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【肠外营养制剂及临床应用】
(一)水
1、正常需要量成人每日:
30~45ml/kg,儿童每日30~120ml/kg,婴儿每日100~150ml/kg。
2、有额外丢失时,应视临床变化予以补充。
3、心、肺、肾功能不全时,应适当控制入水量。
4、水与能量的摄取关系:
每提供4.18kJ(1kcal),成人需1ml水,婴儿需1.5ml水。
(二)碳水化物:
可提供静脉用的碳水化物主要为葡萄糖。
对胰岛素分泌不足、应激或糖尿病患者在应用葡萄糖作为热量来源时,需加用外源性胰岛素,比例为4~10g葡萄糖加1u胰岛素,并根据血糖、尿糖监测结果,调整比例。
除葡萄糖外的其他碳水化物由于各自的代谢特点,不宜作为独立能源替代葡萄糖.部分碳水化物的应用剂量及输注速度见表1。
表1部分碳水化合物的应用剂量及输注速度
碳水化合物
剂量
输注速度
葡萄糖
成人:
<
每日6g/kg
0.5/(kg?
h)
儿童:
每日8-15g/kg
尽可能慢
果糖
每日3.0g/kg
0.25/(kg?
山梨醇
木糖醇
0.125/(kg?
(三)氨基酸:
主要作为氨基酸提供人体合成蛋白质和其他生物活性物质,故在输给氨基酸溶液时,必须提供以葡萄糖和脂肪乳剂构成双能源的足够的非蛋白质热量。
1、氨基酸剂量和输注速度:
表2氨基酸剂量和输注速度
对象
成人
每日1.2-2.0g/kg
0.1/(kg?
儿童
每日1.0-3.0g/kg
2、氨基酸溶液分类和选择。
(1)平衡氨基酸溶液:
作为营养支持用。
(2)不平衡氨基酸溶液:
根据某种疾病特点设计,具有治疗作用。
例如肝病:
高支链、低芳香族氨基酸溶液;
肾脏病:
以必需氨基酸为主的氨基酸溶液。
氨基酸溶液应根据年龄、生理状况、疾病特点和含氮量等来选择。
处于高代谢状态或谷氨酸胺缺乏时,可选用或加用含谷氨酸胺的溶液。
(三)脂肪乳剂
:
脂肪乳剂主要提供能量、碳原子和必需脂肪酸。
脂肪乳剂的特点是能量密度高、渗透效应小、对血管内膜无刺激作用,可自中心或周围静脉输注
1、脂肪乳剂应用量见表3
表3脂肪剂量和输注速度
每日1-2g/kg
0.15/(kg?
每日0.5-3.0g/kg
2、脂肪乳剂的选择:
商品化的脂肪乳剂有两大类:
①由长链甘油三酯构成的乳剂。
②由中、长链甘油三酯各50%的物理混合的乳剂。
一般情况下,两类均可选用,但当机体缺乏肉毒碱或肝脏功能不全时,宜选用后者。
3、禁用或慎用脂肪乳剂①脂代谢紊乱。
②高脂血症
(五)维生素:
长期禁食、应用肠外营养支持的患者,需加入人体所需的多种维生素(参见表4)
表4WHO推荐的静脉用维生素剂量
维生素
11岁儿童至成人
(每日剂量)
0-10岁婴幼儿(每日每千克体重剂量)
A(IU)
3330
230
D(IU)
200
40
E(IU)
10
0.7
K(mg)
2~4/周
0.02
C(mg)
100
8
叶酸(μg)
400
14
烟酸(mg)
1.7
B2(mg)
3.6
0.14
B1(mg)
3.0
0.12
B6(mg)
4.0
0.1
B12(mg)
5.0
泛酸(mg)
15
0.5
生物素(μg)
60
2
(六)微量元素
:
长期禁食并接受肠外营养支持者必须补充微量元素。
国内微量元素制剂以参考美国医学会推荐的静脉用量为基础
表5部分微量元素静脉推荐量
微量元素
0-5岁婴幼儿(每日每千克体重剂量)
6岁儿童至成人
锌
100(μg)
2.5-4mg
铜
20(μg)
0.5-1.5mg
铬
0.14-0.2(μg)
10-15(μg)
锰
2-10(μg)
0.15-0.8mg
(七)电解质:
正常电解质需要量见表12
除根据正常需要量提供电解质外,尚应根据检测结果及时调整供给量。
表6正常电解质需要量
电解质
每日成人需要量
每日婴幼儿需要量
(mmol/kg)
钠
1-3
3-5
钾
1-1.5
镁
0.05-0.1
0.1-0.7
