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证类有好多主观性,往往主观里面定几个类,到临床去套去。
比如冠心病,中医也辨几个类型,西学中的也辨几个类型,然后到临床套,可惜呀病人得病非常复杂,你定了六型,它还有七型,还有交叉,主观的定性和临床的实际脱钩很大,这样怎么能准呢?
这是辩证的第二个难度。
所以辩证重要,但是要辨准了,很困难。
怎么办呢?
我们这几十年搞了一个单元组合的辨证分类法。
一、虚证分四类定五位
什么叫分四类呀?
四个单元,就气血阴阳四个虚。
而且这里边呢首先把舌脉作为金指标,放在首位。
舌和脉,中医的四诊里面,最能看得见摸得着的就是舌和脉,但传统的中医都把这个疏忽了,都放在了最后,一上来就主症兼症,最后才舌脉,这是本末倒置。
舌脉是一针见血,一目了然的,你放在了最后,你不是本末倒置吗?
所以我们主张舌脉作为金标准,往前面放,尤其是舌。
原来古人讲:
“舍证从脉”。
什么意思呢?
就是证和脉矛盾了,以脉为主。
临床好多病是没有证啊,你怎么弄啊?
而且中医还有优势。
比如乙肝,对不对?
乙肝没有证候表现,小三阳大三阳,西医没办法,花了很多钱,转阴很少。
中已有办法,但没有证,你通过什么来辨?
就靠舌脉,更通过舌,来给他辨。
所以舌和脉很关键,你能不放到以一位吗?
所以我们在四类虚证分类的时候,第一把舌脉放在首位。
古人讲:
我们主张:
“舍证从舌”。
舌苔更可靠,一目了然,所以这个分类跟传统不一样。
传统主症兼症舌脉,我们舌脉加主症,但主症必须要简化,要单一,这个类型必有的,别的类型没有的。
你比如说头痛,那就麻烦了,各个类型都会头痛呀!
肝阳上亢,头痛;
水不涵木,头痛;
痰浊中阻,头痛;
中气下陷,也会头痛。
你抓个头痛你分类就分不清了!
交叉了,复杂了,所以主症必须要单一,要简化,抓一个主症。
根据这么几个思路,把四个大类,就气血阴阳四个型给它分清楚了。
你比如说,气虚,苔薄白,舌质淡,脉沉细,气短促(就是气短),这个舌脉和一个主症,就组成了这个病人就是虚症。
虚证里面就是气虚,气虚证。
血虚,舌质淡,脉细数,面色晄白,这个舌脉和主症就组成了血虚证。
苔净,质红,脉细数,五心烦热,那这个就是阴虚证。
苔薄白,舌质淡,体胖,气虚光淡不胖,阳虚是淡而胖,脉也是沉细的,跟气虚一样,它突出表现,尺脉软弱,加上形寒、怕冷,就定为了阳虚。
这四个虚就弄清楚,不会混杂,更不会交叉,舌脉加上主症,就虚类里面抓住四类证类。
第二个辨五位,五个脏腑,用一个症给它定位叫定五位。
心的,就心悸;
肝的,就胁痛,但胁痛要广,胁胀胁满都属于胁痛范围;
脾,就便溏肢厥;
肺,咳喘;
肾,辨为腰酸,腰酸也广,腰软腰痛腰发凉,都属于腰痛范围。
把五脏的主症固定好。
四类和五位定位好了以后,你临床上随便组合。
心病单元根据临床实际有一个算一个,都能组合,这就辩证就准了。
按照我们中医基础理论这个教材,这虚证的分类很多很复杂,你越分越糊涂,分不清。
我们上了这个当啊,57年进上海中医药大学,高考进去,很高兴,热爱中医,要学,最后快毕业了,一个感冒治不了,就一个辩证弄不准,这为什么?
教书先生叫儒医,讲理论,不管别的,著书立说;
看病的医生叫时医,光凭疗效,没有理论,疗效好,疗效突出。
我们上过当呀!
跟着教书先生学了一套理论,脑子背呀,汤头歌诀360首,背得很好,一号脉糊涂了!
究竟什么病呀?
究竟虚在哪呀?
上面糊涂,结果我总结了,不能糊涂,中医糊涂能有疗效吗?
