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(1)感染病情严重者如:
①败血症、感染性休克;
②中枢神经系统感染;
③经心肺复苏存活之病人;
④脏器穿孔者;
⑤感染性心内膜炎;
⑥严重的蜂窝组织炎;
⑦重度烧伤及其他重症感染者。
(2)免疫状态低下病人发生感染时,包括:
①接受免疫抑制剂治疗;
②接受抗癌化学疗法;
③WBC<
1×
109/L或中性粒细胞<
0.5×
109/L;
④艾滋病病人。
(三)抗菌药物使用分线见表1。
三、抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物预防性应用,需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素,再决定是否应用。
(一)抗菌药物预防应用的原则
1.综合病征的预防用药指征:
对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果,相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。
因此,只有在以下情况才能酌情应用,见表2。
2.常见疾病的预防用药见表3。
3.外科围手术期预防用药
围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素,合理选用抗菌药物,其预防用药原则:
(1)清洁的手术:
大致可分甲、乙两类。
甲类:
如疝气、精索静脉曲张等,原则上一般不用抗菌药物,如需使用,可术前使用一个剂量。
介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。
乙类:
如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术,尽量缩短使用抗菌药物时间,以第一线抗菌药物为主。
糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。
(2)清洁但易受污染的手术。
手术视野洁净但术中易受污染,如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术,原则上使用抗菌药物不超过48小时。
(3)污染的手术。
对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术,围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药,一般术后用药为48~72小时,药物选用按治疗用药方案进行。
(4)围手术期预防用药的疗程越短越好。
于术前0.5~1小时内或麻醉开始时静脉给药,手术超过3小时时可加用一次。
术后按上述原则用药。
(5)预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。
(二)抗菌药物预防性应用的注意事项
1.已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。
2.预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染,不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。
3.清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。
4.在预防应用抗菌药物的同时,必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。
5.消化道局部去污染选药条件:
口服不吸收;
肠道浓度高,且受肠内容物影响小;
对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。
四、抗菌药物的联合治疗原则
联合应用抗菌药物适用于下列情况,且以二联为宜,一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。
1.致病菌不明的严重感染。
2.单一药物不能有效控制的混合感染。
3.单一药物不能有效控制的严重感染。
4.单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。
5.联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。
6.需长期用药并防止细菌产生耐药性,如结核病。
五、抗菌药物经验治疗原则
抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果,因此十分重要,需认真对待。
1.须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱;
了解本地区与本单位重要的流行病资料,如多重耐药菌分离率[产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌(ESBL)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、高耐氨基糖苷类肠球菌(HLAR)],常见病原菌对抗菌药物的耐药水平;
熟悉针对病原菌的抗菌治疗,了解国内外抗菌药物的动态,避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。
2.在给病人抗菌药物经验治疗前,应力争采集标本送病原学检查及药敏试验,以期获得用药的科学依据。
一旦获得药敏试验结果,应及时针对性地进行用药方案调整。
3.在经验治疗前应尽快判断感染性质,对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。
对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性,选用杀菌作用强的抗菌药物。
4.掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等,作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。
5.抗菌药物经验治疗用药可参考表4。
六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项
(一)肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项
1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑:
抗菌药物对肾脏毒性的大小;
病人肾功能损害程度;
肾功能对抗菌药物药代动力学的影响;
血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。
肾功能减退时抗菌药物品种选择见表5。
肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表6。
2.肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整
估计法:
若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除,其维持剂量可通过下表进行估算。
附表肾功能减退时给药剂量的估计
肾功能试验
正常
轻度损害
中度损害
重度损害
内生肌酐清除率(ml/min)
90~120
50~80
10~50
<
10
给药剂量
正常剂量
1/2~2/3
正常量
1/5~1/2
1/10~1/5
(二)肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项
肝功能不全病人选择抗菌药物时,除应考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑:
肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性;
肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。
目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整。
肝功能不全病人抗菌药物品种选择见表7。
(三)新生儿选择抗菌药物时的注意事项
