泄泻的病因病机常见证型及临床表现治法和方药.docx
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泄泻的病因病机常见证型及临床表现治法和方药
泄泻的病因病机常见证型及临床表现治法和方药
泄泻是由于感受外邪,饮食所伤,情志失调,体虚久病等因素导致脾胃受损,湿困脾土,传导失司,临床以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主症的病证。
古代将大便溏薄而势缓者称为泄,大便清稀如水而势急者称为泻,二者只有轻重之分,但无明确区别,现临床一般统称泄泻。
本病首载于《内经》,《素问·气交变大论》中有“飧泄”“注下”等病名。
并对其病因病机等有较全面论述,如《素问·举痛论》曰:
“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。
”《素问·至真要大论》日:
“暴注下迫,皆属于热。
”《素问·阴阳应象大论》有:
“湿盛则濡泄”,“春伤于风,夏生飧泄”,指出风、寒、湿、热皆可致泻,并有长夏多发的特点。
同时指出病变部位,如《素问·脉要精微论》曰:
“胃脉实则胀,虚则泄。
”为后世认识本病奠定了基础。
《难经·五十七难》谓:
“泄凡有五,其名不同:
有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄。
”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。
张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利,至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。
宋代以后才统称为泄泻。
陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出:
“喜则散,恕则激,忧慢聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。
”认为不仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻。
《景岳全书·泄泻》云:
“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。
”提出分利之法治疗泄泻的原则。
李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法:
淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩治泻九法,较全面系统地论述了泄泻的治法,这是泄泻治疗学发展史上的里程碑。
清代医家对泄泻的论著颇多,认识日趋完善,在病因上强调湿邪致泻,病机上重视肝、脾、肾的重要作用。
叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻,“阳明胃土已虚,厥阴肝风振动”。
陈修园在《医学三字经·泄泻》云:
“湿气胜,五泻成;胃苓散,厥功宏。
湿而冷,萸附行;湿而热,连芩程。
湿夹积,曲楂迎;虚兼湿,参附苓。
脾肾泻,近天明;四神服,勿纷更”。
西医学中的多种疾病皆可出现泄泻,凡属消化器官发生功能性或器质性病变导致腹泻,如急性肠炎、炎症性肠病、肠激惹综合征、肠道肿瘤、肠结核等,或其它脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者,均可参照本节进行辨证论治。
【病因病机】
泄泻的病因,有感受外邪,饮食所伤,情志失调,禀赋不足及体虚久病等,主要病机是脾胃受损,湿困脾土,脾胃运化失司,肠道分清泌浊、传导功能失司。
(一)病因
1.感受外邪以外感寒、湿、暑、热之邪较为多见,其中又以感受湿邪最为多见。
因脾喜燥恶湿,外湿之邪易困脾土,寒邪和暑热之邪,除了侵袭皮毛肺卫之外,亦能直接伤及脾胃,使脾胃升降失司,亦能夹湿邪为患,直接损伤脾胃,导致运化失常,清浊不分,引起泄泻。
《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰:
“是泄虽有风寒热虚之不同,要未有不原于湿者也。
”
2.饮食所伤饮食过量,停滞不化;或恣食肥甘辛辣,致湿热内蕴;或恣啖生冷,寒邪伤中;或误食不洁食物,脾胃受伤;均能化生寒湿、湿热、食滞之邪,使脾运化失职,升降失调,清浊不分,发生泄泻。
3.情志失调忧郁恼怒,精神紧张,易致肝气郁结,木郁不达,横逆犯脾;忧思伤脾,土虚木乘,均可使脾失健运,气机升降失常,水谷不归正化,下趋肠道而为泻。
《景岳全书·泄泻》曰:
“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃。
”
4.体虚久病久病失治,脾胃受损,运化失职,水谷不化,积谷为滞,湿滞内生,遂成泄泻;或由于先天禀赋不足,或久病伤及肾,或年老肾阳亏虚,或素体脾胃阳虚,导致脾肾阳虚,釜底无薪,不能温煦脾土,而致运化失职升降失常而泻。
《景岳全书·泄泻》曰:
“泄泻之本,无不由于脾胃。
”
(二)病机
引起泄泻的病因虽然复杂,但各种病因均会导致脾胃受损,水湿困脾,脾胃运化失司,升降失常,肠道分清泌浊、传导功能失司,水谷清浊相混而成泄泻。
脾胃受损,湿困脾土,传导失司为导致泄泻的基本病机,而脾虚湿盛是病机关键。
外邪之中以湿邪为重要,湿为阴邪,易困脾土,导致脾运失职,升降失常,水谷清浊相混而成泄泻,其它邪气需与湿邪相兼,方可形成泄泻;内伤中脾虚为关键,脾运化升清,脾虚运化无权,湿浊内生,或清气不升,清浊相混而成泄泻。
泄泻的病位在脾胃、大小肠,但与肝肾关系密切,脾胃运化失司,则小肠无以分清泌浊,大肠传导失常,水反为湿,谷反为滞,合污而下,发生泄泻。
然而,脾气升降失职与肝气疏泄有关,若肝郁气滞,横逆犯脾,则升降失职,清浊不分,发为泄泻;脾胃运化又与肾阳温煦有关,若肾阳不足,失于温煦,则脾失健运,水湿内停,而成泄泻。
1.基本病机脾胃受损,湿困脾土,传导失司是导致泄泻的基本病机,而脾虚湿盛是病机关键。
2.病位泄泻的主要病位在脾胃、大小肠,和肝肾关系密切。
脾主运化,升清降浊,喜燥恶湿,大小肠司分清泌浊、传导;肝主疏泻,调节脾运;肾主命门之火,助脾腐熟运化水谷。
脾虚湿盛,脾失健运是导致泄泻关键,同时与肝、肾关系密切。
3.病理性质泄泻病性质有虚实之分,暴泻多实,多由寒湿、湿热阻滞胃肠,困遏脾气,或宿食腐滞中焦,脾不运化水谷,清浊不分而致;久泻多属虚,由脾虚生湿,运化无权,或肾阳不足,命门火衰,火不暖土,水谷不能腐熟而致。
若由他脏之病及脾,如肝气乘脾导致泄泻,一般属本虚标实之证。
4.病机转化因湿盛可以困遏脾运,脾虚又可生湿,其虚实之间又可相互兼夹转化,如急性泄泻因失治或误治,可迁延日久,由实转虚,转为久泻。
久泻若复受湿、食所伤,亦可急性发作,表现为虚中夹实病候。
另外,泄泻日久,可由脾及肾,导致脾肾阳虚等。
5.预后急性泄泻,经及时治疗,绝大多数可在短期内痊愈,有少数病人,暴泄不止,损气伤津耗液,可成亡阴、亡阳,或痉、厥、闭、脱等危证,特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者。
慢性久泻,病情缠绵,脏气亏虚,难取速效,经调理治疗部分可痊愈,少数反复泄泻,易导致中气下陷脱肛,或因气血化源不足而易转成虚劳等它证。
【诊断要点】
1.临床特征以大便粪质稀溏为诊断的主要依据,或完谷不化,或粪质清稀,甚则如水样,大便次数增多,每日三五次以至十次以上。
常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症状。
2.病史暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。
迁延日久,时发时止者,常由外邪、饮食及情志等因素诱发。
3.辅助检查粪便常规检查或粪便培养,必要时对慢性久泻可做结肠镜和小肠镜检查,结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查,腹部B超或CT检查有助于诊断。
此外,一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻,可进行相关检查有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
1.泄泻与痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。
泄泻以大便次数增加,粪质稀溏,甚则如水样,或完谷不化为主症,大便不夹脓血,也无里急后重,或腹痛与肠鸣腹胀同时出现,便后痛减;而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为主症,腹痛与里急后重同时出现,便后痛不减。
2.泄泻与霍乱霍乱是一种上吐下泻并作的病证,发病特点是来势急骤,变化迅速,病情凶险,起病时先突然腹痛,继则吐泻交作,所吐之物初为未消化之食物,气味酸腐热臭,所泻之物多为黄色粪水,继则吐下如米泔水,常伴恶寒、发热,吐泻之后,津液耗伤,或发生转筋,腹中绞痛。
若吐泻剧烈,可致面色苍白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳亡之危候。
而泄泻以大便稀溏,次数增多为特征,一般预后良好。
【辨证论治】
(一)辨证要点