要整明白。
整明白怎么了?
在中医理论指导下,要进行简化,要符合临床。
这一套虚证的辩证,讲起来很容易,实际上在临床上绝对合拍。
你比如这个病人来了,先告诉你:
“哎呀,大夫我这两天心慌。
”你首先想到病在心脏,对不对?
第二个症状:
“哎呀!
我气短了,走路就走不动。
”一看舌苔是博白的,舌质是淡的,脉沉细的,这就是心气虚呀!
对不对?
你跑不了,后面对上补心气的药,准了,药对好了,这就叫辨证论治,肯定会有效。
号脉的时候,你别胡思乱想,病人告诉你了,你脑子已经走了,想到属于哪一类?
这病人还告诉你:
“我这两天吃饭不好。
”你看舌苔博白的又腻,你就想到这里面还有痰浊呀!
当然痰浊我后面讲实证的时候给你介绍,应该虚实夹杂呀!
虚和虚也可以混杂,你比如诊断心气虚,诊断脾气虚,更不得肾气虚,你管不了它,它都能有啊,当然你不怕,临床上有一个算一个,后面对上药,这疗效就有了。
你比如再给你举个例子:
病人说:
“这两天特别疲劳,疲乏、气短、腰痛、怕冷。
”一看舌苔薄白的,舌质淡的,脉沉细,尺部又比较弱的,脑子马上就出来了,心肾两需。
补心的药,补肾的药,不就管用了吗?
所以临床这一套办法,单元组合的辨证分类法,一个准一个快。
临床不在于时间漫长,有些老中医和病人聊呀,从国内聊到国际,对不对?
从政治聊到经济,聊啊聊,病人一看给我聊了两个小时,很满意。
来我这看病就三分钟,后来我给你说都跑到这个,宁可不聊两个小时,头还痛,血压还是高,你给我三分钟,血压下来了。
这一套怎么来?
我不保守,就把我几十年辨证快而且实用的方法告诉你。
第二,我附带给你说,那里面加了特殊的药,特别医生,干中医绝对不能胡思乱想,那离开中医理论,那不行。
我写的《方略论》,04年非典的时候,哪也不去了,10个月,把《方略论》题早写完了。
那里面有好多巧妙的办法,但必须得引经去解决,说明我在继成的基础上创新了,别人就无能为力无话可说了。
你看王永炎院士给我写的序言,写的很强,这是临床家的一番心血啊!
我并不保守,你比如心气虚,气虚绝对常规的用药都想到。
黄芪、党参、对不对?
炒白术、茯苓都能想到,而且我们这个单位很难,在基层用一般常规的补气药无效,跑你最高学府来了,原来那套不变肯定无效,不可能没气药,底下无效到你这有效了,这就想绝招。
怎么想绝招呢?
我给你举个例子,这个气虚,除了党参、黄芪、白术以外,还有三个特殊的药。
第一个,仙鹤草。
你可以用吗,内科大夫仙鹤草止血。
仙鹤草,皖上叫脱力草,山茶树倒着的时候(给山茶树松土的意思)很累,在田边拔一把脱力草就仙鹤草,煮水一喝,涨气力,这个民间的补气药,绝对强心补气,心气虚的病人,冠心病,气短病人吃点脱力草,管用啊。
脱力草,补气,绝对补心气,别人想不到用,你用不就提高疗效。
第二个扁豆,白扁豆。
原来我们家用的扁豆衣,扁豆外壳,用5g。
那现在药房也懒了,没有扁豆衣,那就用10-15g的白扁豆来代替扁豆衣。
还有一个药就棉根,就棉花根用30g。
明显补气,你辩证准了,你后面还有这些特殊的药,在中医理论指导下,不是胡思乱想,别的医生考虑不到,你能考虑用了,对不对?
这样不就疗效提高了吗?
准了,用了药很简单,保证疗效。
再举个例子:
这个阳虚,阳虚都用附子、肉桂、仙矛、仙灵脾。
大家谨慎,现在有一派,就是温阳派,专用附子,你可别上当呀!
