手术室使用POCT设备的可行性分析报告Word格式文档下载.docx
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对于AMI病人的诊断,如果临床表现高度可疑性心电图表现无决定性诊断意义,心肌损伤标志物cTnI床旁诊断试剂的应用可使此类急性病人的诊断和治疗方案的确定变得更容易和更准确。
整个过程只需要15分钟。
2、使用简单
操作简便,容易使用是POCT的另一特点。
POCT凭借它的易用性已成为诊断系统的一部分;
POCT承担了实验室的职能但又无需传统的医院实验室设备。
POCT既可在医生的诊所也可在开动的汽车上完成。
POCT可以不受时间、地点限制、24小时全方位为病人服务。
3、节约综合成本
实验人员面临的最大问题是控制诊断的成本。
但结果总是降低了单个检验的成本,而不是从整体上降低病人整个就医过程的成本。
从“单个检验成本”方面考虑,POCT相对较高;
但在许多情况下POCT的应用不仅可以改善实验结果而且可以降低资源的占用,病人住院的时间,采样时间,医护人员的占用时间等。
POCT快速、准确、简单特点可以产生一些无形价值,特别是在监护室和手术室中,手术时间的长短,处置的多少,时间往往意味着节约就医成本。
本文主要探讨PCT、NT-proBNP、NGAL在手术室中应用重要价值。
1、PCT概念
PCT是降钙素的前肽,一种无激素活性的糖蛋白。
由116氨基酸组成,分子量为13KD的糖蛋白,半衰期为25~30h,在体内外稳定性很好。
生理情况下,甲状腺C细胞可产生极少量的PCT,健康人的血清PCT水平通常测不到,但在细菌感染时,除甲状腺外,肝脏的巨噬细胞和单核细胞,肺、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞都能合成分泌PCT,此时血清PCT水平会明显升高,且随感染进展或控制而持续在高水平或逐渐下降。
PCT的临床意义:
当严重的细菌、真菌、寄生虫感染和脓毒症以及多个脏功能衰竭时,它在血浆中的水平升高,然而自身免疫,过敏和病毒感染时PCT不会升高。
所以可以PCT用来鉴别细菌和病毒感染。
局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症都不会导致其明显升高,所以PCT反映了全身炎症反应的程度,并且PCT升高程度与炎症程度成正比。
影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。
另外,PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征(SIRS)和多个器官功能紊乱综合征(MODS)。
PCT检测具有如下特点:
1)疾病的早期诊断:
PCT通常在疾病发生的2-6小时内就升高,并可以检测到。
2)与病情发展呈正相关:
随着病情严重程度增加,血浆PCT浓度明显增高。
PCT对严重脓毒症和脓毒性休克的诊断特异性明显高于CRP、WBC等等指标,特异性高达100%。
这说明血浆PCT含量测定是多器官功能衰竭综合症(MODS)发生的预警指标。
3)疗效观察与疾病预后:
PCT水平下降表明炎性反应的降低及感染灶的清除,提示良好的预后。
2、PCT手术室中应用
1.血液肿瘤科
对因接受化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者来说,严重的感染是致命的并发症,化疗期间有多种原因引起发热。
发热通常是细菌、病毒或真菌感染的症状,但有时是治疗过程中对药物的反应。
肿瘤细胞溶解引起的发热较常见,大多数病例的发热源仍不清楚。
PCT有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断。
即使是化疗患者,PCT对是否有败血症感染也能作出可靠的检测和评估。
中性粒细胞减少症患者常常缺乏炎症的特异性症状。
PCT在免疫抑制和中性粒细胞减少患者中的表现与无免疫抑制患者中观察的结果相似。
