普外科主治医师考前必备Word下载.docx
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4.治疗
(1)积极治疗原发病
(2)给予等渗盐水,并注意补充血容量(包括晶体和胶体,胶体并不必需)纠正休克。
可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降,则表示血容量减少体重的5%,先补3000,如尚无血容量不足的表现,给于上述的1/2~2/3,按体重60公斤计算),也可根据红细胞比容(Hct,正常值:
男0.48,女0.42)来计算。
补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×
体重(kg)×
0.2临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液,其Na+和Cl-含量均为154mmol/L,其中Cl-含量明显高于血浆。
大量输入易导致高氯性酸中毒。
因此,临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水,其电解质含量接近于血浆,故更符合生理。
目前常用的平衡盐溶液:
复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2:
1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2:
1)两种。
补充平衡盐溶液副作用:
等渗性缺水病人,大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时,有导致高氯性酸中毒的危险。
因肾血流减少,排氯功能受阻所致。
同时应积极纠正酸碱平衡失调。
纠正缺水后,K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多,稀释),故应在尿量达到40ml/h时,补充氯化钾。
(见尿补钾)例题:
1.治疗等渗性脱水理想的液体是A.5%碳酸氢钠B.等渗盐水C.平衡盐溶液D.5%葡萄糖E.小分子右旋糖酐答案:
C2.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时,可导致A.高钠血症B.高氯血症C.水过多D.代谢性碱中毒E.低钙答案:
B二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。
缺钠多于缺水,血清钠低于正常。
细胞外液处于低渗状态。
在失钠多于缺水时,细胞外液的渗透压降低。
机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,以提高细胞外液的渗透压。
但细胞外液的量反更减少。
组织间液进入血液循环,虽能部分地补偿血容量,但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。
面临血量的明显减少,机体将不再顾到渗透压而尽量保持血容量。
低渗性缺水时,在血清钠尚未明显降低之前,尿钠含量略高。
在血容量不足时,肾脏入球小动脉内压力下降,刺激管壁的压力感受器,使肾小球旁细胞的肾素分泌增加,引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加,使肾脏冲洗排钠,Cl-和水的再吸收增加,故尿中氯化钠含量明显降低。
如血容量下降也会刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增强,导致少尿。
如血容量继续下降,上述代偿功能不再能够维持血容量时,将出现休克。
这种因大量失钠而致的休克,又称低钠性休克。
低渗性脱水主要指A.血钾低B.血钙低C.血镁低D.血钠低E.血磷低答案:
D1.病因
(1)胃肠道消化液持续丧失,如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻,钠随着大量消化液丧失;
(2)大创面慢性渗液;
(3)肾排钠过多:
应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时,抑制肾小管再吸收钠,钠水大量丢失,又未及时补充钠。
2.临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速;
当循环血量明显下降时,肾脏滤过减少,代谢产物潴留,出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
(1)轻度缺钠:
乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。
尿Na+减少。
血清钠在130~135mmol/L。
每公斤体重缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠:
除上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。
尿少,尿中几乎不含钠和氯。
血清钠在120~130mmol/L。
每公斤体重缺氯化钠0.5~0.75g。
(3)重度缺钠:
病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至昏迷。
常发生休克。
血清钠在120mmol/L以下。
每公斤体重缺氯化钠0.75~1.25g。
女性,50岁,因反复呕吐5天入院。
血清钠118mmol/L,脉搏120次/分,血压70/50mmHg。
应诊断为A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.中度缺水E.重度缺水答案:
C试题点评:
根据血清钠水平可诊断重度缺钠3.诊断
(1)依据病史及表现;
(2)尿Na+和Cl-明显减少;
(3)血清钠低于135mmol/L;
(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;
(5)尿比重常在1.010以下。
4.治疗
(1)积极处理病因;
(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射:
轻度和中度缺钠时,按估计的缺钠程度补给,如体重60㎏病人,血清钠为130~135mmol/L,则每公斤体重缺氯化钠0.5g,计需氯化钠30g,先补给1/2量即15g,加日需氯化钠量4.5g,总计19.5g,可以给5%葡萄糖盐水2000ml,此外再补日需量液体2000ml。
