食管癌知识点整理含八版内外科部分文献资料总结Word下载.docx
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发生率
50-60%
5-10%
15-20%
10%
大体病理
管壁增厚,癌瘤上下端呈坡状,侵与管壁全层、全周
切面灰白实体肿块
环形生长,明显环形狭窄,累与全周,预后差
卵圆形扁平肿块,向腔内呈蘑菇样隆起
表面溃疡
向外生长,引起深陷而边缘清楚的溃疡
组织病理
我国鳞癌为主(80-90%)欧美腺癌为主(>
50%)
食管钡餐
管腔明显狭窄、不规则充缺
黏膜破坏、粗乱
近端食管扩张
管腔明显狭窄
偏心性大充缺
龛影
其他征象还有蠕动消失、软组织影等
阻塞症状
阻塞重,内镜常不能通过
阻塞重、早
一定程度阻塞
阻塞轻、晚
扩散转移
直接
壁内扩散为主,黏膜下层→上下端与全层→邻近器官
淋巴
主要途径:
黏膜下层【转移率18-33%】,外膜以后【78-89%】
①颈段、胸上段:
颈、上纵隔为主
②胸中段:
颈、上中下纵隔、上腹平均
③胸下段、腹段:
下纵隔、上腹为主
④锁骨上、腹主A旁为远处转移(M1)
血道
肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑,较晚出现
早中晚分期:
分期
病变长度
病变范围
转移
不定
黏膜层内
无
I
<
3
黏膜下层内
中期
3-5
部分肌层
>
5
肌层全层或侵犯外膜
局部转移
明显外侵
远处转移或器官转移
临床表现:
1.早期:
①吞咽粗硬食物时可有胸骨后不适感,如:
烧灼样/针刺样/牵拉摩擦样疼痛
②食物通过缓慢,有滞留感、哽咽感,可通过吞咽水后缓解消失
③症状时轻时重,持续长短不一,可无症状
2.中晚期:
(1)进行性吞咽困难:
①程度:
固体食物进食困难—半流质—液体进食困难
②咽下疼痛:
癌肿糜烂溃疡或伴食管炎,以进热食、酸性食物明显,可放射至颈肩胸背部
③返流:
返流物包括宿食、黏液可有脱落组织块,可为血性
④消瘦:
慢性脱水、营养不良、消瘦、无力等
⑤假性好转:
水肿消退或组织块脱落,可暂时改善吞咽困难,易误诊
(2)直接蔓延、食管外侵犯:
①颈交感N节:
征,包括眼裂缩小、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧面无汗和潮红
②喉返N:
声音嘶哑
③气管:
可引起气管-食管瘘,瘘管—进食剧咳—感染【肺炎、肺脓肿、纵隔脓肿】
(3)远处转移【淋巴道、血道】:
①淋巴道转移:
锁骨上肿大、腹主A旁撕裂致大出血—呕血
②血道转移:
肝大、肿块、腹水、黄疸【肝】胸水、咳黏痰【肺】骨痛【骨】昏迷【脑】
(4)恶病质
诊断:
胃镜+活检
甲苯胺蓝染色【蓝】卢戈碘液染色【黄】活检确诊
食管钡剂造影
见上
食管壁厚度>
5,与周围器官分界模糊,难以发现早期食管癌
食管超声
-
鉴别诊断:
食管炎
类似早期食管癌症状,X线无异常发现,可通过食管镜进行鉴别,需要定期复查
食管憩室
1.牵出型:
纵隔淋巴结炎症2.膨出型:
不能完全排空,症状较明显,X线检查可鉴别
食管静脉曲张
多见于下段,X线,串珠状充盈缺损。
良性肿瘤
平滑肌瘤:
发展缓慢,症状轻,X线见一光滑半月形阴影,黏膜光整
食管镜见腔内隆起性肿块
食管息肉
起源于黏膜下层,带蒂,腔内生长,内镜下摘除或手术摘除
贲门失弛缓症
表现为吞咽困难,间隙发作,病程长,进展慢,X线见“鸟嘴样”狭窄,黏膜光滑。
食管镜检查可以明确
食管良性狭窄
多为化学灼伤的后遗症,儿童和年轻人多见,有吞强碱或强酸病史
治疗:
1.手术治疗【首选】:
(1)原则:
完全性清除【癌瘤上下5-8】、淋巴结清扫
(2)适应症:
①除T4b、N3、M1者;
②心肺肝肾功能好者;
③放疗后复发、无远处转移者
(3)禁忌症:
①T4b、N3、M1出现任何一个;
②心肺肝肾功能差,无法耐受手术者
(4)并发症:
吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎、胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等
(5)术后肺部并发症:
包括肺炎、肺部基础疾病加重、肺不张、呼衰等
①危险因素:
高龄、吸烟、术前肺部并发疾病、营养不良等
②预防措施:
1)术前充分全面的检查,纠正低蛋白血症,戒烟
2)合并肺部疾病患者,给予低流量吸氧、解痉、平喘、雾化吸入祛痰和抗生素使用;
同时嘱患者吹气球、爬楼梯锻炼肺功能,帮助患者在床上练习咳嗽。
3)术中注意减少对肺组织的损伤,术中避免损伤、刺激气管壁和肺门的神经丛以与喉返神经;
术中与时吸出呼吸道分泌物
4)术后呼吸道管理,患者尽早半卧位或坐位,给于患者叩背协助排痰或挤压患者颈部气管,引发咳嗽,促进痰液排出,扩张肺组织,增加雾化吸人次数,并且静滴化痰药物,可以行床边支气管纤维镜吸痰,必要时行气管切开吸痰。
5)防止肺部感染,控制补液速度与补液量,防止肺水肿,能进食后应当少量多餐,进食后避免平卧
(5)术式:
①经胸食管癌切除+胃/肠代食管术:
常规术式。
②胸腔镜微创切除:
用于较早期食管癌、心肺功能差不能耐受开胸者
③姑息性减状手术如:
食管腔内置管术、食管-胃/结肠转流吻合术、胃造瘘术等
④颈段/胸上段首选放疗;
胸中段首选手术+放疗;
胸下段首选手术
2.内镜治疗:
方式
备注
早期食管癌
①内镜下黏膜切除术
病灶<
2,无转移者
②内镜下消融术
治疗后标本不能病理检查
③氩离子束凝固术
佩带心脏起搏器者禁用
食管静脉曲张、出血较快禁用
进展期食管癌
①单纯扩张
需反复扩张,仅用于局限病变
②食管内支架置放术
治疗癌性狭窄的姑息性疗法,可长时间缓解
上段/贲门部肿瘤不宜使用
③内镜下癌肿消融术
3.放疗:
(1)术前放疗:
目的:
使癌肿与转移的淋巴结缩小,周围小的血管和小的淋巴管闭塞,提高手术切除率,减少手术中播散。
放疗结束后2-3w手术
适应症
禁忌症
照射野数
照射范围
照射剂量
照射时间
根治性放疗
①患者一般情况在中等以上;
②病变长度不超过8;
③无锁骨上淋巴结转移,无声带麻痹,无远处转移;
④可进半流质或普食;
⑤无穿孔前征象
恶液质
食管瘘
穿孔
大量出血
野数:
3野(前正中野、背部两斜野)
范围:
长以病变两端各放3~4,宽5~6
60-706-7w
常规放疗2次,5次/周
姑息性放疗
①患者一般情况较差;
②病变长度超过8;
③有锁骨上淋巴结转移或声带麻痹;
④减症治疗,如骨转移时止痛,气管受压时缓解呼吸困难
略小于根治性放疗,可前后两野对穿照射
一般为45-504-5w
(2)术后放疗:
术中切除不彻底者。
术后3-6w开始放疗
(3)单纯放疗:
多用于颈段/上胸段癌或手术禁忌症者。
(4)三维适形放疗
4.化疗:
(1)单纯化疗【姑息性化疗】:
不能耐受手术、放疗的晚期病人(常用联合化疗方案、、等)
(2)术前化疗:
缩小病变,减少术中肿瘤扩散;
提高根治性切除率
(3)术后化疗:
姑息性切除术后以提高五年生存率;
根治性切除术后防止和延缓癌的复发或转移
★应定期检查血象,注意药物不良反应
附:
食管癌标准临床路径
适用对象:
第一诊断为食管癌(10:
C1500.1)
行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)(93:
42.41/42.42/42.5-42.6)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
13-21天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第4天
(手术前1天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成病历书写
□开化验单与检查申请单
□主管医师查房
□初步确定治疗方案
□上级医师查房
□临床分期与术前评估
□根据病情需要,完成相关科室会诊
□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
□上级医生查房
□完成术前准备
□术前病例讨论,确定手术方案
□完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□胸外科二级护理常规
□饮食:
◎半流质饮食◎流质饮食
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质
□感染性疾病筛查
□肺功能、动脉血气分析、心电图
□内镜检查+活检
□影像学检查:
胸片正侧位、胸部(平扫+增强扫描)、上消化道造影、腹部超声或