其诊断价值已明显优于CRP和细胞因子。
骨髓移植患者或造血干细胞移植患者很长一段时间内不论从数量上还是质量上,均存在体液和细胞免疫缺陷这将掩盖因细菌、真菌、病毒及原虫引起的严重的系统性感染。
PCT浓度的升高对细菌性全身感染有很高的诊断率。
如果同种异体移植后出现败血症休克,血浆PCT浓度极度升高,表明预后不良。
2.麻醉科
术后败血症感染和多器官功能衰竭仍然是现在重症监护病房中最常见的死亡原因。
中小手术血浆PCT浓度通常在正常范围内,大手术如大的腹部手术或胸部手术,术后1-2天内PCT浓度常有升高,通常为0.5-2.0ng·
ml-1,偶尔超过5ng·
ml-1,这种情况常以24小时的半衰期速度几天内降至正常水平。
因此术后因感染造成的PCT高浓度或持续高水平很容易给予鉴别。
复合创伤后12-24小时,PCT中度升高,可达2.0ng·
ml-1,严重的肺或胸部创伤,PCT可达5ng·
ml-1,如没有感染并发症一般以半衰期速度降至正常范围。
3.内科
内科重症监护医疗中的问题常围绕着感染的诊断及是否与感染有关的鉴别诊断而进行。
对炎症严重程度及其治疗结果的评价是否有效,是有效治疗方案的必要前提。
PCT选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应,而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。
因此,PCT能很方便地运用于内科医疗中常见的疾病和综合症的鉴别诊断,如:
成人呼吸窘迫症感染性和非感染性病因学的鉴别诊断;
胰腺炎感染坏死和无菌性坏死的鉴别诊断;
鉴定感染时发热,如接受化疗的肿瘤和血液病患者;
在接受免疫抑制剂的患者中,鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染;
鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎;
对接受化疗的中性粒细胞低下症患者,明确是否存在有生命危险的细菌和真菌感染;
对接受免疫抑制疗法的器官移植患者,明确是否存在有严重的细菌和真菌感染,同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断。
4.移植外科
成功的器官移植常受到像严重感染这样的并发症的挑战。
31℅的患者器官移植后第一年内发生感染,感染症状可被急、慢性排斥所掩盖,因此对排斥反应期出现的感染不能作出早期和可靠的诊断。
在移植前,PCT可以提示细菌或真菌感染存在的线索,器官移植排斥PCT并不会升高,即使在免疫抑制下,PCT浓度升高也提示细菌或真菌感染;
所以器官移植患者使用PCT检测,可早期引入治疗从而提高生存率以及缩短住院时间。
PCT用于器官移植患者感染的诊断,免疫抑制疗法严重削弱了器官移植患者的抗感染能力。
PCT可早在感染发生仅2小时即可提示有系统性感染的存在。
感染早期PCT>0.1ng·
ml-1,其灵敏度77℅,特异性100℅,逐月的PCT浓度监测可对抗微生物疗法的疗效作出可靠的评价。
PCT应用于器官排斥反应,器官移植后监测的主要任务之一就是能明确区分感染与器官排斥。
因为PCT的释放不是由急性或慢性器官排斥反应刺激引起的,所以高浓度的PCT即可认为有感染存在。
如果PCT浓度超过10ng·
ml-1,98℅的可能是感染而非器官排斥。
5.外科
败血症感染和多器官功能衰竭是术后致命的并发症,尽管现代医学有了长足的进步,但对此仍无良策。
术后能对并非由原有疾病或手术创伤本身引起的败血症感染作出早期和准确的诊断是成功治疗的关键。
PCT浓度不受业已存在的疾病如癌症、变态反应或自身免疫性疾病的影响,PCT明显优于其他炎症因子如CRP和细胞因子,是一种客观肯易检测的指标,有其独特的诊断优势,甚至优于那些带有侵入性,风险性和造价均高的诊断方法,如细针穿刺病理检查法。
术后PCT的应用:
PCT与严重细菌和败血症感染的发生及其过程有密切的关系,能准确反应引起病变(如腹膜炎)的感染源是否得到根除。
每天对PCT浓度的监测可对治疗结果做出可靠的评价。
PCT可用于手术创伤或复合创伤的监测。
PCT用于心脏手术患者,心脏手术使用心肺机,即使患者有白细胞增多症,中性粒细胞增多症,嗜酸性细胞减少症或CRP升高不充分等疾病,PCT浓度通常不升高或仅有轻微升高,故PCT很适合用于败血症的检测。
案例:
血浆降钙素原对于早期诊断继发于经皮肾镜碎石术(PCNL)的尿脓毒血症的临床意义青岛大学附属医院泌尿外科
目的:
探讨通过监测血浆降钙素原(procalcitonin,PCT)水平对于早期诊断继发于经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)的尿脓毒血症的临床意义。
方法:
回顾性分析青岛大学附属医院泌尿外科住院部2012年1月至2013年11月收治的复杂上尿路结石并行PCNL手术患者共98例,按照2013年欧洲泌尿外科学会指南(EAUGuidelines)对尿脓毒血症的诊断标准分为观察组(PCNL术后继发尿脓毒血症)48例和对照组(PCNL术后未出现尿脓毒血症)50例,回顾性分析两组患者术前、术后6h内、术后24h所检测的血浆PCT和C-反应蛋白(c-reactiveprotein,CRP)水平,计算两组数据均数、标准差,组内数据统计分析采用配对t检验,P<0.05为差异具有统计学意义;
组间数据统计分析采用成组t检验,P<0.05为差异具有统计学意义;
评价PCT和CRP对尿脓毒血症的诊断效能采用受试者工作特征曲线(ROC曲线),计算ROC曲线下面积(AUC),对AUC比较采用Z检验,P<0.05为差异具有统计学意义,并分析PCT和CRP对尿脓毒血症的诊断敏感度、特异度以及最佳截断点(临界值)。
结果:
两组患者术前PCT、CRP水平均在正常范围,组内、组间比较均无统计学意义(P>0.05);
观察组48例患者均于术后6h内出现尿脓毒血症,对观察组和对照组患者的PCT、CRP水平进行组内比较,发现其均较术前升高(P<0.05),进行组间比较,发现观察组PCT水平较对照组明显升高(P<0.01),而观察组CRP亦较对照组升高(P<0.05),但对两项诊断指标PCT和CRP的诊断效能进行ROC曲线分析,结果显示PCT的AUC较CRP的AUC大,差异比较具有统计学意义(P<0.05)。
结论:
PCNL术后疑似继发尿脓毒血症时,测定血PCT水平有助于对尿脓毒血症的早期临床诊断,PCT对尿脓毒血症的诊断效能较CRP更高。
NT-proBNP概念
B型脑钠肽前体(proBNP)是心脏为弥补收缩无力而增大时,心壁被拉伸时由心脏释放到血液中的化学物质。
NT-proBNP被美国FDA批准用于心力衰竭的诊断与评估,以及急性冠脉综合症患者的风险评估;
也有证据表明,NT-proBNP在评估心血管事件的风险增加和稳定性冠状动脉疾病患者的死亡率方面具有预后价值的风险增加和稳定性冠状动脉疾病患者的死亡率方面具有预后价值。
NT-proBNP的临床参考值
NT-proBNP与NYHA的关系
NT-proBNP能够早期反映整体甚至局部心脏结构改变导致的功能变化,与NYHA心功能分级比较,更能真实反映心功能的变化。
NT-proBNP水平与心衰的严重程度相关
NT-proBNP水平越高病变越严重,预后也越差
NT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰:
NT-proBNP可以区分无症状或症状轻微的心衰患者(NYHAI级和II级)与非心衰患者
NT-proBNP用于检测的优越性
NT-proBNP在血清和血浆中非常稳定,可以采用常规血液样本的传送及处理方法,无需样品预处理。
通常情况下NT-proBNP含量几乎没有日间变异,这意味着随时可以取样检测;
而且还不受患者体位及运动状况的影响,在抽取血液样品时,患者无需休息或平躺。
2、NT-proBNP手术室中应用
(1)心脏移植术检测NT-proBNP
