手术安全人身意外伤害保险定稿文档格式.docx
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同一部位和性质的伤残,不应采用《评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
2、被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《评定标准》所对应的伤残保险金。
(三)手术医疗事故保险责任
在保险期间内,被保险人在接受保险单载明的手术过程中,发生手术医疗事故导致身故或伤残的,保险人按照《手术医疗事故保险金分级给付表》给付保险金,本合同终止。
责任免除
第六条被保险人在下列情形下的身故或伤残,保险人不承担保险责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或者自杀;
(三)投保人、被保险人、受益人、被保险人近亲属等不遵守医疗机构规章制度,不执行医务人员嘱咐或者拒绝检查治疗等不配合治疗行为;
(四)因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
(五)未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,药物过敏;
(六)接受以美容为目的的手术;
(七)手术并发症,手术过程中潜在性、迟发性疾病突然发作;
(八)投保前已有伤残或者身体缺陷;
(九)在非保险人指定或者认可医疗机构接受手术治疗;
(十)未在《评定标准》中列明的伤残;
(十一)任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射,恐怖主义活动,邪教组织活动;
(十二)猝死。
第七条被保险人在下列期间遭受意外而致身故或伤残的,保险人不承担保险责任:
(一)醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间;
(二)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类
(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
(三)战争、军事行动、暴动或者武装叛乱期间。
保险金额和保险费
第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
第九条保险费按照费率规章计算。
保险期间
第十条保险期间最长为30日,具体起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
保险责任起讫期自被保险人进入手术室开始,至手术结束离开手术室之时止.
保险人义务
第十一条订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;
未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十二条本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十三条保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十四条保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;
情形复杂的,应当在30日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人;
对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后10日内,履行赔偿保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十五条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;
保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
第十六条在申请索赔期内,保险人有权要求被保险人做身体检查或提供有关的检验报告。
若被保险人身故,除法律所不允许的情形外,保险人有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。
投保人、被保险人义务
第十七条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;
发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;
第十八条若本合同未列明分期缴费方式或约定缴费时间,投保人应当一次性缴付全部保险费。
对保险费未缴清前发生的保险事故,保险人按照已缴保费与保单上保险费的比例计算赔偿。
若本合同约定分期缴付方式,投保人应当按照载明的期限按时缴纳保险费。
发生保险事故后,保险人按照截止事故发生日投保人累计已缴保费与按约定分期应该缴纳的保险费总额比例计算赔偿。
第十九条被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。
投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿责任,也不退还保险费。
保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
第二十条投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十一条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知,妨碍或拒绝保险人进行事故调查,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。
保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
1、保险金理赔申请书;
2、保险单原件;
3、保险金申请人的身份证明;
4、当地医疗鉴定部门出具的意外伤害事故证明;
5、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、被保险人的殡葬火化证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医院出具的被保险人身故证明书,若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
6、若为手术医疗事故造成被保险人死亡,保险人认可的医疗事故鉴定机构依据《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院令第351号)规定的程序出具医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书;
7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
8、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二)伤残保险金申请
3、被保险人身份证明;
5、二级以上(含二级)或保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;
6、若为医疗事故造成被保险人残疾,保险人认可的医疗事故鉴定机构依据《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院令第351号)规定的程序出具医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书;
第二十三条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
其他事项
第二十四条在保险责任开始前,投保人可以要求解除本合同。
保险责任开始后,投保人不得要求解除本合同。
第二十五条投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费缴付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本合同的效力终止。
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
争议处理和法律适用
第二十六条因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。
协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;
保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十七条与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。
释义
1、周岁:
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、择期手术:
指施行手术时间的早晚不会对该疾病的治疗效果产生大的影响的手术。
3、手术意外:
指医疗机构及其医务人员在手术及相关医疗活动中,由于客观难以避免的原因,导致患者出现难以预料和防范的不良后果的情况。
手术意外的发生,并非由于医疗机构或者医务人员的诊疗护理过失,是医务人员本身和现有医学科学技术所不能预见或者难以避免的。
4、保险人指定或者认可的医疗机构:
包括保险人指定医疗机构,以及符合下列条件的医疗机构:
境内二级以上(含),具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构,但不包括主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。
5、猝死:
指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。
猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
6、恐怖活动:
指任何人员或者团体,基于政治、社会、宗教、意识形态或类似理念或目标而实施的,以暴力或强制手段侵害他人人身、财产或公共安全的行为。
或者是政府或者实质意义上的政府和公众已认定的恐怖活动。
上述行为具有胁迫、强迫政府或者实质意义上的政府和公众,造成社会秩序、经济秩序混乱等目的。
7、醉酒:
是指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。
醉酒的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
8、毒品:
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
9、管制药品:
指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品、兴奋剂及放射性药品。
10、艾滋病:
指后天免疫力缺乏综合症病毒。
11、艾滋病病毒:
指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
12、未满期净保费=保险费×
[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×
(1-25%),保险单已经过天数以本保险合同生效日期至被保险人身故之日或合同解除之日为准计算。
经过天数不足一天的按一天计算。
13、保险金申请人:
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
14、不可抗力:
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
附表一:
人身保险伤残评定标准(行业标准)
说明:
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
1.2脑的结构损伤,智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态
4级
注:
护理依赖:
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:
自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:
自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:
自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:
自己控制进行大小便;
(5)进食:
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:
自己进行淋浴或盆浴。
护理依赖的程度分三级:
(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;
(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;
(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠~醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
2眼,耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
双眼视野缺损,直径小于5°
双眼盲目大于等于4级
双眼视野缺损,直径小于10°
双眼盲目大于等于3级
双眼视野缺损,直径小于20°
双眼低视力大于等于2级
双眼低视力大于等于1级
6级
双眼视野缺损,直径小于60°
一眼盲目5级
一眼视野缺损,直径小于5°
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损,直径小于10°
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损,直径小于20°
一眼低视力大于等于1级。
一眼视野缺损,直径小于60°
视力和视野
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
2
0.05(三米指数)
盲目
3
0.05
0.02(一米指数)
4
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°
而大于10°
者为盲目3级;
如直径小于10°
者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障
外伤性白内障:
凡未做手术者,均适用本条;
外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
2.4眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损
双侧眼睑外翻
双侧眼睑闭合不全
一侧眼睑显著缺损
一侧眼睑外翻
一侧眼睑闭合不全
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失
双侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%
一侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失大于等于50%
2.6听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB
双耳听力损失大于等于81dB
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于71dB
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于91dB
一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于26dB
一耳听力损失大于等于56dB
3发声和言语的结构和功能
3.1鼻的结构损伤
外鼻部完全缺失
外鼻部大部分缺损
鼻尖及一侧鼻翼缺损
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
一侧鼻翼缺损
单侧鼻腔或鼻孔闭锁
3.2口腔的结构损伤
舌缺损大于全舌的2/3
3级
舌缺损大于全舌的1/3
6级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
3.3发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失
语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1心脏的结构损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变
胸部损伤导致心肌破裂修补
4.2脾结构损伤
腹部损伤导致脾切除
腹部损伤导致脾部分切除
腹部损伤导致脾破裂修补
4.3肺的结构损伤
胸部损伤导致一侧全肺切除
胸部损伤导致双侧肺叶切除
胸部损伤导致同侧双肺叶切除
胸部损伤导
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