钙
0.1-1
氯
磷
0.2-0.5
0.5-1
【肠外营养的输注途径和方法】
(一)输注途径
1、中心静脉:
多用于TPN时。
2、周围静脉:
多用于部分肠外营养支持时。
(二)输注方法及注意事项
1、“全合一”营养液输注方式:
应在洁净室内,由专人通过层流台操作,将所需营养液(素)混合于静脉输液袋内。
高温季节,无空调病房,配制后暂存4℃冰箱,输注前30~60min取出待输,当日配当日用完。
2、单独输注。
氨基酸与非蛋白质能量液体应同步或合理间隔输注,输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡。
3、水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液输注时,应用避光罩。
4、肠外营养支持的第一日,尤其第一小时,应慢速滴注,若无不适,逐渐增加滴速.尽可能用输液泵控制。
【肠外营养支持的监测与评价】
目的:
根据监测结果,判断和调整每日的需要量,减少和避免与TPN有关的并发症
(-)临床监测
监测患者全身情况,如体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡、营养摄入、体重
1、危重患者:
每日测上述指标。
2、疾病稳定患者或长期TPN者:
上述部分指标的监测间隔天数可视病情适当放宽。
(二)实验室监测指标:
见表7。
参数
病情不稳定
病情稳定
血
红细胞及血细胞比容
2次/周
1次/周
白细胞及淋巴细胞计数
血小板
血糖
2-3次/周
酸碱平衡
血清
钠、钾、氯
镁、钙、磷
尿素、肌酐
清蛋白
转铁蛋白
前清蛋白
胆固醇
血脂全套
ALT、AST、GGT、AKP
胆红素
渗透压
1-2次/周
尿
尿糖
1次/d
必要时
引流物
电解质和氮
氮平衡、氨基酸谱、维生素、微量元素、免疫功能等指标的测定需视病情及TPN持续天数、长短而定。
【肠外营养的并发症及防治】
(-)与中心静脉置管有关的并发症
1、气胸
(1)临床表现:
静脉穿刺后患者出现呼吸困难,同侧呼吸音减弱。
(2)处理:
经胸透或胸片证实后,作胸腔抽气减压或闭式引流。
2、血胸、水胸
因导管误入胸腔或纵隔,或因穿制过程损伤动、静脉并刺破胸膜,患者出现肺部受压症状及呼吸困难。
(2)处理:
立即退出导管并作胸腔穿刺引流。
3、血肿
(1)临床表现:
反复穿刺损伤血管,或全身肝素化后致穿刺部位出血并形成血肿。
(2)处理:
大多数病例经压迫局部后不需再作其他处理,少数患者需手术处理.
4、心包填塞
突然出现紫绀,头面、颈部静脉怒张,恶心,胸骨后和上腹部疼痛,烦躁,呼吸困难,继而低血压,脉压变窄,心动过速,心音低远。
(2)处理:
①立即停止静脉输液。
②降低输液器高度,使之低于患者心脏水平,利用重力吸出心包或纵隔内的积血或积液,缓慢拔除导管。
③病情未能得到改善者,考虑作心包穿刺减压。
④严密观察患者生命体征。
5、胸导管损伤:
多见于左侧锁骨下静脉穿刺时,可见穿刺点渗出透亮的淋巴液或乳糜液。
拔除导管。
出现乳糜胸者需置胸腔引流管。
6、导管栓塞:
视断离导管的滞留部位而异。
若进入肺血管,可造成栓塞产生相应症状。
大的导管栓子需在X线透视定位下经手术取出。
7、神经损伤
穿刺时若损伤臂丛神经,患者手、臂出现与穿刺同侧的放射性的触电样感觉。
立即拔除穿刺针或导管。
8、空气栓塞
大多发生在穿刺成功置入导管时,患者出现气急、休克症状。
穿刺时取头低足高位,使上腔静脉充盈。
置管时请患者暂时屏气,可防止空气栓塞。
一旦发生应取左侧卧位。
9、导管性感染败血症
不明原因的发热、寒战、白细胞计数升高及穿刺部位出现红肿压痛,应疑为导管性感染。
若血培养与导管尖端培养结果一致,则为导管性感染败血症。
疑有导管性感染时,应在无菌条件下,作导管尖端、正在输注的营养液和血培养。
培养应包括细菌和真菌培养,同时作细菌药敏试验。
一旦证实,给予抗感染治疗。
10、导管内血栓形成
留置导管封管失当可致导管内血栓形成,阻塞导管。