新生儿选择抗菌药物时,除应考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑:
新生儿迅速变化的病生理状态;
新生儿抗菌药物药代动力学特点,如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能的不完备、药物表观分布容积与成人的差异等;
抗菌药物对新生儿生长发育的影响;
新生儿不宜肌内给药。
新生儿应避免使用或慎用的抗菌药物见表8。
(四)妊娠期使用抗菌药物的注意事项
妊娠期选择抗菌药物时,除应考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素,妊娠期使用抗菌药物应注意:
避免不必要的用药,选择其风险/效果之比最小的药物;
在必须用药时,要告知病人继续妊娠可能引起的风险。
常用抗菌药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类,美国FDA将部分抗菌药物对妊娠的影响(按其危险性)分为5类,具体分类情况见表9。
妊娠期抗菌药物选用见表10。
(五)哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项
是否必须使用抗菌药物;
使用最安全的药物;
调整用药与哺乳时间,如哺乳结束后立即用药,或在婴儿较长睡眠前用药,将婴儿可能接触药物的量降至最低。
哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。
抗菌药物在乳汁中的浓度见表11。
(六)老年人使用抗菌药物时的注意事项
老年人使用抗菌药物时,必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况,结合老年人的特点合理使用抗菌药物,尽量使用不良反应小的杀菌药物,并依据肾功能(肾清除率)调整用药剂量及给药间隔时间,以便达到安全、有效的使用抗菌药物。
附表:
表1抗菌药物使用分线
分类
一线抗菌药物
二线抗菌药物
三线抗菌药物
青霉素类
青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸钾*、氨苄西林-舒巴坦钠*、阿莫西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾
阿莫西林+双氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨苄西林+氯唑西林、氟氯西林、哌拉西林+他唑巴坦
头孢菌素类
头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛
头孢硫咪、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢替安、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢地嗪
其他β-内
酰胺类
氨曲南、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢
氨基糖苷类
庆大霉素**、链霉素、阿米卡星
奈替米星、大观霉素、卡那霉素、妥布霉素
氯霉素类
氯霉素
大环内酯类
红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素
乙酰吉他霉素(安吉儿乐)、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素
四环素类
多西环素
四环素
喹诺酮类
吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星
培福沙星、司帕沙星、克林沙星
呋喃类
呋喃妥因、呋喃唑酮
磺胺类
SD、SMZ-TMP、磺胺脒
抗真菌类
制霉素、氟康唑
伊曲康唑、咪康唑、酮康唑、氟胞嘧啶
其他类
甲硝唑、林可霉素、利福平、异烟肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
克林霉素、替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁
多粘菌素E**、(去甲)万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、美洛培南、亚胺培南-西司他丁
注:
*:
口服为一线药物,静脉用药为二线药物。
**:
口服儿科可做一线药物。
各单位可根据本单位具体情况制定本单位的抗菌药物分线表。
表2综合病征的预防用药
综合病征
预防用药指征
昏迷
体温>
38℃
周围血像WBC>
12×
109/L,N>
80%
呼吸道分泌物明显增加(喉头痰鸣)
有多器官功能衰竭
糖尿病酮症酸中毒
心肺复苏后
中性粒细胞减少
中性粒细胞<
109/L
细胞免疫功能低下、抗体生成障碍
与急性传染病有密切接触史。
进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作
表3常见疾病的预防用药
常见疾病名称
预防用药方法
上呼吸道感染
病毒感染并伴有下述一项者:
疑有继发细菌感染
年龄<
3岁或>
60岁
10×
针对病原菌选药,以β-内酰胺类药物为佳
菌尿症
下述需插导尿管及留置导尿管者
妊娠期妇女,老年人
免疫功能低下者
插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1g或诺氟沙星0.2g,定期尿培养,若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物,进行治疗用药。
留置导尿者在拔管时追加1次药物
肠源性感染
重度免疫缺损
各种原因所致休克
器官或骨髓移植受体
重症肝炎,肝昏迷
严重烧伤病人
接受结肠---直肠手术者
多器官功能衰竭
危重期进行消化道局部去污染,选用多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等,也可口服链霉素及制霉素
感染性心内膜炎
风心病、先心病,人工瓣膜病人伴有下列一项:
进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作
尿路或胃肠道手术或其他侵入性操作
术前静脉用青霉素80万U~160万U,术后同量q8h×
1~2d;
青霉素过敏者可选用林可霉素0.6g或克林霉素0.3g或庆大霉素8万U肌内注射或静滴,术前一次,术后8h再用一次
术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万U静滴,术后用药q8h×
1d;
预防肠球感染可用万古霉素0.4g静滴1~2次(间隔8h)
真菌感染
长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人
细胞免疫功能低下者
面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者
经常观察有无表浅真菌感染(如口腔、会阴部位)
定期送咽拭子、尿、大便真菌培养
如涂片或培养发现真菌,应根据致病菌及药敏治疗
风湿热复发
反复发作的链球菌咽炎青少年。
有风湿热病史者
有风湿性心瓣膜病者
长效青霉素120万u肌内注射,每月一次,持续5年以上(或用至25岁)
青霉素过敏者改用红霉素0.2gbid定期服用
流行性脑脊髓膜炎
有密切接触的家属、陪护、医务人员
磺胺嘧啶1~2g/d,小儿0.25~0.5g/d,分2次口服,同服等量碳酸氢钠。
对磺胺过敏者改用利福平0.4~0.6g/d,小儿10mg/kg·
d-1,<
1岁,减半,q12h×
2d
结核病
PPD试验阳转需用药物治疗的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿
PPD试验阳转或前后2次比较硬结直径增大6mm者
与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员
有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶,因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者
异烟肼:
成人0.3/d,小儿5~10mg/kg·
d-1,疗程0.5~1年,以较长时间为妥
百日咳
近期有百日咳接触史的7岁以下儿童
红霉素50mg/kg·
d-1×
2w,或克拉霉素7.5mg/kg.po.bid×
2w
霍乱
