心电向量图VCG诊断资料4第四讲心电向量图PQRST环分析文档格式.docx
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额面:
一般呈长条形,稍不规则,多呈CCW转,先向前,再向左向后。
一般位于左下方,最大P向量在+30°
~+90°
间(平均
60°
),振幅应<0.2mV。
横面:
P环最小,可呈各种形状,多呈逆时钟运行或“8”字型运行,运行方向先向前,再转向左后。
一般在左前或左前跨左后,最大P向量在+60°
~-60°
之间(平均-10°
),振幅应<0.1mV。
右侧面:
长卵圆形或三角形,轮廓多不规则,有切迹,多顺钟向运行,先向前、再向后。
位于下方偏前或偏后,最大向量在+60°
~+120°
间(平均90°
),振幅应<0.18mV。
VCG的P环振幅正常值<0.2mv。
而不是ECG的P波电压标准<0.25mV。
这是导联体系不同的差别。
额面P环最大向量指向左下+30°
至+90°
间,是ECG窦性P波在aVR导联倒置、I、II、aVF导联正向的基础。
如P环最大向量指向正下方,电压>0.20mV,ECG的II、III、aVF导联P波电压就会>0.25mV;
横面P环先向前,与QRS环基本一致的方向,
然后转左前,部分到左后。
下面用具体图片来说明正常P环的特征。
图1-39正常P环实时图1
这是E点设定在X、Y、Z轴交点(即或原点)上的VCG三个面的P环。
在1mV=100mm情况下,P环泪点较清晰,形态不规则,特别横面小而很不规则。
额面形态呈长钝角三角形,CCW运行,主体环在左下,最大向量指向正下方约88度,电压0.085mV(8.5mm×
1mV/100mm);
横面P环主体部分在左前,形态狭长迂曲不规则,运行方向也难分辨,最大向量指向左前,电压0.05mV(5/100);
右侧面呈峡长的8字形,先CCW后CW运行,最大向量指向前下方约75度,电压0.095mV(9.5/100),符合正常P环特征。
图1-40正常P环实时图2
这是O点固定设置在X、Y、Z轴交点(即原点)上VCG三个面的P环。
定标电压为0.25mV=20mm,即1mV=80mm,放大8倍,所以P环泪点也基本清晰。
各面P环特征:
额面呈峡长形,逆钟向运行,最大向量指向左下约62度,电压0.19mV(15.5mm×
1mV/80mm);
横面呈先CCW后CW的“8”字形运行,宽度大过长度,最大向量指向左后约-28度,电压0.1mV(8/80);
右侧面呈类半月形,CW运行。
长度大过宽度,最大向量指向后下约105度处,电压=0.175mV(14/80)。
也符合正常P环特征。
在上面两份图都可以看出O点没有回到原点(E点)上,所以有明显Ta向量,原因是过分放大了。
实际上在1mV=20mm的图片上,E点与O点是很接近的。
2、Ta向量
心房复极顺序与除极顺序相同,先向前再向左后下,主要指向左下。
由于心房复极由心内膜下开始,向外膜方向进行(与心室复极从心外膜开始的顺序相反),故其复极向量与除极向量相反,即指向右上后。
这样在ECG上Ta波的方向与P波方向相反。
由于复极向量很小,电压0.05-0.1mV,其方向与P波相反,而且紧接着P波之后出现,在一般ECG难以辨认。
当P环不闭合,有明显Ta向量时,在ECG上可以看到P-R段移位。
Ta向量投影在导联轴负侧,其P-R段压低,同时使J点也压低;
Ta向量投影在导联轴正侧,其P-R段抬高。
由于Ta向量指向右后上,如果额面P环有异常Ta向量,该向量投影在aVR导联正侧,aVR导联P-R段就会抬高(见图1-41)。
3、异常P环
异常P环,包括P环时限≥110ms,最大向量电压≥0.20mV,在横面向左后方向向量电压增大及向前向量电压增大。
额面P环电压≥0.20mV就考虑肺型P波,提示右房肥大可能;
如果横面向左后方向的向量大,其ECG的V1导联的P波负值就增大,即PtfV1值就异常。
如横面向前向量增大,V1、V2导联P波电压增高,就形成先心性P波,可能右房肥大。
P环时限增大,就可能左房肥大或房内传导阻滞。
图1-41Ta向量增大导致P-R段偏移心电图与向量图
本ECG心率平均112次/分。
在II、III、aVF导联P-R段呈下斜型压低0.05-0.075mV,为心动过速所致;
而V1-V3导联正向部分P波电压大过0.15mV(先心性P),P-R段略下斜型压低及PtfV1值异常(约-1.6mm×
0.06s)。
其ECG的P-R段的改变在其相应额面与横面VCG上也可以看到相应的Ta向量,额面Ta向量指向-120°
上0.1mV(6mm×
mV/60mm)处,横面Ta向量指向正后方0.05mV
(3/60)处。
此外,横面P环在左后电压达到0.183mV(11/60),相当-1.83mm这是左房大或左房负荷过重的特征。
图1-42双方肥大的P向量环1
