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为风寒袭表,营卫不和所致。
——发热恶寒伴头痛,身痛,骨节疼痛.无汗,脉浮紧者,是太阳伤寒证,八纲辨证亦属表寒证。
为风寒袭表,营阴郁滞所致。
——发热恶寒或微恶风寒,伴头痛,口渴,咳嗽,咽红肿痛,舌边尖红,脉浮数者,是卫分证。
八纲辨证属表热证。
为温热之邪袭表,肺卫受邪所致。
——发热恶寒伴身热不扬,午后热甚,头痛,身重,胸闷不舒,苔白腻,脉儒缓者,是湿遏卫分证。
为湿邪侵袭,卫气受邪所致。
——发热恶寒作头痛,少汗,干咳,无痰或痰少而粘,鼻燥,口渴,咽干,舌红苔白,脉数,发于秋季者,是燥邪犯表证。
为燥邪侵袭,肺卫受邪所致,有温燥与凉燥之区别。
——发热恶寒或微恶风寒,伴身重,疼痛,汗出,口渴,脉弦细芤迟,发于夏季者,是暑邪犯表证。
为暑邪侵袭,卫气受邪所致。
【壮热】
又称高热。
是指发热较高,热势较甚.常不伴恶寒而反恶热,又称“但热不寒”,或“身热,不恶寒反恶热”。
是里实热证的主要症状之一,为邪正斗争激烈所致,常见于外感热病的中、后期。
——壮热伴汗多,面赤,口渴喜冷饮,舌红苔黄,M,rN.9P7脉洪大或滑数者,是阳明经证及气分证。
为阳明气分热盛所致。
—一壮热伴神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇肢厥者,是心包证。
为热陷心包,心神被扰所致。
——壮热伴头痛头胀,手足躁动,口干唇燥,甚则抽搐神昏,舌红苔黄燥,脉弦数者,是热盛动风证。
为热盛心神被扰,津伤筋脉失养所致。
——壮热夜甚,伴头痛,口渴,肌肤斑疹隐隐或显露,或吐血便血,舌绛,苔黄,脉数者,是气血两燔证。
为里热炽盛,营血被扰,血热妄行所致。
——壮热伴胸痛,胸闷,咳嗽,痰多色黄或粘稠,舌红苔黄腻,脉滑数者,是邪热壅肺证。
为邪热壅肺,肺失宣肃所致。
【潮热】
是指发热有定时现象,或发热的病人,到了一定的时间其热势升高。
为邪正斗争所致,既可见于外感热病,又可见于内伤杂病。
——潮热日前而发,伴有腹胀腹痛,便秘,或下利,心烦,谵语,舌红,苔黄燥,脉沉实有力者,是阳明腑证。
为阳明热盛,肠胃有实热之邪结聚所致。
——午后潮热,身热不扬,伴头身困重,胸脘痞满,腹胀便溏,口渴不欲饮,泛恶,舌苔厚腻,脉濡数者,是湿热留恋气分证。
为湿热留恋气分,湿遏热伏所致。
——午后潮热,伴颧红,咽干口燥,手足心热甚于手足背,神疲乏力,心烦,舌红少津,脉细数者,是阴虚内热证。
为余热未尽,阴虚内热所致。
——午后潮热,伴干咳少痰,失眠,盗汗,头晕耳鸣,五心烦热,舌红少津,苔少,脉细数者,是肺肾阴虚证。
为肺肾阴虚,津液亏损所致。
【往来寒热】
是指发热与恶寒交替出现。
即发热时不觉恶寒,恶寒时不觉发热,两者交替出现。
为邪正斗争所致,常见于外感热病中。
——往来寒热,伴胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦细者,是少阳病证。
为邪人少阳,正邪分争所致。
——往来寒热,甚则高热寒战,休作有时,肢体酸痛,周身乏力,头痛,口渴引饮,汗后热退身凉,反复发作,脉弦者,是疟疾病证。
为疟邪侵入,邪正相争所致。
【烦热】
是指发热伴有烦躁不安等症状。
外感热病及内伤杂病均可出现。
——烦热伴胸膈灼热,心中懊(忄农),烦躁不安,口干欲饮,舌红苔黄燥,脉数者,是热扰胸膈证。
为热邪留扰胸隔所致。
——烦热伴身热不得卧,心烦,失眠,舌红,苔黄,脉细数者,是阴虚火旺证。
为肾阴虚,心火亢所致。
【微热】
是指发热不高,热势不甚。
常见于外感热病恢复期或内伤杂病。
——身有微热,伴干咳少痰,口干舌燥,舌红少津,脉虚者,是外感病恢复期,肺胃阴伤证。
为邪热未.尽,肺胃阴伤所致。
——身有微热,长期不退,手足心热,口干咽燥,神疲乏力,舌红绛,少苔,脉虚数者,是外感热病后期,肝肾阴伤证。
为余邪未尽,肝肾阴伤所致。
——身有微热,常在劳累后发生,或劳累后加剧,反复发作,伴神疲乏力,心烦,少气懒言,自汗,食少,舌淡,脉虚者,是气虚发热证。
为脾胃虚弱,中气不足所致。
其它常见症状鉴别:
出汗
咳嗽
气喘
出血
疼痛
呕吐
泄泻与便秘 小便不利与水肿 黄疸 眩晕 心悸 不寐 抽搐 昏迷 噎膈与积聚 臌胀 痿躄
中医诊断之辨证与病案
辨证
辨证论治是中医学的核心,也是中医治病的基本方法。
辨证与论治是两个密切相联的步骤,辨证是论治的前提,辨证为论治提供依据,要有效地治疗疾病,就要有一个正确的辨证。
所谓辨证就是运用中医基础理论知识,尤其是四诊八纲及各种辨证方法,对疾病的临床表现进行分析、比较、综合,从而揭示疾病本质的过程。
那末,在辨证中要注意哪些问题呢?
