性鼻炎病史。
介绍病区环境、管床医生、护士,指导注意个人卫生(更换病员服、修剪指甲),完善血细胞分析、尿常规分析、生化组合、凝血常规、全胸片、心电图等检查.
•10-15患者定于明日在全麻下行腮腺肿瘤切除术,予术前准备,指导患者禁食禁饮,做皮试,术前做好术区备皮,剃发至患者耳后4指,核对手术部位和腕带,取下金属挂饰,穿好病员服等,向患者及家属详细讲解术前,术后注意事项,患者家属担心手术及疾病预后,向其讲解疾病相关知识。
并给予适当的心理安慰,减轻其紧张恐惧的情绪,患者及家属理解并配合。
•10-1613:
00T:
64次/分R:
19次/分BP:
112/76mmHgSPO2:
98%
•患者今日09:
00在全麻下行腮腺全切+腮腺肿瘤切除+面神经解剖+颈深上淋巴结清扫术,13:
00术毕回室。
医嘱心电监护,氧气吸入六小时,患者全麻已醒,术区敷料干燥,颈部胶管引流一根引流通畅,引出血性液5ml,妥善固定,协助患者取去平卧位休息,头偏向一侧,及时吐出口内分泌物,指导禁食禁饮六小时后予清淡易消化的半流质饮食,疼痛评分为2分。
遵医嘱予(三九新泰林,丰原,)抗炎消肿等对症治疗,静脉留置针一根,在位,输液畅,患者及家属理解并配合。
•10-1619:
00六小时后遵医嘱停心电监护,氧气吸入,给予跌倒风险评分为2分,生活自理能力评分为100分,指导患者半卧位休息,可进食温冷的半流质饮食,避免辛辣刺激性食物,可在家属陪同下起床如厕,注意安全,患者及家属表示理解
•10-17患者术后第一天,神志清℃Bp:
95/59mmHg,P82次/分,术区敷料干燥,无明显渗血,颈部引流一根畅,引出暗红色液体40ml,妥善固定,按时更换负压球。
继续遵医嘱予(丰原,三九新泰林,)等对症治疗,遵医嘱停病重,患者主诉术区轻微不适,查体:
右口角歪斜,指导患者进食富含营养,易消化的半流质。
避免刺激性食物,饭前饭后温水漱口,保持口腔清洁卫生,指导卧床时半卧位休息,输液后可在家属陪同下适当病室内活动,告知活动量以病人耐受为宜。
家属表示理解。
•10-18患者术后第二天,生命体征平稳,T:
℃,术区轻微肿胀,敷料干燥,胶管引流一根在位畅,引出暗红色液体8ml,按时更换负压球,给予妥善固定,今查体:
右口角歪斜,向家属讲解腮腺与面神经解剖上的密切联系。
指导患者进食富含高蛋白,高维生素,易消化的半流质。
勿食酸性刺激性食物,尽量减少咀嚼,少食多餐,饭后漱口,保持口腔卫生,下床活动动作宜慢,妥善固定引流管在身上,活动应由家属陪同,卧床时候继续半卧位休息。
•10-19患者术后第三天,患者今日精神较前好转,无不适主诉,胶管引流今日拔出,给予术区绷带加压包扎,今查:
右口角歪斜,鼓气试验阳性,眼睑可以闭合,患者面色,口唇无青紫。
遵医嘱继续补液抗炎治疗,指导避免进食酸性,刺激性食物,进食温度不宜过烫,继续高蛋白,高维生素,丰富易消化的半流质饮食,饭前饭后漱口,保持口腔卫生,患者今日输液结束后能在家属陪同下病室活动。
•10-21患者术后第五天,神志清,精神好,术区敷料干燥,绷带加压包扎,无松动,医嘱定于明日出院,向家属讲解出院相关注意事项,指导出院后力欣奇一天两次,一次一粒,饭后服用,遵医嘱按时拆线,保持术区清洁干燥,门诊复查,患者家属表示理解。
护理问题:
•2014-10-17不舒适:
于手术创口有关
•护理目标:
患者卧位舒适,无不适主诉。
•护理措施:
•1.指导患者六小时后取半卧位休息,减轻头部充血、组织水肿。
•2.指导患者床上活动四肢,家属可给予按摩。
•3.家属陪伴身边,采用转移注意力的方法,如聊天,听音乐。
•10-19护理评价:
患者未无特殊不适。
•10-16有感染的危险,与手术及术区引流不畅涎液滞留有关
患者住院期间感染症状及时发现。
•1、遵医嘱正确使用抗生素。
•?