这是一份双房肥大的ECG与VCG。
ECG的P波增宽,达到0.148秒,P波电压也增高,在II、aVF导联达到0.25mV;
V1导联P波正负双向,正向部分电压约1mm,负向部分明显增大接近4mm,负向部分时限达到0.10秒(2.5mm),这样PtfV1值就达到-0.4mm.s(-4mm×
0.10s),远远小于PtfV1值≥-0.03mm.s的正常标准。
而VCG的P波时限148ms;
在额面左下方向P环电压达到0.2375mV(9.5mm×
mV/40mm),在横面左后方向的P环也显著大过在正前部分,在V1导联轴负侧P环电压达到0.225mV(9×
1/40),相当-2.25mm,均大于正常标准。
这样VCG的P环时限增大,电压增加,属于异常P环。
正常情况下P环长度大于宽度,时限<110ms,任何一面P环最大向量均<0.2mV,且没有明显的Ta向量。
本图P波时限140ms、PtfV1值-0.4mm.s及两个面P环电压均大过0.20mV,横面左后方向的P环显著增大的特征,ECG与VCG均符合双房肥大的诊断标准。
其次,这份P环在定标电压1mV=40mm情况下有明显的Ta向量(红色箭头间红色线段),额面Ta向量在-135°
上9mm处,横面在右前约+165°
上6.5mm处,与其ECGII、III、aVF导联的P-R段略下斜型压低0.1-0.2mV,而aVR与V1导联P-R段略斜上型抬高0.15mV相符。
二正常QRS环分析
QRS环分析主要分析环体形状正常还是异常,有无畸形、扭曲、蚀缺,环体是否光滑,环体大小、长短、宽度及在各个方位的面积;
QRS环各部的方位与运行速度。
三个面环体的运行方向(顺钟向-CW或逆钟向-CCW转),呈8字形(小环须占长环的1/4以上)者是先CW后CCW或先CCW后CW;
最后确认符合正常或异常VCG。
正常横面QRS环初始15毫秒内、终末最后20毫秒内(有用初始20毫秒内、终末最后30毫秒内)泪点运行缓慢,小而密集,30-60ms之间一般不应该出现泪点密集。
QRS环最大时限<110毫秒(有用小于100毫秒)。
R向量(最大向量)三个面均<2.0mV。
QRS环初始传导延缓向量大于20毫秒以上,特别大于30ms要考虑预激;
在回心支及终末向量泪点密集的考虑束支阻滞;
QRS环最大时限≥110毫秒考虑室内传导延缓或阻滞。
R向量(最大向量)三个面均>2.0mV,属于异常,相当左室高电压。
下面逐个面地对各种向量环进行分析与解释:
(一)
横面QRS环分析
横面QRS环是VCG中最大的环,是心室除极向量投影在横面形成的。
正常横面QRS环呈椭圆形、三角形或扇形,长度大于宽度,呈逆钟向运行。
成人QRS环1/3(或更少)位于X轴之前,而个别正常变异者(如矮胖人),可达70%或更多。
绝大多数,初始15ms指向右前方,但20ms向量一定指向左前,最大向量一般指向左后方,右后方面积<总面积的20%。
终末向量部位正常人50%在右后方。
下面用具体图片来阐述正常横面QRS环的有关特征。
图1-43
正常横面QRS向量环1
这是正常的横面的QRS环。
环体扇形,泪点呈CCW运行,长度大于宽度。
这样的环可以认为是整个环体无畸形,扭曲、蚀缺
,环体泪点间连接平顺,光滑。
环体在X轴之前的面积<30%(I、II象限面积之和=21.2%+1%=22.2%)。
QRS初始与终末部分的泪点密集且小,时限分别约为10ms、18ms,其余部分泪点相对稀疏。
初始18ms在右前,20ms就在左前方了。
终末部分向量在左后跨左前,J点终止于左前约55度5mm处,O-J向量即ST向量电压约0.125mV(5/40mV)
下面把图1-43的QRS环分成几个部分,以加强大家对QRS各部分的理解。
图1-43拆分图1
正常横面QRS向量--右前部分
这是横面的QRS环的右前部分,有9个泪点共18ms。
这形成V6导联ECG的Q波向量,其前泪点显著密集的5个泪点,算是明显传导延缓部分向量。
图1-43拆分图-2
正常横面QRS向量—左前部分
这是横面QRS环的左前部分(不包括终末向量部分),有8个泪点共16ms。
这是形成ECG的V6导联R波下半部分向量。
图1-43拆分图-3
正常横面QRS向量—左后向量部分
这是横面QRS环在左后部分,最大向量与最大面积都在这里。
左后面积占整个环体76.1%,有泪点15点30ms(不包括终末向量部分)。
正常横面最大向量小于2.0mV,大于2.0mV就相当与左室高电压了,是诊断左室肥大的VCG指标之一。
这份图最大向量为1.7mV(68mm×
mV/40)mm,在正常范围之内。
图1-43拆分图--4
正常横面QRS向量—右后向量部分
这是横面QRS环在右后部分,7个泪点14ms,其面积仅占1.7%,正常横面向量环在右后的面积应该小于20%,大于20%考虑右室大、束支阻滞,极度电轴右偏等。
横面QRS环有右后部分向量意味着什么?