氯化钠的另1/2(即15g),在第二天补给;
重度缺钠时,因常有休克(低钠性休克),应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200~300ml;
需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算:
需补充的钠盐量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×
0.60(女性为0.50)例如体重55kg的女性病人,测得血Na+为118mmol/L,则需补充的钠盐量=(142-118)×
55×
0.50=660mmol。
按17mmolNa+=1g钠盐计算,则660mmolNa+约为39g氯化钠。
当天应给需补充的钠盐量的一半(19.5g)和日需量4.5g,共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml,再补给等渗透盐水约1000ml。
然后可测定血清Na+、K+、Cl-和作血气分析(或二氧化碳结合力),作为进一步治疗时的参考。
成人血清钠检测值为125mmol/L,估计每公斤体重缺氯化钠的量为A.0.25~B.0.50~C.0.80~D.1.05~E.1.30~答案:
B(3)缺钠伴有酸中毒时,在补充血容量和钠盐后,经血气分析,酸中毒仍未完全纠正时,可给1.25%碳酸氢钠溶液100~200ml或平衡盐溶液200ml;
(4)尿量达到40ml/h后,应补充钾盐。
三、高渗性缺水又称原发性缺水,缺水多于缺钠,血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态。
1.病因:
(1)摄入水不足:
食管癌吞咽困难,濒危病人不能进食而又补充不足
(2)水分丧失过多:
高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷2.临床表现
(1)轻度缺水:
除口渴外,无其他症状。
缺水量为体重的2~4%;
(2)中度缺水:
极度口渴、乏力、尿少、尿比重高;
唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷,常出现烦躁。
缺水量为体重的4~6%;
(3)重度缺水:
除上诉症状外,出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。
缺水量超过体重的6%.3.诊断
(1)病史和表现
(2)尿比重高(3)血清钠在150mmol/L以上(4)RBC,Hb,HCT轻度增高4.治疗
(1)尽早去除病因;
(2)补充水分,不能经口补充者,可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液;
计算补液量:
①根据临床表现,按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2~4%,补液量1000~1500ml,中度缺水按4~6%,补液量2500~3000ml;
②按血钠计算:
补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×
kg×
4。
计算量不可一日补完,以免水中毒,分两日给,另外还要补充日需量2000ml。
(3)因血液浓缩,体内总钠量仍有减少,故补水的同时应适当的补充钠盐;
(4)尿量达40ml/h后应补充钾盐;
(5)经补液后酸中毒仍未能完全纠正者,应给碳酸氢钠。
三种脱水比较:
钠水相伴,水和钠反中庸。
正常值135-150高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水病因进水量不足,排出量过多,如长期禁食、出大汗、气管切开等慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水,未输盐水体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等病理生理失水大于缺钠,,早期ADH分泌减少,尿量多,血容量不足;
后期醛固酮分泌增加,尿量减少失水小于缺钠,。
细胞内脱水,ADH分泌增多,尿量减少失水与缺钠比例相当,,如不补液,可转变为高渗性脱水;
如补水不补盐,则转变为低渗性脱水临床表与分度轻度明显口渴,失水占体重2%~3%无口渴,乏力、头晕、尿量不减、比重低,失盐0.5g/kg口唇干燥,脱水征,脉搏细速、血压偏低,失水占体重4%~6%中度严重口渴,乏力、尿少、比重高,皮肤弹性减弱,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重4%~6%除上述症状外,皮肤弹性差,恶心、呕吐,脉搏细速、血压偏低,尿少、比重低,失盐0.5~0.75g/kg口唇干燥,脱水征,脉搏细速、血压偏低,失水占体重4%~6%重度上述症状加重,高热、昏迷、抽搐,失水占体重的7%以上上述症状加重,出现休克,失盐0.75~1.25g/kg上述症状加重,出现休克,失水占体重的7%以上化验血钠(mmol/L)>150轻度<135中度<130重度<120正常范围波动治疗原则1.饮水2.先补5%葡萄糖水,后补适量盐水和钾盐1.先补等渗盐水2.严重病例适量补高渗盐水首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半,但先盐后糖副作用:
等渗性缺水病人,大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时,有导致高氯性酸中毒的危险。
因肾血流减少,排氯功能受阻所致。
四、水过多水过多又称水中毒或稀释性低血钠,是因机体入水总量超过排水总量,导致尿潴留,引起血液渗透压下降和循环血量增多。
往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。
1.临床表现
(1)急性水中毒:
由于颅腔和椎管无弹性,脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高,引起各种神经精神症状:
头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。
进一步发展可发生脑疝,引起呼吸心跳骤停。