第一,附子有毒,你炮制不好,乌头碱绝对中毒,所以你要用附子,必须先煎半个小时,因为煎了半个小时之后,乌头碱破坏了,那疗效还有,一定要谨慎。
10多年前,北京就没炮制好,因为乌头碱没炮制好,中毒。
病人轻的,嘴麻;
重的,嘴张不开来,甚至于呼吸困难,这表现很明显。
86年我在郑州开会,西医,中西医结合的学会,开了一个基础理论的研讨会。
我中医过去了,一个老中医,一个我年轻的中医。
就上海有个专家专门搞尸体解剖的,他就解剖了,肾炎的病人都要用金匮肾气丸、越婢汤,里面就是附子、肉桂呀。
他死了21例不是22例做了尸检,用了附子肉桂以后,发现他的肾脏就像咱们吃的鲜荔枝,鲜的荔枝就白色透明的那个小的,就萎缩到这个程度。
他就提醒我们附子肉桂不一定是好药。
后来我想到为什么不是好药呢?
它的温燥,我下面治疗时给你讲,肾的功能寓水与火,你温了火你烧了水,力量不平衡了,所以有副作用。
所以温阳的药,你金匮肾气尽量少用。
用什么特殊药呢?
第一个鹿角霜。
鹿角熬了胶以后,剩那个骨头渣子叫鹿角霜啊,这温阳呀。
第二,蛇床子。
内科大夫想不到蛇床子,另外蛇床子止痒,蛇床子温补相当好。
第三个,用补骨脂,补骨脂又叫破故纸。
底下我将论治巧明天,这些都要介绍给你,用特殊的药。
这一部分虚证听明白了没有?
虚证是一个重大的项目。
俗话讲:
“内伤杂病,十之八九是虚证。
”这话一点不假,尤其当今社会,竞争那么激烈,玩命的赚钱,脑子复杂,虚证就更多了。
还有一句俗话“十男九虚”也不假。
好多大老板,大官,一号脉,肾脉摸不着,就尺脉摸不着,虚呀!
很多呀,所以虚证是个大课题,这么大的课题,给我们这套单元组合就分清楚了,保证疗效。
这个清楚不清楚?
辩证精确(实证一)
实邪犯病,主要有八邪,即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。
(一)六淫,风、寒、暑、湿、燥、火。
六淫里面以风、寒、火三个为重点。
1,风邪,分外风和内风。
外风呢,就我们说的外感实病的总纲。
要鉴别风寒和风热。
这治外感病的总纲就是外风,主要鉴别好风寒和风热。
怎么鉴别呢?
有四条。
(1)就是舌脉。
舌苔薄白,脉浮紧,为风寒;
苔薄黄,脉浮数,为风热。
也是金标准。
先看苔、脉,鉴别风寒和风热,这很关键,这外感病一看,这个舌苔脉搏就把风寒和风热鉴别了。
(2)是看寒热。
寒重的,热轻的,就是怕风,那就是风寒。
发热高的,39度以上的,发热重,怕冷轻,仅仅怕风,那就是风热。
(3)就是看疼痛。
头痛,关节痛的就是风寒。
咽痛,嗓子痛的就是风热。
(4)就是看咳喘。
书上讲呀,咳痰分寒热,根据颜色,因为它不是,为什么呢?
白粘痰,很白的,你给他温肺的药,他痰出不了了,甚至憋得喘了。
反过来呢?
你给他用清肺的药,痰白了,咳喘就轻了。
所以临证时期分肺寒肺热不在于痰的颜色,而在痰的质量。
痰浊不在色,在质。
稀薄的甭管你寒、黄白那就是风寒。
稠粘的,不管你黄白,那就是风热。
下边还要讲痰,这个痰在实证里是个关键。
当然我现在讲的有形的痰,肺里的痰。
中医更重要的还是无形的痰。
所以外感病争了2000多年了,一派伤寒,一派温病,争论不休。
温病讲你伤寒不全,你重点在于寒,你略于热,因为清代流行病呀,真正寒的少了,真正热的多了,所以温病应该补充你伤寒对风热的弱点。
伤寒说你多此一举,温病应该在伤寒六经里就包括了。
哎呀!
打官司。
写了几百几千本书,后来我就给他和稀泥了。
你们争了都没用,纯理论,一切从临床出发,临床见到风热那就辛凉解表,临床见到风寒那就辛温解表。
你还争什么?
