份病历考核一览表文档格式.docx
- 文档编号:20050661
- 上传时间:2023-01-16
- 格式:DOCX
- 页数:21
- 大小:22.28KB
份病历考核一览表文档格式.docx
《份病历考核一览表文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《份病历考核一览表文档格式.docx(21页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
骨一科
32
骨二科
12
11
91.7%
肛肠科
9
一:
总体情况
1月份检查病历620份,经检查审阅后甲级数为602份,乙级数为18份,无丙级病历,全院总甲级率为97.1%。
现将18份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生,提高医院病历质量持续改进。
二:
缺陷点评
1.介入手术无手术同意书
2.首页上有空项超过3处。
3.分娩后无小儿去向记录。
4.手术患者无手术记录。
5.前后诊断,证型,治则不一致。
6.无副主任医师查房记录。
7.术后3天连续病程记录不完整。
8.病历中有模仿他人签名现象,普遍存在。
9.乳岩与肠痈相鉴别。
三、原因分析:
1、各级医师对病历的重要性认识不到位。
2、部分科室人员结构不合理。
3、科主任忙于业务,对科内质量控制管理松懈,不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员,忽略了病案记录的质量。
4、医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施:
1、加大院科两级监督检查力度。
2、不完整病历不出科。
3、强化中医知识学习,提高医师中医四诊及辨证辨病能力。
4、加强医疗风险预警机制的学习,提高防范意识,确保医疗安全.
2014年2月份病历考核一览表
76
72
94.7%
73
71
2
97.3%
24
22
30
93.6%
60
59
98.3%
52
25
28
13
2月份检查病历份,经检查审阅后甲级数为份,乙级数为份,无丙级病历,全院总甲级率为%。
现将份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
1、无病程记录。
2、无住院记录。
3、无长期临时医嘱。
4、无阶段小结。
5、出院记录只有眉栏无内容。
6、患者无手术记录。
7、无手术同意书。
8、术后无连续3天病程记录。
9、病历中有模仿他人签名现象,普遍存在。
3、科主任对科内质量控制管理松懈,不能严格要求,忽略了病案质量。
1、科主任加强对科室的管理,加大监督检查力度,必要时进行处罚。
2、合理配备人力。
3强化中医病历基本规范的学习,提高医师病历书写技能。
4、加强中医培训,提高中医四诊及辨证辨病能力。
5、加强医疗风险预警机制的学习,提高防范意识,确保医疗安全.
2014年3月份病历考核一览表
105
101
96.2%
122
120
98.4%
92.9%
65
64
98.5%
37
97.4%
57
53
93.0%
87
94.6%
51
50
98.0%
33
31
94.0%
21
7
3月份检查病历645份,经检查审阅后甲级数为622份,乙级数为23份,无丙级病历,全院总甲级率为96.4%。
现将23份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
1.无医嘱单。
2.优势病种无护理记录单。
3.首页不完整大于3处。
一患者抽4次胸水无记录。
5.输血无治疗同意书或无输血前、中、后记录。
9.无体温单。
10.无手术同意书。
1、各级医师责任心不强。
2、过分依赖复制和粘贴。
3、病案书写不及时。
己及科内工作人员。
1、加强法律意识。
2、强化责任意识。
5、完善病案管理制度。
2014年4月份病历考核一览表
91
95.6%
123
3
97.6%
97.0%
88
45
43
82
92.1%
78
92.3%
29
93.1%
4月份检查病历725份,经检查审阅后甲级数为694份,乙级数为31份,无丙级病历,全院总甲级率为95.7%。
现将31份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
1、无手术记录。
眼科,急诊科,外一科,骨一科。
2、无护理记录单。
儿科
3、无体温单。
4、手术同意书无医生签名。
急诊科、外一科
5、无输血治疗同意书。
6、无病程记录。
7、病历中有模仿他人签名现象,普遍存在。
8、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间相差4个小时。