意味着V6导联ECG有S波。
其次,在横面右侧有终末向量也意味着额面右侧也有,即相当I导联也有S波。
图1-43拆分图-5
正常横面QRS向量--终末向量部分
这是从左后跨左前部分终末向量,左后6个泪点,左前约4个泪点,共约10个泪点(20ms)。
把各部分向量的时限加起来=18+16+30+14+20=98ms,就相当QRS时限,但不一定相等。
因为真正QRS环部分泪点可能重叠,使算出来的时限小过实际时限。
这样分拆一份图,目的是要大家更好掌握QRS的方位,泪点运行情况等。
图1-44
正常横面QRS向量环1心电图
这是上面图1-43横面VCG患者的ECG。
该ECG正常,V6导联有Q波与S波,与VCG相符,但I导联的Q波及S波电压很小,这个考虑与导联体系差别所致。
下面再用另外一份横面VCG解释。
图1-45
正常横面的向量环2
这份图也是横面VCG。
该图P环、QRS环与T环是分开打印,方便分析。
这个QRS环也是呈三角形或长的扇形,CCW运行。
长度大于宽度,整个环体光滑,无畸形、扭曲、蚀缺
,环体泪点间相接平顺,光滑。
初始与终末部分向量的泪点密集且小,其余部分泪点相对稀疏。
初始18ms在右前方,20ms就在左前了。
QRS最大向量指向左后约-36度的位置,电压为1.15mV(46mm×
mV/40mm)。
终末向量呈S型,在右后跨左后,最后终止在正前90度的位置。
终末向量右向力比初始向量的右向力大,电压达到0.15mV(6/40mV),有较明显的差别。
这里也用到初始向量与终末向量的右向力了。
要详细描述向量各部分的特征,既要用到方位,角度,也要用到电压、时限。
这幅图J点没有回到O点,ST向量在正前方,ST向量电压约0.05mV(2/40),所以V1V2导联ST段稍抬高。
这个QRS环位于X轴之前部分应该不到整个环体的1/3。
没有面积标志的心电工作站只能估计。
正常情况下横面QRS环的终末向量50%位于右后方----这个图的终末向量主要部分在右后,最后跨左后,终止在左前。
图1-46
–心电图
本图是前面横面向量环的ECG。
ECG特征:
额面电轴不偏,P波、QRS波及T波均正常,V1-V2导联ST段上斜型抬高0.15-0.2mV。
符合正常ECG。
以上介绍的是正常横面QRS环特征,不符合此特征的就可能是异常QRS环,具体疾病时再详细介绍。
(二)
额面QRS向量环分析
额面QRS环环体呈柳叶或扁圆形,形态及转向常随心电位置不同而异。
当
R向量〉60°
时,一定CW转,R向量<+20度则CCW转。
R向量在40°
~60°
之
间环体可不展开或呈“8”字形,或可顺可逆。
当CW转时,如初始向量指向右
上或左上,20毫秒一定位于X轴之下(这是鉴别下壁心肌梗死的重要特征之一);
当CCW转时初始向量指向右下或左下,20毫秒应位于Y轴左侧,右下面积<总
面积的20%,R向量一般指向左下方。
关于向量的钟向转位可以随心电位置不同而异,也就是说由于心电位不同,如悬垂位与横位心脏。
即使心脏形态大小一致,其心脏除极顺序与走向也一致,但心脏位置不一样了,心电轴也相应改变,这样一来,其VCG投影在额面肯定不一样。
本来CW转位的图形,按长轴再CW转多一些,本来在左边的离心支就会转到右边,这样不就转为CCW转了。
这里讲的“当R向量>
60度时,一定CW转”中的R向量>
60度就是指额面QRS电轴或叫心电轴。
额面VCG分析,QRS心电轴是重要内容之一。
额面QRS电轴,也叫额面QRS平均电轴,它是心室除极过程中在额面全部瞬间向量的综合,即R向量。
通常用其与I导联导联轴正侧夹角所构成的度数表示额面心电轴的度数。
在ECG上测量方法一般用I、III导联QRS波群电压高度的代数和,用查表法算出来。
下面用具体图片介绍正常额面向量环的这些特征。
正常额面QRS环:
环体呈柳叶或扁圆形,多呈CW运行,环体光滑,无扭结、