争了老半天都是纸上谈兵,白费功夫。
病人是个风热,你还用伤寒来治,那不出事吗?
病人明明是风寒,你非要拿温病来治,不是胡来吗?
我都给你们和稀泥了,你们都有长处,对外感病立了功了,都别争论不休了,一切从临床出发,所以外感病我下面讲,临床论治还有好多窍门。
你比如咱们非典来了,04年非典,当时非典,我没有看过非典,但第一线的医生告诉我,非典的病人高烧不退,有个特点苔腻,是不是?
后来就知道苔腻呀,我们搞中医肾亏了,自己的长处不发挥,光跟着西医短处走,西医有两大短处。
第一碰到神经,它自己也神经了,治不了,B12、谷维素,一大堆神经弄不了。
比如有个病,低烧,妇女低烧啊,各种检查都正常了,它没办法了,编个名叫什么?
神经性发热。
一见神经西医没办法了,用抗生素退不了热,结果怎么办?
它没办法了。
它非典自己讲了,是个病毒,对不对?
我们不懂病毒呀,你们西医自己讲是冠状病毒,你用什么呀?
你没有抗病毒药呀!
用了大量的抗生素,那不是误治吗?
抗生素能抗病毒吗?
你抗病毒没这个药,你老老实实,我不行,另请高明吧!
你不实事求是非要误治,病人花好几十万,都完了,死得多,活的少,活的以后有后遗症,肺纤维化了,股骨头坏死,你这不是误治吗?
还假模假样专家,病毒专家,你没有抗病毒药,像中国足球队一样,研究来研究去,钱拿得不少,最后这个臭脚,你踢不进去,吹什么呀?
他失去了科学家的声誉呀!
但广州的钟南山,这是个专家,人家学了中医,两年中医,人家用了中药,给中医长志气呀!
世界卫生组织调查了,肯定中药有效。
所以广州死亡率低呀。
人家学了中医,用了中医,不逞能。
觉得中医投降,肾亏了,为什么?
脑子就想着病毒,后期知道了,八个推荐的药,非典后期,清开灵,醒脑静,安宫牛黄丸,都是苦寒的药。
那不是犯错误吗?
苦寒药抗病毒是能够抗,但对湿有好处吗?
湿就怕凉啊!
潮湿不出太阳永远潮湿,一出太阳湿气就去了。
你光顾着病毒顾着热,你疏忽了湿呀,中医讲湿热最难治了,尤其是湿邪粘稠,反复性大,怕凉。
你就忘了祖先啊,薛生白,清代的,专门写了个《湿热篇》,专门处理湿和热的矛盾。
燥湿对热不好,苦寒对湿不好处,人家祖先给我们定了《湿热篇》,都怎么告的,分利三焦。
记得吗?
三仁汤。
上焦杏仁,中焦寇仁,下焦薏苡仁,分利三焦,处理湿热。
这样把自己的长处不弄。
清代湿热病很多呀,所以薛生白这个老中医写了十多篇专门来谈怎么处理湿和热之间的矛盾。
你不学,把自己的长处丢了,跟着西医跑,抗病毒,抗病毒,抗老半天病毒没抗了,湿热更重。
你不是瞎掰吗?
非典的后期,假如早期用的话,麻烦了,人家一个结论,中医抗非典也不行,怨不怨?
中医是行的,你搞中医的人不行了,你肾亏了,对不对?
所以要坚持中医的辨证,很有法宝呀!
当然我只能纸上谈兵,对不对?
好多辨证的方子都是我师兄,级别很高,我和他也谈了一番,但我说我纸上谈兵。
当年我也想着三仁汤,但我不敢去,一看夏天,穿六件隔离衣,我最怕热,差点把我热死了!
我给他治好一个危症,那肯定好多危症病人找我啊!
政治任务呀,我不能名声出大了!
算了算了,我不逞能了,我回家,写我的《方略论》。
我讲了我师兄,对不对?
在这个问题就说明中医的辨证的奥妙。
这次甲流来了,对不对?
又脑子想到了流感病毒,你没有想到秋燥啊,对不对?
抗流感行吗?