(2)慢性水中毒:
软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等,但往往被原有疾病所掩盖。
病人体重明显增加,皮肤苍白而湿润,张力增高。
有时唾液及泪液增多。
一般无凹陷性水肿。
2.诊断:
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;
血浆渗透压降低。
3.治疗:
预防重于治疗。
对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人,应严格限制入水量。
对水中毒病人,应立即停止水分的摄入;
程度严重者,除禁水外,用利尿剂,一般用渗透性利尿剂(甘露醇或山梨醇)静脉快速滴注,也可静脉注射袢利尿剂(速尿和利尿酸),尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。
第二节钾的异常一、低钾血症血清钾低于3.5mmol/L,称为低钾血症(正常值为3.5~5.5mmol/L)。
人体每日从食物中摄入钾约50~100mmol。
依靠肾脏的调节功能,肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收,远曲肾小管和集合管再将过剩的钾分泌出来,从尿排出,使钾能在体内维持平衡。
但是,在人体摄入钾不足时,肾脏不能明显地减少排钾,使钾保留于体内,故易引起缺钾。
体内的钾约有98%存在于细胞内,细胞内液的浓度约为150mmol/L,是细胞内液的最主要的阳离子。
在细胞外液中,钾的总量很小,约60mmol。
血清钾的浓度为3.5~5.5mmol/L。
钾有很重要的生理功能,细胞代谢,心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持,以及酸碱平衡的调节,都和钾的的正常代谢有关,细胞外液的钾量很小,其含量的正常与否,对体内钾总量的影响虽很小,但能产生显著的病理生理变化。
1.病因
(1)长期进食不足;
(2)应用速尿和利尿酸等利尿;
(3)补液病人长期接受不含钾盐的液体;
(4)静脉营养液中钾盐补充不足;
(5)呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。
钾从肾外途径丢失。
1.低钾性碱中毒常出现于A.尿毒症B.胃肠减压C.术后少尿D.挤压创伤E.输血过量答案:
B2.低钾血症少见于A.长期进食不足B.持续胃肠减压C.碱中毒D.急性肾衰竭E.大量输入葡萄糖和胰岛素答案:
D2.临床表现:
大多和肌肉、神经功能紊乱,以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。
(1)肌无力最早出现,先从四肢肌,逐渐延及躯干和呼吸肌。
有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳,可有软瘫、腱反射减弱或消失;
(2)有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等;
(3)心脏受累主要表现为传导和节律异常;
(4)典型的心电图改变为:
早期出现T波降低、变宽、双相或倒置;
随后出现ST段降低、QT间期延长和U波;
(5)病人可出现低钾性碱中毒症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。
血清钾过低时,K+由细胞内移出,与Na+,H+交换(每移出3个K+,即有2个Na+和一个H+移入细胞内),细胞外液的H+浓度降低;
而远曲肾小管排K+减少、排H+增多。
结果发生碱中毒的一些症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。
1.低钾血症时,最早出现的临床表现是A.心电图改变B.肌乏力C.口苦、恶心D.心脏传导阻滞E.心脏节律异常答案:
B2.低钾血症错误的临床表现是A.肌无力为最早的临床表现B.均有典型的心电图改变C.常与镁缺乏同时存在D.严重时可发生多尿E.发生碱中毒时尿呈酸性答案:
B3.低钾血症的病人,补钾后病情仍无改善时,应首先考虑缺乏A.镁E.磷C.钠D.氯E.钙答案:
A4.肠梗阻病人血清钾检测值为2.9mmol/L,临床上一般不表现为A.四肢无力B.ST段降低C.皮肤苍白D.反常性酸性尿E.口苦答案:
C3.诊断主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。
血清钾常低于正常,但缺水时因血液浓缩,血清钾的降低可不明显,缺水纠正后即可出现明显低钾血症。
另外,合并酸中毒时,钾从细胞内移出,可掩盖缺钾情况。
心电图改变有T波低平、双相或倒置,部分出现U波对诊断更有意义,另外有S-T段压低及各种心律紊乱。
女,45岁,幽门梗阻行持续胃肠减压半月余,每日补10%葡萄糖2500ml,5%葡萄糖盐水1000ml,10%氯化钾30ml。
2天前开始出现全腹膨胀,无压痛及反跳痛,肠鸣音消失,每日尿量1500ml左右,最可能的原因是A.低钾血症B.低钠血症C.高钾血症D.高钠血症E.低钙血症答案:
A试题点评:
持续胃肠减压使胃肠液丢失过多,加之腹胀,肠鸣音消失可诊断为低钾血。
4.治疗
(1)及早治疗导致低钾血症的病因,减少或中止钾的继续丢失;
(2)可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。
如病人有休克,应尽快恢复血容量,补充钾盐,口服最安全可靠,不能口服者经静脉滴注氯化钾,必须遵循静脉补钾原则:
浓度:
不过高≤O.3%,也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol,相当于氯化钾3克;
速度:
不过快(<
80滴/分,也即输入钾时应控制在20mmol/h以下);
见尿补钾:
也即无尿不补钾(尿量>
40ml/h);
补钾不过量(24h补钾量<
6~8g:
100~200mmol)。
静脉补钾时,心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志,必要时要做心电图,防止高血钾发生。
1.补钾速度一般每小时不宜超过A.10mmolB.20mmolC.30mmolD.40mmolE.50mmol答案:
B试题点评:
可参考血清钾测定的结果来初步判定补钾量。
如患者有休克,应尽快恢复血容量,尿量达40ml/L后,再给以经静脉补钾,补钾速度不宜超过20mmol/L,每日补钾量不宜超过100~200mmol/L;