2、术区加压包扎,敷料有污染时及时汇报医生更换。
•3.注意观察患者体温变化,有异常及时汇报医生。
•4.强调忌食酸冷刺激性食物,以免刺激创口内残留腺胞分泌引起涎液滞留,不利于伤口愈合。
•5、指导做好口腔护理,饭前饭后温水漱口。
•2014-10-18护理评价:
患者体温正常,感染症状及时发现,局部创口愈合良好。
•10-16有面瘫的危险与术中面神经受刺激有关。
•护理目标:
患者理解术后面瘫发生的原因。
•护理措施
•1、术后护理人员及时和医生沟通,了解手术中面神经受损情的清况。
•2、严密观察患者有无面瘫症状出现,如果发现立即通知医生采取对症处理,如面瘫所致的眼睑闭合不全,应该注意眼的保护。
•3、做好患者家属的解释工作,告知术后出现暂时性的面瘫是术中器械牵拉所致,用B族维生素药物治疗或理疗等均有助与面神经的恢复。
•
•10-21护理评价患者家属了解面瘫发生的原因。
•10-15焦虑:
与担心手术及疾病预后有关
患者五日内焦虑情绪有所缓解。
•1.热情接待患者,介绍病区环境,规章制度,主诊医生及管床护士,消除陌生感。
•2.多接触病人,主动与病人交流,鼓励其讲述心中的感受,给予理解与安慰,以缓解其紧张情绪。
•3.向病人家属讲解进行手术的必要性,帮助其正确对待疾病。
•4.鼓励家属,给予精神、心理上的支持。
•5.安排明亮、舒适的病房增进病人的休息质量,避免一些不良刺激。
•护理评价:
10-16患者家属焦虑程度减轻,能够积极配合治疗与护理。
•2014-10-17知识缺乏:
患者和家属缺乏疾病相关知识。
患者及家属能够了解疾病相关知识。
•1.给患者讲解疾病术后注意事项,以利于患者积极配合治疗和疾病的恢复。
•2.向患者介绍相关药物的作用以及注意事项。
•3给予出院指导:
忌食酸冷刺激性食物;
绷带加压包扎需1~2周或更长时间;
拆线和拆除绷带后,切口处防晒,避免摩擦,尽量减少瘢痕增生和色素成着影响美观;
嘱定期复诊,不适随诊。
•10-22护理评价:
患者及家属能正确认识自身的疾病且能遵从指导,积极配合治疗。
•2014-10-16潜在并发症:
出血
患者术后能及时发现出血的相关指征。
•1、遵医嘱合理应用止血药。
•2、保持负压引流的通畅有效,严密观察和记录引流液的色、质、量,做好负压引流护理,如有异常及时汇报医生处理
•3、保持术区敷料的干燥,观察敷料渗血情况。
下面请大家谈谈在护理方面还有什么需要注意的
高梅:
护理目标应该写多长时间能解决护理问题
汤船船:
感染的那个护理问题里面评价应该写住院期间未发生感染
吴刚:
护理问题的顺序应该按急、缓时间列出
今天通过学习,我们详细的了解了腮腺肿瘤的发生发展,以及在护理中应该注意到的问题,查房时对评估过程中出现的问题例出得护理诊断,术前惧怕手术,应采取切合实际的表现;
面瘫是合作性问题,目标应该是及时发现;
手术下来后的护理问题应该采取首优、中优、次优的顺序,出血应该放在首位,患者术后有窒息的危险,建议床边放置气切包。
潜在并发症为:
出血,窒息,面瘫。
另外,我们在提出护理问题的时候,对病人实际存在的问题应该给予措施和评价,针对这个患者术后应该给予患者相关的康复训练来指导,更好地促进患者康复。
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