1.辨暴泻与久泻暴泻起病突然,病程短,便次频,便量多,多因寒湿、湿热或食滞所致;久泻起病缓,病程长,常反复发作,或时作时止,多由脾胃虚弱、命门火衰或肝郁脾虚所为。
2.辨寒热虚实粪质量清晰如水,腹痛喜温,完谷不化,多属寒证;粪便黄褐,味臭较重,泻下急迫,肛门灼热,多属热证;凡病势急骤,脘腹胀满,腹痛拒按,泻后痛减,小便不利者,多属实证;凡病程较长,腹痛不甚且喜按,小便利,口不渴,多属虚证。
3.辨泻下之物大便清晰,或如水样,气味腥秽者,多属寒湿之证;大便稀溏,其色黄褐,气味臭秽,多为湿热之证;大便溏垢,臭如败卵,完谷不化,多为伤食之证。
4.辨久泻的特点久泻迁延不愈,倦怠乏力,稍有饮食不当,或劳倦过度即复发,多以脾虚为主;泄泻反复不愈,每因情志不遂而复发,多为肝郁脾虚;五更泄泻,完谷不化,腰痰肢冷,多为肾阳不足,命门火衰。
(二)治疗原则
泄泻的病机关键为脾虚湿盛,故其治疗的基本原则为健脾化湿。
急性泄泻多以湿盛为主,重在化湿,佐以分利,再根据寒湿和湿热的不同,分别采用温化寒湿与清化湿热之法。
夹有表邪者,佐以疏解;夹有暑邪者,佐以清暑;兼有伤食者,佐以消导。
久泻以脾虚为主,当以健运脾气为要。
因肝气乘脾者,宜抑肝扶脾。
因肾阳虚衰者,宜温肾健脾。
中气下陷者,宜升提。
久泄不止者,宜固涩。
暴泻不可骤用补涩,以免关门留寇;久泻不可分利太过,以防劫其阴液。
若病情处于虚实寒热兼夹互相转化时,当随证而施治。
《医宗必读》提出治泄九法:
即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,值得在临床治疗中借鉴。
(三)分证论治
暴泻
1.寒湿内盛(寒湿泄泻)
证候:
泄泻清稀,甚则如水样,纳呆脘闷,腹痛肠鸣,兼恶寒,发热,头痛,肢体痰痛,舌苔白或白腻,脉濡缓。
证候分析:
外感寒湿之邪,侵袭肠胃,或内伤生冷瓜果,脾失健运,升降失调,水谷不化,清浊不分,肠腑传导失司,故大便清稀,甚则如水样。
寒湿内盛,肠胃气机受阻,则腹痛肠鸣。
寒湿困脾,则纳呆脘闷。
若兼有风寒之邪袭表者,则见恶寒、发热、头痛、肢体痰痛等。
舌苔白或白腻,脉濡缓为寒湿内盛之象。
本证基本病机为寒湿困脾,清浊不分。
以泻下清稀,腹痛肠鸣或兼表寒湿证为审证要点。
治法:
芳香化湿,疏表散寒。
方药:
藿香正气散加减。
本方具有解表化湿,理气和中作用,方中藿香辛温散寒,芳香化浊;苍术、茯苓健脾化湿;半夏、陈皮理气祛湿,和中止呕;厚朴、大腹皮理气除满;紫苏、白芷、桔梗解表散寒,疏利气机;甘草、大枣调理脾胃。
若表寒重者,可加荆芥、防风疏风散寒;若外感寒湿,饮食生冷,腹痛,泻下清稀,可加服纯阳正气丸温中散寒,理气化湿;若湿邪偏重,腹满肠鸣,小便不利,可改用胃苓汤健脾行气祛湿。
2.湿热伤中(湿热泄泻)
证候:
泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐而臭,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。
证候分析:
湿热之邪,或夏令暑湿伤及肠胃,传化失常,暴注下迫,故泻下急迫;阻遏气机,则腹痛;湿热互结,则泻而不爽;湿热下注,故粪色黄褐而臭,肛门灼热;小便短黄,烦热口渴,舌红苔黄腻,脉滑数或濡数均为湿热内盛之象。
本证主要病机为湿热壅滞,传化失常。
以泻下急迫,泻而不爽,肛门灼热,舌红苔黄腻为审证要点。
治法:
清热利湿。
方药:
葛根芩连汤加减。
本方具有解表清里,升清止泻作用,方中葛根解肌清热,煨用且能升清止泻;黄芩、黄连苦寒清热燥湿;甘草甘缓和中。
若兼发热、头痛、脉浮等风热表证,加用银花、连翘疏风清热;若夹食滞者,加神曲、山楂、麦芽消食导滞;若湿邪偏重者,加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿;若腹痛较甚可加木香行气止痛;若在夏暑之间,症见发热头重,烦渴自汗,小便短赤,脉濡数,可用新加香薷饮合六一散表里同治,解暑清热,祛湿止泻。
3.食滞胃肠(伤食泄泻)
证候:
腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减,脘腹胀满,暖腐酸,厌食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑。
证候分析:
饮食不节,宿食内停,阻滞肠胃,传化失常,故腹痛肠鸣,脘腹胀满,厌食;宿食不化,浊气上逆,故嗳腐吞酸;宿食下注,则泻下臭如败卵;泻后腐浊外泄,故腹痛减轻;舌苔垢浊或厚腻,脉滑为宿食内停之象。
本证主要病机为宿食内停,纳运失常。
以腹胀,腹痛肠鸣,泻如败卵,泻后痛减为审证要点。
治法:
消食导滞。
方药:
保和丸加减。
本方具有消积和胃,清热利湿作用,方中神曲、山楂、莱菔子消食和
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