流行地区或密切接触者
流行期间非典型腹泻
四环素0.25qid或多西环素0.1~0.2bid×
3d
卡氏肺孢子虫感染
爱滋病病人
长期应用激素及免疫抑制剂者
SMZ25mg/kg·
d-1,TMP5mg/kg·
d-1,分二次口服,持续用药(或定期清扫)
危重型肾综合征出血热
24h尿量<
300ml
血肌酐>
442μmol/L(>
5mg/dl)
肺水肿、咯血
青霉素G80万u~160万uivq8h或头孢噻肟钠1givq8h,危重期间3~5d
重症肝炎
肝性脑病
重度腹水
使用激素
定期进行咽部、粪便菌群调查
消化道局部去污染
肝性脑病可选用头孢噻肟钠
新生儿感染的预防
产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染
新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时
有胎膜早破6小时以上,第二产程延长,羊水Ⅱ°
以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等
产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染,其经产道分娩的新生儿
可选用青霉素20万uq8h×
3d或氨苄西林0.125ivq8h×
3d;
可分别选用苯唑西林0.1、青霉素20万u、氨苄西林0.1,静脉用药q8h×
氨苄西林0.1或头孢噻肟钠0.1ivq8h×
衣原体:
用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼
放疗后感染
放疗后中性粒细胞<
各个部位有放射性溃疡
消化道去污染
菌群调查
根据优势菌选药,用药5~7d
皮肤病感染
大疱性皮肤病有皮肤破损,分泌物增加且需应用激素者
自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素者
定期菌群失调者
可根据菌群调查结果针对优势菌选药,选用SMZ-TMP(6个月以下婴儿不用)或红霉素口服
表4抗菌药物经验治疗选用药物参考
感染种类
(临床诊断)
相伴情况
可能致病菌
抗菌药物
首选药物
可选药物
败血症
皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史
葡萄球菌属主要为金黄色葡萄球菌
苯唑西林(或氯唑西林)头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类
林可霉素、克林霉素、红霉素、(去甲)万古霉素、氟喹诺酮类注射剂
大面积烧灼伤
葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等
哌拉西林等+氨基糖苷类、苯唑西林(或氯唑西林)、氟康唑
头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类
气管切开、呼吸器、抗菌药物应用、慢性肺部感染
肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌
哌拉西林等+氨基糖苷类、氯唑西林
吸入性肺炎(院外)
口腔厌氧菌
大剂量青霉素
氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸
(院内)保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等
肠杆菌科细菌、厌氧菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属
哌拉西林+甲硝唑
哌拉西林等+氨基糖苷类,阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林(或氯唑西林)
庆大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷类+哌拉西林或第三代头孢菌素、(去甲)万古霉素
妇科手术后、流产分娩后
脆弱拟杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠杆菌
哌拉西林+甲硝唑、氨苄西林(或阿莫西林)+舒巴坦(或克拉维酸)
氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素
胆管、肠道手术
肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌
哌拉西林+甲硝唑,氨苄西林(或阿莫西林)+舒巴坦(或克拉维酸)
头孢曲松或头孢哌酮,庆大霉素或妥布霉素+氯霉素或克林霉素
保留静脉补液导管、人工装置
肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、念珠菌属
苯唑西林+氨基糖苷类、氟康唑
第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类
败血症、肺炎等严重感染
金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、产碱杆菌等
苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类
(去甲)万古霉素,头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类
人工瓣膜置换术后心内膜炎(早期术后2个月内)
葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属
苯唑西林(或哌拉西林等)+庆大霉素(或阿米卡星)、氟康唑
嗜毒者静脉注射毒品
金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、D组链球菌
苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类
(去甲)万古霉素,氨基糖苷类+哌拉西林
静脉补液(保留静脉导管)
葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属
(去甲)万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂
口腔、尿路手术或操作(原有心脏病变)
草绿色链球菌、肠球菌属
青霉素+氨基糖苷类
氨苄西林+氨基糖苷类,(去甲)万古霉素
人工瓣膜置换术后心内膜炎(迟发,术后2个月以上)
草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属
苯唑西林+氨基糖苷类
(去甲)万古霉素,氨苄西林+氨基糖苷类
化脓性心包炎
金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌
(去甲)万古霉素+哌拉西林
脑膜炎
2个月
大肠杆菌等肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌、粪肠球菌
氨苄西林(或哌拉西林)+氨基糖苷类
头孢噻肟或头孢他啶(对肠球菌无效)
2个月至10岁的儿童
流感杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌
氨苄西林+氯霉素
头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松
成人
肺炎球菌、脑膜炎球菌
青霉素(大剂量)
氯霉素、头孢曲松
免疫缺陷、嗜酒、年龄>
同上,另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、李斯特菌
哌拉西林+氨基糖苷类
第三代头孢菌素
脑外科手术后
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌
苯唑西林(或氯唑西林)、第三代头孢菌素(铜绿假单胞菌用头孢他啶)
头孢他啶等第三代头孢菌素+氨基糖苷类
脑外伤
3d内
肺炎球菌、A组溶血性链球菌
治疗同成人脑膜炎
4d以上
同脑外科手术后脑膜炎
治疗同脑外科手术后脑膜炎
脑脓肿
继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病
草绿色链球菌
氨苄西林或(去甲)万古霉素或头孢呋辛
继发于中耳炎、乳突炎、肺
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