加上润肺的药,对不对?
我现在不掺乎,上次禽流感,好多老中医脑子发热,出一个家传的秘方,治疗禽流感,我说可悲可笑,你们家不是中医,给鸡看病的,是个兽医,你可别脑子发热呀!
现在讲内风,风要分内外,内风里面实际上就是肝风。
肝风它主症有六个。
六个主症,眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷。
临床上六个主症不要全见呀,就算见一个,你脑子里就要想到这是内风,就是肝风。
然后根据舌脉分类,分三类。
舌红脉弦的叫肝阳化风,要平肝熄风。
舌苔黄,质绛,脉弦数的是热极生风。
肝阳化风里面主要有两个药:
一个是夏枯草,夏枯草不是用底下的根,用夏枯草的头。
假如有的地方混的话,你就写夏枯球,就用头了,平肝熄风。
第二个就是天麻,前面都有主症见一个或是见两个,一看舌是红的,脉是弦的就是肝阳化风,平肝熄风。
主要的药就是夏枯球和天麻。
六个主症见苔黄舌绛的,脉弦数的就是热极生风。
热极生风主要的药也是两个:
一个用黄连,鸡爪黄连;
二是用羚羊粉,0.6g的羚羊粉。
第三个,舌淡脉细,血虚动风,这是个虚风。
血虚动风就是六个主症见这个舌和脉那就是血虚动风。
里面主要也两个药:
一个就是阿胶珠,还一个就是桑椹(桑树上的果实叫桑椹)。
这样第一个外邪里面的淫,淫里面三个,第一个是风,第二个是寒,第三个是火。
风就分内外。
2、寒邪-也分内外。
外寒即风寒;
内寒即阳虚证。
外寒兼外燥,外寒兼什么外燥呢?
就是口、鼻、咽、苔干燥,加上干咳就定外燥。
风寒兼了外燥就是医书上就叫凉燥。
外寒就是风寒加上怕风、出汗,那就是表虚证。
风寒浸入了筋骨,关节疼痛那就是寒痹。
痹证里边的寒痹以痛为主。
外寒直浸肠胃出现腹痛,吐利,四肢不温就叫中寒,或叫太阴证。
六经里面的太阴证。
就是风寒,还有这四个见证,就是凉燥、表虚、寒痹和太阴证。
凉燥最好的药就芦根,最好用鲜芦根;
表虚最好的药就黄芪,生黄芪呀;
寒痹最好的药就桂枝;
太阴证最好的药就是山药-淮山药。
这是外寒。
内寒就是我们刚才讲的阳虚,这四个虚证里面的阳虚,或者叫虚寒证。
阳虚里面最好用的药就是仙灵脾,绝对不要用附子、肉桂,但仙灵脾的量要控制,用5g。
因为仙灵脾很轻,像叶片一样,用多了病人不好熬药;
第二仙灵脾有个特殊的味,羊膻味,用多了之后病人喝药很膻,所以仙灵脾用5g。
这个寒,中寒。
3,火邪-也分内外。
外热即风热;
内火应辩虚实并注意生风动血。
虚火同阴虚相关;
实火以盛生证,苔黄质红,脉像数实为主。
火也分内外。
但中医习惯不叫外火叫外热,外热呢等于风热,表热就是风热刚才讲的四个鉴别。
外感见了我刚才讲的外燥,那就叫温燥,温燥啊。
外热加了外湿,外湿什么表现呢?
