大脑凸面脑膜临床路径文档格式.docx

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（3）根据患者情况，可选择行以下检查：

①脑电图检查：

目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;

②DSA：

可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;

③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。

（三）选择治疗方案的依据。

1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。

2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。

3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；

如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描；

（5）头颅MRI；

（6）电生理功能检查；

（7）认知功能评定。

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：

如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查，明确肿瘤与颅内血管关系。

3.根据患者病情或年龄＞65岁，行心、肺功能检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：

全身麻醉。

2.手术方式：

开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；

根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：

神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。

3.手术置入物：

颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。

4.术中用药：

激素、脱水药、抗菌药物。

5.输血：

根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复≤10天。

1.必须复查的检查项目：

头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情，可选择检查：

视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。

3.术后用药：

抗癫痫药物、脱水药、激素。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；

生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单

适用对象：

D32.0）

行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:

01.51）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

☐询问病史及体格检查

☐完成病历书写

☐开化验单

☐上级医师查房与术前评估

☐初步确定手术方式和日期

☐向患者和家属交代围手术期注意事项、自费协议书、委托书

☐依据体检，进行相关的术前检查

☐完成必要的相关科室会诊

☐上级医师查房，术前讨论

☐完成术前准备与术前评估

☐完成术前小结，术前讨论记录

☐汇总辅助检查结果

☐术者查房，完成相关病程记录

☐根据术前检查结果，进行术前讨论，明确诊断，决定术式，制定治疗方案

☐向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐二级护理

☐普食

临时医嘱：

☐神经系统专科查体（四肢肌力检查，瞳孔眼底检查，步态检查等）

☐化验检查（血、尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片

☐MRI平扫加强化（冠、矢、轴），酌情行功能磁共振fMRI检查，病变区域颅骨质薄层CT扫描（冠、轴）

☐脑电生理神经功能临床检查（脑电图）

☐心、肺功能（视患者情况而定）

☐心理智力情感检查

☐患者既往基础用药

☐在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞）

☐皮质醇激素（根据术前瘤周水肿情况定）

☐一次性导尿包

☐其他特殊医嘱

☐术前禁食水

☐通知家属

☐预防癫痫药物（有症状者）

☐通便药物

☐备皮

☐麻醉科会诊

☐抗菌药物皮试

☐根据手术情况备血

☐术前医嘱：

明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术

主要护理工作

☐入院护理评估及入院宣教

☐观察神志、瞳孔及生命体征

☐完成首次护理记录

☐遵医嘱完成化验检查

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐全脑DSA检查前准备及宣教

☐遵医嘱给药并观察用药后反应

☐完成护理记录

☐术前宣教

☐完成术前准备

☐心理护理及基础护理

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医生签字

住院第4天

（手术日）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6天

（术后第2天）

☐手术

☐术前核对患者、疾病、病变部位

☐术中监测：

电生理监测

☐术者完成手术记录

☐完成术后病程

☐上级医师查房

☐向患者及家属交代手术情况及术后情况，嘱咐注意事项

☐观察术后病情变化

☐上级医师查房，注意病情变化

☐完成常规病历书写

☐根据引流情况决定是否拔除引流管

☐注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验

☐注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理）

☐注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理）

☐复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况

☐换药

☐注意病情变化

☐注意是否有发热、脑脊液漏等

☐必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液

☐完成病程记录

☐生命体征监测

☐多功能监护，吸氧

☐可进流食（无术后功能障碍者）/胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者）

☐接引流（术中置放引流者）

☐补液

☐抗菌药物，激素，抑酸等药物

☐神经营养药（必要时）

☐控制血压和血糖等内科用药

☐止血，镇痛，止吐

☐查血常规

☐一级护理

☐流食

☐控制血压和血糖

☐激素、抗癫痫药、抗菌药物

☐补液（酌情）

☐拔除引流管（如术中置放）

☐头颅CT

☐查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理

☐半流食

☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

☐常规补液治疗

☐预防血管痉挛治疗

☐抑酸

☐预防癫痫治疗

☐必要时降颅压治疗

☐预防深静脉血栓、肺炎等并发症

☐必要时肝肾功能及血电解质

☐观察患者一般状况及神经系统状况

☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

☐有引流管者观察引流液性状及记量

☐预防并发症护理

☐进行心理护理及基础护理

☐进行术后宣教及用药指导

医师签名

住院第7天

（术后第3天）

住院第8天

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

住院第10天

（术后第6天）

☐调整激素用量，逐渐减量

☐注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练

☐切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎

☐复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全

☐半流食/普食

☐腰椎穿刺测压、放液（必要时）

☐指导术后患者功能锻炼

☐观察患者神志、瞳孔及切口情况

☐观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

至住院第13天

（术后第9天）

至住院第14天

（术后第10天）

☐切口拆线

☐切口换药

☐复查血常规、肝肾功能及血电解质

☐神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

☐汇总术后辅助检查结果

☐评估手术效果

☐观察病情变化

☐进行康复训练

☐上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院

☐完成出院记录、病案首页、出院证明等

☐向患者交代出院注意事项：

复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理

☐拆线

☐血常规

☐肝肾功能及血电解质

☐必要时行CT检查

☐三级护理

出院医嘱：

☐出院带药

☐康复治疗（酌情）

☐残余肿瘤放射治疗（酌情）

☐进行出院指导

☐完成出院指导

☐指导患者办理出院手续