□超声心动图、食道内镜超声(酌情)
□雾化吸入
□拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术
□术前禁食水
□术前肠道准备
□术前留置胃管
□备皮
□备血
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□呼吸功能锻炼
□宣教、备皮等术前准备
□提醒患者禁食水
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1天)
住院第7-14天
(术后第2-9天)
□留置胃管或加留置十二指肠营养管
□留置尿管
□手术
□术者完成手术记录
□住院医生完成术后病程
□主管医生查房
□观察生命体征
□向患者与家属交代病情、手术情况与术后注意事项
□住院医师完成病程书写
□观察胸腔引流与胃肠减压情况
□观测生命体征
□注意生命体征与肺部呼吸音
□鼓励并协助患者排痰
□必要时纤支镜吸痰
□住院医生完成病程书写
□视病情复查血常规、血生化与胸片
□应用肠内营养
□视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药
□视情况停用或调整抗菌药物
□视情况拔除胃管与十二指肠营养管
□特级或一级护理
□禁食水
□吸氧
□清醒后半卧位
□持续胃肠减压,记量
□心电监护
□体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
□胸管引流记量
□持续导尿,记24小时出入量
□预防性应用抗菌药物
□镇痛药物
□胸外科一级护理
□静脉营养支持
□复查血常规、肝肾功能、电解质
□胸片
□胸外科二级护理
□停胸腔闭式引流计量
□停胃肠减压
□术后5-6天进流食
□停记尿量、停吸氧、停心电监护
□停雾化
□拔胸腔闭式引流管
□拔除尿管
□拔除胃管
□切口换药
□复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质
□必要时泛影葡胺上消化道造影
主要护理工作
□术晨留置胃管、尿管
□密切观察患者病情变化
□心理和生活护理
□指导术后呼吸训练
□术后心理与生活护理
□观察患者病情变化
□呼吸功能训练
□心理与生活护理
护士签名
医师签名
住院第15-20天
(术后第10-15天)
出院日
□视情况拔除十二指肠营养管,逐步恢复饮食
□视伤口愈合情况拆线
□上级医生查房,明确是否出院
□住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等
□向患者与家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等
□半流食
□切口拆线换药
出院医嘱:
□术后三周普食
□睡眠时床头垫高
□出院带药胃肠动力药、抗酸药
□指导恢复饮食
□指导患者办理出院手续
□交代出院后的注意事项
□出院后饮食指导
书是我们时代的生命——别林斯基
书籍是巨大的力量——列宁
书是人类进步的阶梯———高尔基
书籍是人类知识的总统——莎士比亚
书籍是人类思想的宝库——乌申斯基
书籍——举世之宝——梭罗
好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基
书是唯一不死的东西——丘特
书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯
书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱,书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书,如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活,而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会,使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。
人类所需要的,是富有启发性的养料。
而阅读,则正是这种养料———雨果
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