心脏移植是治疗心力衰竭的主要手段。
国际心肺移植协会(ISHLT)的报告显示,心脏移植受者术后1年死亡率为15.5%。
较高的平均肺动脉压是影响患者心脏移植术后1年存活率的主要因素。
临床上,平均肺动脉压需采用有创性Swan-Ganz导管来测量,不便于动态观察。
脑利钠肽是肾素一血管紧张素一醛固酮系统的天然拮抗剂,具有利尿、利钠
和扩血管作用,从而产生对血压、血容量及水钠代谢的调控。
脑利钠肽主要存在于心室肌细胞,当心室压力负荷或者容量负荷增加使心肌细胞受到牵张或室壁张力增加时,会促进N端B型利钠肽原(NT—proBNP)的释放。
NT-proBNP与心力衰竭的心功能分级呈正相关,其在心力衰竭诊断和预后评估方面的价值已经比较明确,同时也是判断终末期心力衰竭预后的独立而最敏感的指标。
案例心脏移植术前血N端B型利钠肽原水平与术后早期受者存活率的关系黄燕(100037,北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病研究所心内科)
研究发现,>
5000组受者围手术期需应用ECMO辅助者占14.9%,使用ECMO者死亡率高达71.4%,远高于≤5000组的6.8%和12.5%。
提示临床上对于术前NT—proBNP较高的心力衰竭患者,实施积极有效的抗心力衰竭治疗,尽可能降低患者的NT-proBNP水平后再行心脏移植,有利于降低围手术期的风险。
同时我们还发现,相较通过术前有创的Swan-Ganz导管测量的肺动脉收缩压/舒张压、平均压和肺血管阻力数值,以及超声心动图测量的左右心室舒张末径和左室射血分数等指标预测受者术后早期
死亡率,依据术前NT-proBNP>
5000nmol/L来的预测受者术后早期死亡率更为敏感。
结论,术前NT-proBNP>
5000nmol/L的患者,其围手术期不但ECMO应用率高,而且ECMO相关死亡率也较高,1年存活率低,提示把握心力衰竭患者心脏移植的最佳时期,并进行有效的抗心力
衰竭治疗以降低术前NT-proBNP水平,可能有助于提高心脏移植受者术后早期存活率。
PCI术后检测NT-proBNP
对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管(IRA),尽可能挽救濒死心肌,降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。
无论是直接PCI、转运PCI、补救PCI还是易化PCI,研究表明PCI术后检测NT-proBNP有重要的预测价值。
案例1、急性心肌梗死患者PCI后BNP、hsCRP、cTnⅠ的预后意义白玲强
(中国人民解放军第三医院心内科,陕西宝鸡,721003);
目的:
观察急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉成形术(PCI)后脑钠肽(BNP)、高敏C反应蛋白(hsCRP)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)水平的预后意义.
方法:
入选90例行PCI的AMI患者,于PCI后1d、7d测定血浆中BNP、hsCRP、cTnⅠ水平,随访6个月内的主要心脏不良事件(MACE),并与AMI药物治疗患者(45例,药物治疗组),健康体检者(30例,健康对照组)进行对比分析.结果:
术后1d,与健康对照组比较,AMI两组患者hsCRP、BNP、cTnⅠ水平均明显升高(P均<0.01),但PCI组和药物治疗组比较无显著差异(P>0.05).术后7d,与药物治疗组比较,PCI组hsCRP[(13.5±
3.3)mg/L比(7.5±
0.3)mg/L]、BNP[(2036±
135)ng/L比(336±
27)ng/L]、cTnⅠ[(7.3±
0.3)ng/L比(2.3±
0.3)ng/L]水平明显降低(P<0.01),PCI组MACE发生率明显低于药物治疗组(27.8%比46.7%),P<0.01.