一旦栓子脱落进入血循环,可致某些部位栓塞,引发严重后果。
用稀释的肝素液封管。
如发现导管阻塞,不可用注射器推注生理盐水或其他溶液,应拔除导管重新置管。
(三)与代谢有关的并发症及处理
1、糖代谢异常
(1)高渗性非酮性高血糖性昏迷
1)临床表现:
血糖水平很少低于22.4mmol/L,糖尿和高渗性利尿(大于1000ml/h).伴脱水和电解质丢失、代谢性酸中毒,继而血压下降、抽搐、昏迷。
2)处理:
①测血糖。
②立即输注等渗或低渗盐水或等渗葡萄糖溶液,内加胰岛素③计算液体丢失量,测中心静脉压。
④反复多次测电解质和血糖,纠正水、电解质失衡和酸中毒。
(2)低血糖
突然停止输注高渗葡萄糖溶液后15~30min内出现心悸、面色苍白、出冷汗、震颤、乏力等症状,严重者出现休克。
2)①测血糖。
②恢复TPN溶液或葡萄糖溶液的输注。
2、脂肪代谢紊乱
(1)必需脂肪酸缺乏
长期禁食应用不含脂肪乳剂的肠外营养支持后,出现干屑样皮炎伴红色小丘疹、脱发、伤口愈合迟缓、肝脏脂肪变性及骨质疏松等症状。
血清三烯脂肪酸与四烯脂肪酸比值大于0.4。
静脉输10%的脂肪乳剂500ml,或20%的脂肪乳剂250ml,每周2~3次,可预防必需脂肪酸缺乏。
每日输注10%~20%的脂肪乳剂500ml,可治疗必需脂肪酸缺乏。
胃肠道功能存在者,可经胃肠道补充葵花油、玉米油或红花油,每次5~10ml,每日3次。
(2)高脂血症
输入脂肪乳剂过快过量时,可出现高脂血症。
当出现发热、胃肠道应激性溃疡、血小板减少、溶血或自身免疫性贫血、白细胞减少、肝脾肿大,则为脂肪超载综合征。
连续接受脂肪乳剂2周以上的患者,应作血清浊度试验。
若发现血清混浊呈乳白色,应停输脂肪乳剂,并复测血清甘油三酯。
3、氨基酸代谢异常
(1)高氨血症
常因体内氨基酸代谢异常或肝功能障碍引起血氨水平升高。
其次因氨基酸配方模式不佳,表现为呕吐、昏睡、呼吸窘迫、痉挛、惊厥和抽搐等。
选用合理配方的结晶氨基酸溶液。
(2)肾前性氮质血症
过量输入氨基酸,或氨基酸溶液的模式、热氮比不合理,机体利用不全,表现为血浆尿素氮水平升高。
计算和提供合理的热氮比,提供适量氨基酸。
4、电解质紊乱
(1)低钾血症
因摄入不足、利尿过度或钾离子参与蛋白质合成,出现低钾,表现为肌肉收缩乏力、氨基酸尿。
按正常需要量和额外丢失量补充。
(2)高钾血症
因供钾过多或肾功能不全所致.
利尿排钾,应用葡萄糖和胰岛素,促使钾离子进入细胞
(3)低钙、低磷血症
摄入不足所致,伴有唇周和肢体末端麻木、肌肉收缩无力、反射减弱、嗜睡、发育困难、呼吸异常、抽搐甚至昏迷。
补充钙、磷制剂。
约每4184kJ的热量需补充磷8.33~13.89mmol。
(4)低镁血症
见于长期TPN而不补充镁时。
这些患者常有大量胃肠液的丢失或慢性腹泻,表现为记忆力减退、易激动、肌肉抽搐,严重者可有癫痫发作.
补充硫酸镁.肠外营养支持时每日可提供0.15~0.25mmol/kg
(5)高氯性代谢性酸中毒
长期输注应用盐酸盐制备的氨基酸溶液,其中含有大量氯离子。
表现为面色潮红、呼吸加深加快;
严重者面色灰白、反应淡漠、嗜睡甚至昏迷。
①尽量选用以磷酸盐或醋酸盐制备的氨基酸溶液。
②输注碳酸氢钠溶液,纠正代谢性酸中毒。
③供氧,改善心、肺、肾功能。
5、微量元素缺乏
微量元素缺乏不常见,但长期TPN,且未补充微量元素者,可能发生微量元素缺乏。
一旦发生,常表现为多种元素的同时缺乏
在长期禁食并接受TPN时,每日补充生理需要量的微量元素
6、肝胆损害
长期禁食并TPN治疗后,出现肝功能异常,ALT、AKP、GGT、总胆红素升高,胆汁淤积,胆泥形成或胆囊结石、肝脂肪变性等。
调整TPN配方,减少总热量摄入,提供合理的碳水化合物、脂肪和氨基酸的比例.脂肪乳剂可选用物理混合的中长链脂肪乳剂或结构脂肪乳.严重者应暂停TPN,尽可能恢复胃肠道饮食
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