就是下午发热,汗出不解;
出汗了,但热不退叫汗出不解;
头重如裹,舌苔薄腻,脉浮数,这就是上焦湿热;
加脉涩。
在暑天,那就叫暑湿。
上焦湿热主要还要用三仁汤,给它上中下三焦分利。
暑湿就要加青蒿、荷叶。
内火就是虚热、虚火,也就是阳虚,四个虚证讲的阳虚。
内火还有实火。
舌头的主症,苔黄、质红、脉数实,加上主症就热盛。
这个热盛呢就八个部位,有八个表现。
第一,心火。
就上面的舌苔脉象加上口疮、口苦、心烦,就定位心火,实火里的心火。
心火主要的药是车前草,通过利尿清心;
另外心和小肠相表里,车前草导热从小便而出。
第二,肝火。
这要症状,胁满、易怒、目赤,加上刚才的舌苔脉搏,就是肝火。
肝火主要的药,原来就用龙胆草,现在龙胆草引起了好大的风波,就龙胆泻肝丸,把龙胆草卷进去了,所以对龙胆草有恐惧了,所以就改成生栀子。
其实龙胆草更不是很毒,但龙胆草有个毛病,就是苦寒伤胃。
它能清肝火,但伤胃。
这龙胆泻肝丸的中毒,绝对不在龙胆草,龙胆草是辅助,它主要在木通。
木通有两类,其中一类是有毒的,毒性出在那个方面,没选好药种。
第三,脾热。
中医叫脾不叫脾火叫脾热。
它的主要症状就是消谷善饥、弄舌不定。
这等于一部分的消渴病。
这里面主要的药就是生薏苡仁,清脾热。
第四,肺火。
主要症状就是粘痰、鼻干、鼻出血。
肺火主要的药就是黄芩。
第五,胃火。
胃火主要症状就是口渴引饮、牙龈肿痛。
泻胃火主要的好药就是治军,制大黄。
这个我现在给你讲的一个药就是特殊药,在常规用药能解决这些火都没问题,万一解决不了,你就用我这个特殊的药,中药很巧妙,药加一个就管用,变一个分量就管用。
第六,小肠火。
主要症状就是尿频、尿急、尿痛。
等于膀胱湿热证。
这里面主要巧妙的药就是石苇。
第七,大肠火。
主要症状就是热结旁流、肛门灼热。
热结旁流就变出来的便像羊粪疙瘩,另外还有水分,肛门很热,这时用一个特殊的药就是马齿苋,马齿苋30g。
第八,膀胱热。
膀胱不叫火叫膀胱热,就是淋浊癃闭。
中医讲的淋浊那面积比较广,所以中医的病名容易出问题。
怎么出问题呢?
它淋浊不包括性病,里面中医讲的五淋,对不对?
膏淋、石淋、血淋等五淋。
你想用中医病名写诊断,很麻烦。
通过一个事,很早了,深圳刚开放,有一个先生是个官员,到深圳出差去了,东北的官员,深圳潮湿呀,又热,他不适应。
实际上就那个泌尿系感染,就膀胱热,尿频、尿急、尿痛,最后呢有火。
回来了以后,医生疏忽了,给他写了什么病名呢?
淋病,休息一周。
当我一看呀,哎呀,这个官员在那不老实。
老婆和他吵了,你究竟在那干了什么?
犯了淋病。
实际上得的热淋,对不对?
你不就写泌尿系感染不就完了吗?
就要写中医病名。
中医病名呀,有特色,绝对没优势,这是大肠火。
加上舌苔脉象就是实火的定位。
膀胱热最主要的药就是白花蛇舌草,关键量要大,白花蛇舌草30g。
淫里面我讲了三个,别的都是次要的,风寒火三个最主要的。
(二)痰浊;
分两类。
狭义者贮留肺脏。
分类:
1、寒痰;
2、热痰;
3燥痰;
4湿痰。
广义者流窜全身,“脾胃生痰之源”,六个主症,五个定位。
痰浊,就是实证里面很主要的邪。
这个痰浊最后分两类,叫有形的痰和无形的痰。
其实不对。
有形的痰在肺,肺为贮痰之器。
如今的痰在全身,在脾,脾为生痰之源。
一个有形,一个无形。
韩博昨天不是和你讲了没有,她十多年前当我的硕士生时候就研究痰,她发现无形的痰和脂质代谢紊乱有直接的关系,看得见摸得着。
血脂高了,用中医的祛痰药,脂质高纠正过来了,有形无形的痰证解除了,所以出现了这么一个情况,所以我们把它改了,不用有形的痰和无形的痰,无形的痰也有形,就把它改成狭义的痰和广义的痰。
狭义的痰主要在肺,肺为贮痰之器。
它主要的主症有三个,咳嗽、咳痰和喉鸣。
分四类,寒热燥湿。
寒痰,这个痰清稀泡沫。
你看我们这里头没有加颜色。
辩痰的寒热再说一遍,不在色在质
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