结论:
急诊PCI治疗优于药物治疗,联合检测脑钠肽、高敏C反应蛋白和心肌肌钙蛋白Ⅰ水平有助于判断急性心肌梗死行PCI患者的预后.
案例2、ACS患者直接PCI术后血浆NT-proBNP水平变化与心功能及预后关系的研究李玉耕
(青岛大学医学院附属海慈医疗集团心内科,山东省,266033);
目的探讨急性冠脉综合征(ACS)患者行冠脉介入治疗(PCI)后血浆N末端B型尿钠肽前体(NT-proBNP)的水平变化与心功能及预后的关系.
方法98例ACS患者根据是否行直接PCI手术治疗,分为PCI手术治疗组和非PCI治疗组,观察治疗前、治疗后及随访3个月时NT-proBNP水平的变化及与心脏功能的关系.同时根据治疗后NT-proBNP的水平分为3组:
A组NT-proBNP<125pg/ml,B组125pg/ml≤NT-proBNP<450pg/ml,C组NT-proBNP≥450pg/ml.随访3个月,观察NT-proBNP的水平与预后的关系.结果行PCI组NT-proBNP水平下降程度明显高于未行PCI组(P<0.05).随访3个月时发现,与对照组相比,行PCI组NT-proBNP水平下降更显著(125.5±
50.4比458.6±
186.5,P<0.05),对应的心功能改善更明显,左室舒张末期内径明显缩小(5.01±
0.68比5.42±
1.30,P<0.05),左室射血分数明显增加(54.00±
6.50比46.00±
12.90,P<0.05).主要不良心脏事件(MACE)的发生情况C组明显高于A组(P=0.006<0.01),也高于B组(P=0.028<0.05),与A组相比,B组的MACE发生率有上升趋势,但差异无统计学意义(P=0.432>0.05).
结论ACS患者直接PCI治疗后NT-proBNP水平下降明显,心脏功能保存较好.血浆NT-proBNP水平在一定程度上可以反映心脏的功能状态,且与患者的预后呈明显的负相关.
(3)心脏再同步化治疗(CRT)检测NT-proBNP
重度心衰患者多存在心室收缩的不同步,CRT在传统的双腔起搏(即右心房,右心室各安装一个起搏器)让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加了左室起搏,左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口,进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室,同时起搏右心室,通过多部位起搏恢复心室同步收缩,减少二尖瓣返流。
虽然CRT能够改善患者的心功能,但在CRT治疗中,仍有20-30%的患者对CRT治疗没有反应,也就是说,这些患者的临床症状并没有因为接受CRT治疗而得到改善。
目前国内外文献研究发现,通过检测患者术前及术后血清中NT-proBNP水平变化有助于对CRT临床疗效做出评价。
案例血清NT-proBNP和TnT心脏再同步化治疗前后的变化和分析苏浩
(安徽医科大学附属省立医院心内科,合肥,230001);
通过观察心脏再同步化治疗(CRT)前后心力衰竭患者血清氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)及肌钙蛋白T(TnT)浓度,了解其变化水平对CRT术后疗效评价的可行性。
方法根据行CRT效果,117例患者分为有反应组和无反应组。
手术治疗前,治疗后6、12个月,分别采用ELISA法检测两组患者血清NT-proBNP及TnT的水平和动态;
同时两组患者均进行心脏超声测量患者术前及术后6、12个月的左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末期容积(LVESV)。
结果CRT有反应组和无反应组患者在有反应组中行三腔起搏器植入术后6、12个月,有反应组血清NT-proBNP及TnT的ELISA检测浓度显著低于无反应组(P<
0.05);