骨一科。
1、各级医师法律意识淡漠,对自我维权的重要性认识不到位。
2、部分科室人员责任心不强。
3、科主任护士长质控医护对科内质量控制管理松懈,忽略了病案记录的质量。
1、科主任加强对科室的管理,注重内在质量的把握。
2、落实三级医师查房制度。
3、强化法律维权意识,。
4、加强中医知识培训,提高中医四诊及辨证辨病能力。
5、强化管理,保障医疗医疗安全。
2014年5月份病历考核一览表
66
91.8%
8
63
34
103
97
90.6%
61
17
5月份检查病历514份,经检查审阅后甲级数为493份,乙级数为21份,无丙级病历,全院总甲级率为95.9%。
现将21份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
1、危重病护理记录单上无有证护士签名。
2、青霉素皮试无结果。
3、无出院记录。
眼科
4、频发室早二联律而体检中记为律齐。
肾内(常发生)
5、手术同意书上无医生签名。
内科
6、病程记录无。
儿科(常发生)
7、无住院记录。
8、住院5天,并行手术治疗无副主任医师查房记录。
9、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间相差4个小时。
10、病历中有模仿他人签名现象,普遍存在。
1、一级质控不到位。
2、医务科检查及处罚力度不够。
3、科主任忙于业务,忽略了病案记录的质量。
1、病历质量与科主任挂钩。
2、充分发挥科室质控作用。
3、加强各级医师病历书写的岗前培训。
4、明确病历书写的重要性。
2014年6月份病历考核一览表
科室
23
92.0%
41
58
96.7%
44
97.8%
18
78.3%
75.0%
15
1月份检查病历469份,经检查审阅后甲级数为445份,乙级数为24份,无丙级病历,全院总甲级率为95%。
现将24份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
1、无沟通记录。
急诊科或沟通记录无医生患者签名。
骨二科、肾内科
2、无特殊治疗记录(关节腔穿刺术)。
4、住院首次记录中是黄疸,感染性脑病,而出院记录上是支气管炎。
儿科前者是血淋出院是子痈。
5、无手术同意书。
急诊科或无医生签名。
6、无体温单。
7、无出院记录。
8、输血治疗同意书上无医生签名。
9、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间不一致。
骨一科,骨二科。
11、手术安全核查表上无术者签名。
妇产科、骨一科(普遍)
12、麻醉同意书上无患者签名。
外一科或麻醉师是科室大夫的名字。
13、无手术记录:
各级医师对病历的重要性认识不到位。
科主任忙于业务,对科内质量控制管理松懈,不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员,忽略了病案记录的质量。
医师对病案书写的重视及技能不高。
1、科主任加强对科室的管理,加大监督检查力度。
2、强化各级医师病历书写的岗前培训。
。
3、加强中医培训,提高中医四诊及辨证辨病能力。
2014年7月份病历考核一览表
75
90.4%
48
96.0%
14
95.4%
47
97.9%
10
80.0%
85.7%
不报销病历
47份
7月份检查病历529份,经检查审阅后甲级数为502份,乙级数为27份,无丙级病历,全院总甲级率为95%。
现将27份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
1.介入手术同意书上无医生签名。
急诊科3份;
骨一科1份无有证医师签名。
2.心悸患者在中医鉴别中用中风与痉症鉴别。
肾内
3.无出院记录。
眼科1份,外二科1份
4.无体温单。
眼科、急诊科。
5.头痛(风寒证)治则用辛温解表。
6.手术患者无手术记录。
内科3份;
妇产科1份。
7.呕吐(邪气犯胃)而上级医师查房上则记为咳嗽(风热咳嗽):
8.胎黄(湿热蕴蒸)而出院记录上则是支气管炎。
9.输血治疗同意书上无医生签名。
外一科。
10.病历中有模仿他人签名现象,普遍存在。
11.麻醉治疗同意书上无麻醉师签名。
外二科。
12.手术记录单上的手术开始时间与结束时间和麻醉单、手术护理记录单上的时间相差较大。
骨一科、骨二科。
部分科室人员结构不合理。
科主任、质控医师对科内病案质量控制松懈,忽略了病案记录的质量。
合理配备人力资源。
强化中医病历基本规范的学习,提高医师病历书写技能。
加强中医培训,提高中医四诊及辨证辨病能力。
加强医疗风险预警机制的学习,提高防范意识,确保医疗安全.