能口服者,应口服钾盐。
2.代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是A.尿量钾含量减少B.尿量低于30ml/hC.尿量超过60ml/hD.尿呈酸性E.尿呈碱性答案:
B二、高钾血症血清钾超过5.5mmol/L,称为高钾血症。
1.病因很多,但大多和肾功能减退,不能有效排出钾有关。
(1)进入体内或血液内的钾增多(口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液);
(2)肾脏排泄功能减退(急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶)及盐皮质激素不足等;
(3)经细胞的分布异常(酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等)。
2.临床表现:
一般无特殊症状。
(1)有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等;
(2)严重高钾血症有微循环障碍表现:
皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等;
(3)常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至心跳骤停;
(4)高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时,出现典型心电图改变:
早期T波高而尖、QT间期延长,随后为QRS增宽、PR间期延长。
3.诊断对有引起高钾血症原因的病人,出现一些不能用原发病来解释的临床表现时,即应考虑有高钾血症的可能,并立即测定血清钾和进行心电图检查,可明确诊断。
心电图表现有早期T波高尖,QT间期延长,随后为QRS波增宽、PR间期延长。
结肠破裂修补术后5天,病人血钠136.0mmol/L,血钾6.8mmol/L,血pH值7.3,近24小时尿量520ml,应诊断为A.低渗性脱水B.高渗性脱水C.低钾血症D.高钾血症E.低钾合并等渗性脱水答案:
D试题点评:
根据患者血钾6.8mmol/L诊断为高钾血症。
而血清钠为正常水平4.治疗
(1)尽快处理原发病及改善肾脏功能;
(2)停止一切钾的摄入及输入;
(3)促进排出体内蓄积的钾,降低血钾浓度:
1)使K+暂转入细胞内:
一般有三种方法:
①静脉注射5%碳酸氯钠溶液60~100ml后,再继续静脉滴注碳酸氢钠100~200ml。
这种高渗碱性溶液可使血容量增加,K+得到稀释,还可使K+移入细胞内或内尿排出,有利于酸中毒的治疗。
注入的Na+,对K+也有对抗作用。
②用25%葡萄糖溶液100~200ml,每3~4g糖加入1u胰岛素,作静脉滴注。
必要时,每3~4小时重复使用,可使K+转入细胞内,使血清钾暂时降低。
③如肾功能不全,不能输液过多时,可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml,11.2%乳酸钠溶液50ml,25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素30u,作静脉持续滴注24小时,每分钟6滴。
2)阳离子交换树脂的应用:
每日口服4次,每次15g,可从消化道携带走较多的钾离子。
也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。
3)透析疗法:
有腹膜透析和血液透析,可用于肾功能不全者。
一般在上述疗法后,血清钾仍不下降时采用。
(4)对抗心律失常:
注射葡萄糖酸钙,钙可以对抗钾,缓解钾对心肌的毒性作用。
第三节代谢性酸中毒:
是外科临床上最常见的酸碱失衡Henderson-Hesselbalch:
pH=6.1+1g([HCO3-]/[H2CO3][H2CO3]=PaCO2×
0.03代谢性酸中毒,是酸碱平衡失调中最为常见的一种,由体内HCO3-减少引起。
可分为阴离子间隙正常和增大两种。
阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量,正常值为10~15mmol/L,主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。
AG=[Na+]—([Cl-]+[HCO3-])1.病因
(1)AG正常的代谢性酸中毒,主要是HCO3-减少。
①丢失过多,如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等;
②肾小管吸收HCO3-障碍;
③应用大量含Cl-药物,如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。
(2)AG增大的代谢性酸中毒:
①组织缺氧或循环衰竭,如感染、休克等,产生大量丙酮酸和乳酸;
②酮体增多,饥饿性酮中毒、糖尿病酮症;
③肾功能不全。
2.临床表现
(1)轻度者常被原发病症状所掩盖;
(2)重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡,可有感觉迟钝或烦躁;
(3)最突出的表现是呼吸深而快,有时呼气中有时带有酮味;
呼吸代偿极为迅速,一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。
(4)病人面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷;
(5)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失;
(6)病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克;
(7)尿液一般呈酸性。
3.诊断根据病史和临床表现,结合尿液检查(多呈酸性)、CO2CP的测定,一般不难诊断。
有条件时可进行血气分析,通过pH、HCO3-、BE等均降低,并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。
血清Na+、K+和Cl-等的测定,对判断病情也有帮助。
4.治疗主要在于祛除病因和纠
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