而LVEF均显著高于无反应组(P<
LVEDD和LVESV均显著下降(P<
0.05),而两组术前的左室整体功能差异无统计学意义。
CRT有反应组中,血清NT-proBNP和TnT的水平与患者的心功能改善密切相关。
结论通过检测患者术前及术后血清中NT-proBNP和TnT水平变化可以对CRT临床疗效做出评价
(三、)手术室检测心肌标志物(cTnI)
(1)心肌损伤标志物概念
心肌损伤标志物主要包括肌红蛋白,CK-MB和肌钙蛋白。
根据这些蛋白质的尺寸大小
和所处位置决定其释放的时间。
最小的肌红蛋白存在于细胞质内,首先释放。
存在于核子和
线粒体内的CK-MB随后释放。
而存在于收缩器内结构蛋白-cTn要等细胞完全裂解后才会释放,专家一致认为心肌细胞死亡后,cTn才释放。
近10年的临床实践证实,心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物,已成为心肌组织损伤(如心肌梗死)最重要的诊断依据。
在不能使用cTn的情况时,也可使用CK-MB质量的检测。
急性心肌梗死(AMI)生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素(症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率)。
(2)临床意义
诊断急性心肌梗死
由于急性心肌梗死患者典型症状表现不明显,又不出现有诊断意义的心电图表现,胸痛发作4~6h之内很少能检出CK活性超出正常值,因此,及早发现和诊断对其治疗和护理尤为重要。
正常情况下外周血cTnI的水平很低(0—0.3ug/L),AMI发作后,由于其分子量小,很快释放人血,浓度迅速升高。
Zaninotto等以1ug/LcTnI作为阳性诊断临界值,可疑AMI的病人诊断率可达94.3%,诊断特异性为100%。
检测再灌注和估计梗死区面积
胸痛缓解,心电图ST段正常化以及再灌注心律失常是冠脉再通的指标,然而这三项指标仅表现于15%的病人。
Tanasijevic等分别对30例心肌梗死溶栓治疗患者血Mb、CK—MB和cTnI浓度进行测定。
研究结果表明:
缺血心肌受损情况可通过再通冠脉及时表现于外周血,溶栓治疗时,T0和T60两时间点MB、CK-MB和cTnI的含量及相关指数,对于评价再灌注成功与否具有高度的敏感性和特异性。
心肌梗死面积能反映心室功能的减弱和发生室性心律失常的危险性,急性心肌梗死后,评估心肌梗死面积对预见随后的临床发展过程很重要。
以往根据血清CK活性的升高来计算梗死区面积具有一定困难。
有学者一。
对一期Q波心肌梗死患者的系列血样进行了cTnI、CK、CK—MB的检测,发现cTnI的上升和峰值出现时间与CK、CK—MB一致,而cTnI在血中维持时间长,人院后至少可维持4d。
结果表明,急性心肌梗死病人cTnI的释放与心肌梗死面积相关。
危险度分级
急性心肌缺血综合征包括早期不稳定性心绞痛到急性心肌梗死等一系列连续发展的疾病。
心肌坏死范围是反映死亡率危险度的一个重要因素。
TnI是检测心肌损伤乃至微小损伤的敏感而特异的指标。
病人入院24h之内对该指标进行测定,可对继发心脏病的危险度进行分级。
cTnI对不稳定性冠心病病人的不良预后是一个有力而独立的诊断指标。
有人将不稳定性心绞痛病人发病早期血cTnI浓度与临床状况以及血管造影特征进行比较分析。
试图找出病人住院期间和12个月后心脏病发病的阈值。
以cTnI>
0.1ul/L为阳性组,结果与cTnI阴性组比较,住院期间,两组心肌梗死发病率和死亡率无明显差别,而cTnI阳性组在第一年内心肌梗死发病率和死亡率却明显高于cTnI阴性组(33%比O%)。
围术期心肌损伤检测
手术后尤其是心脏手术后心肌梗死的诊断临床上较为困难,手术很难避免不损伤到肌肉,心脏手术患者大多术前已经有心
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