蚀缺,当CW转时,如初始向量指向右上或左上,20毫秒一定位于X轴之下,最
大空间向量指向左下,右下面积<总面积的20%。
图1-47
正常额面QRS向量环1
这个额面QRS环呈稍胖的柳叶样,环体呈顺钟向(CW)运行,初始向量指
向左上,20ms转向左下,最大向量指向左下,即R向量指向左下方,最大向量
与I导联轴(X轴)正侧的夹角约62°
,终末向量都在右上跨左上。
这幅图在右下面积肯定<总面积的20%。
符合正常额面QRS环特征。
前面讲到当R向量>
时,一定CW转,这份额面QRS环的R向量与I导
联轴正侧的夹角约+62°
,所以顺钟向运行属于正常的。
如R向量>
60度时环体呈逆钟向运行反而不正常。
当顺钟向转运行时,初始向量可以指向右上或左上。
这份图正符合初始指向
左上的特征。
图1-48
正常额面QRS向量环2
这份图额面VCG的QRS环呈棒槌样,CCW运行,初始稍后部分泪点与回心支
终末向量前部分泪点重叠,其初始向量指向右偏上,约数毫秒,继而到右下,再转左下运行,最大向量(R向量)约16°
<+20°
,终末向量在右上。
QRS环初始与终末向量传导延缓时限都在正常范围。
该图R向量<+20度,故呈CCW运行。
当额面QRS的R向量〉60°
时,一定CW转,R向量<+20°
则CCW转。
之间环体可不展开或呈“8”字形,或可顺可逆。
这是一般规律,但不是绝对的,特别R向量<+20度,还是有部分不是逆钟向转运行的,而且部分患者不同层面额面向量环还不一致。
如下面两组额面向量图。
图1-49R向量小于20度时表现为顺钟向运行的额面QRS向量图
这两份分别是室丄(上)嵴图形与早期复极综合征患者的额面QRS环。
其R向量均小于20度,但其额面QRS环的运行方向不是呈CCW运行的。
图1-50不同层面额面QRS向量环R向量与X轴夹角大小不一致
这是一份常规导联与上1肋间的VCG。
其额面QRS环均呈CW向运行,但R向量与X轴夹角大小不一致。
常规导联额面R向量与X轴夹角小于20度,而上1肋间层面额面R向量与X轴夹角大于20度。
也说明R向量<20度时,其QRS环也可以出现CW运行。
异常额面QRS环到具体疾病VCG时再介绍。
(三)右侧面向量环分析
右侧面QRS环环体多卵圆形、长形或“8”字形,呈顺钟向转。
初始15毫秒应指向前上方或前下方,最大向量指向下后方。
右侧面QRS环对临床诊断意义较小。
一般不单独应用右侧面QRS向量环来做出诊断。
图1-51
正常右侧面QRS向量环
所谓右侧面向量环,就是从右侧的平行光投影到向量体,而在侧面形成的
按照运行曲线走向得出的VCG。
因为是侧面图,所以其方位就有上、下、前、
后之分。
上下容易记住,前后就要注意了,图的右边是前,左边是后。
此右侧面QRS环呈长三角形或长的树叶样,环体呈顺钟向(CW)运行。
环
体光滑、无扭结与蚀缺,初始向量指向前上,18毫秒后转向前下指向后下,大部分环体在后下,终末向量则在后上,约20ms,终于前上。
J点在前上。
根据以上的分析,这个右侧面向量环,呈长的三角形,顺钟向运行,环体光滑无扭曲等异常。
初始与终末向量时限正常,所以属于基本正常的右侧面向量环。
正常右侧面向量环必须呈顺钟向运行,否则就是异常的。
右侧面向量环与ECG关系不大,所以一般少运用。
但分析初始向量是否异常,即有无异常Q波,预激向量等也有帮助。
如前壁心肌梗死,胸导联异常Q波,其向前向量消失,在右侧面也看得出来,没有向前向量。
下壁梗死初始向量及离心支指向前上,同样可以看出向上向量的电压,时间,或许还看得比较清楚。
也就是说右侧面QRS环的前向力与后向力与横面QRS环的前向力与后向力是一致的,右侧面QRS环的上向力与下向力与额面QRS环的上向力与下向力是一致。
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