2014年8月份病历考核一览表
69
94.5%
56
55
98.2%
93.8%
39
87.2%
87.5%
84.6%
医保病历
157
146
193
187
96.9%
上半年不报销病历
93
85
91.4%
8月份检查病历843份,经检查审阅后甲级数为797份,乙级数为46份,丙级病历1份,全院总甲级率为94.5%。
现将46份乙级病历和1份丙级病历存在的缺陷进行点评分析。
缺陷点评:
1、证型前后不一致辞。
儿科、外一科
2、出院记录不是同一人。
3、医患沟通无医生或患者长签字。
内科、眼科、急诊科。
4、房颤患者体温单上无心率记录。
内科、急诊科。
5、相鉴别的两个疾病互不相关。
内科、外一科。
6、无手术同意书。
外一科;
7、有一些离谱的错误:
如体重6536.4公斤,脉搏画至0次以下。
急诊科。
8、手术开始的时间与结束的时间三不照。
9、住院160多天只有一次上级医师查房记录。
10、无病程记录:
儿科。
11、无体温单、无长期医嘱。
急诊科、骨一科、肾内科。
12、病历中有模仿他人签名现象,普遍存在。
科主任质量控制管理松懈,忽略了病案记录的质量。
科主任加强对科室的管理,加大监督检查力度,必要时进行处罚。
合理配备人力资源。
2014年9月份病历考核一览表
87.9%
46
20
95.2%
97.5%
40
145
140
96.6%
9月份检查病历507份,经检查审阅后甲级数为483份,乙级数为24份,无丙级病历,全院总甲级率为95.3%。
1.肺癌术后化疗诊断为:
肺痨。
2.输血治疗同意书上无医师签名。
3.医患沟通记录上无患者签名:
内科,脾胃科。
4.住院8天无主任医师查房记录:
眼科。
5.病历中有模仿他人签名现象,普遍存在。
6.无出院记录:
7.大叶性肺炎与肺炎相鉴别,有胸穿术而未记录在首页上。
8.痹证——证型为风寒热痹,没有此说法。
9.治则前后不一致:
痹证前是清热利湿,后是泄热通腑。
10.鼓胀与胁痛相鉴别而实际是胁痛与肝癌的鉴别内容;
酒精肝在中医辨病辨证依据中写为癌毒之邪蕴结于肝,哪里来的癌毒?
输血九项结果未记录于输血同意书上。
11.前后诊断不一致:
急诊科,儿科。
12.治则错误:
痹证(风寒湿痹)有清热利湿法,哪里来的热呢?
13.手术时间三单不一致:
骨二科。
2014年10月份病历考核一览表
95.7%
糖尿病科
90.3%
94.1%
19
143
138
96.5%
10月份检查病历521份,经检查审阅后甲级数为495份,乙级数为26份,无丙级病历,全院总甲级率为95.0%。
现将26份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
1.手术时间三单不一致:
耳鼻喉科。
2.无沟通记录:
3.无死亡病历讨论记录:
4.冠脉造影无同意书:
5.无病程记录(住院4天):
6.前后诊断不一致:
儿科,急诊科。
7.无手术记录:
妇产科、外一科。
8.诊断错误:
(肺癌诊断为肺结核)
9.无出院记录:
10.腹泻与上感相鉴别:
(还出现在上级医师查房中)
11.(女性病人)膀胱结石与前列腺炎相鉴别:
12.骨折手术病历中一会左侧,一会右侧:
13.胬肉病手术记录上是ECCE+IOL(白内障)手术:
各级医师对病历的重要性认识不到位,盲目粘贴,不能认真审阅,甚至上级医师从不过问病历内容,随由住院医师书写,且代签名;
科主任与质控医师对病历质量控制管理松懈,或不控制,不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员,忽略了病案记录的真实性与客观性;
各级质控处罚力度小。
加强医疗风险预警机制的学习,提高防范意识,确保医疗安全.对存在问题多的科室,单独开会,通报病历中存在的缺陷,限期整改。
以观后效。
2014年11月份病历考核一览表
现将24份乙级病历存在的
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 考核 一览表