◆辨主要症状
疾病的临床表现是由一个个具体的症状组成的,在这些众多的症状中有的具有定性意义,有的具有定位意义,有的反映了疾病的本质,有的反映了疾病的主要矛盾。
辨主要症状就是围绕对这些主症的辨别,明确疾病的本质,为治疗提供依据。
如发热是外感热病的主要症状,不同的热型代表了不同的病证。
以六经辨证为例,发热恶寒是病在太阳,往来寒热是病在少阳,但热不寒是病在阳明,无热恶寒是病在少阴,潮热是阳明腑实证。
通过对热型的辨别就可明确是什么病。
如果进一步对伴有症状的辨别可以明确疾病的证型,如发热恶寒伴有无汗、脉浮紧的是太阳病伤寒证,伴有汗出、脉浮缓者是太阳病中风证,但热不寒伴大汗出、大烦渴、脉洪大的是阳明经证,潮热伴心烦、谵语、便秘、腹满硬痛、脉沉实的是阳明腑证。
因此,围绕主要症状辨证是十分重要的方法。
◆辨疾病的发展变化
每一种疾病都有发生发展的规律,从疾病的发生到痊愈,可以经过不同的阶段,整个过程是不断变化着的。
同一种疾病由于病邪性质、患者体质及治疗的不同,在各个时期可以有不同的表现。
这就要求医生要用动态的观点去观察病人的临床表现。
如卫分证、气分证、营分证、血分证是温病四个不同阶段的不同证型,反映了温病发生发展的过程。
临床上遇到温病的患者,要考虑到有上述四个阶段传变的可能性,还要考虑到有不循一般规律传变的可能,如卫分证虽有“温邪上受,首先犯肺”的一般传变规律,也有“逆传心包”的特殊传变。
而《伤寒论》的六经传变中,既有按一般发展规律的循经传,也有不按一般规律的越经传,更有合病、并病的出现。
也就是说既要了解疾病发生发展的一般规律,又要知常达变。
这样就能举一反三,从而立于不败之地。
◆辨病机
《伤寒论》曰:
“观其脉证,知犯何逆,随证治之。
”要求医生在辨证中审证求因.辨明病机为治疗提供依据。
中医学有同病异治,异病同治的方法,其中辨病机起了至关重要的作用。
相同的临床表现可以有不同的病机,如咳喘一证,既可以是外邪犯肺所致,也可以由肾不纳气引起。
其治疗方法显然就不一样,前者需要祛邪宣肺,后者则需要益肾摄纳。
不同的病证可以有相同的病机,如脱肛与子宫下垂是两种不同的病证,但如果其病机均是中气下陷的话,就都可以用补中益气的方法治疗。
中医学强调“治病必求于因”,辨病机是重要的一环。
◆辨邪正斗争形势
邪之所凑,其气必虚,留而不去乃成病。
邪正斗争是贯穿于疾病发生发展全过程的。
如病邪盛,正气具有抗邪能力坝U表现为实证。
如果病邪盛,正气抗邪能力不足,则表现为邪盛正虚。
如病邪已减弱,正气抗邪能力也在衰退,这时就表现为正虚邪恋。
如果病邪已尽,而正气亦受损,则是邪去正虚。
邪正斗争的形势,可以通过临床症状、体征表现为多种证候。
临床要辨明邪正斗争的形势,了解疾病的发展趋势,采取积极的措施,促使疾病向好的方面发展。
◆八纲辨证与其他辨证方法的运用
八纲是辨证的总纲。
尽管疾病的临床表现是错综复杂的,但都可以用八纲来分析和归纳。
如疾病的类别,可分为阴证与阳证;
病位的深浅,可分为表证与里证;
疾病的性质,可分为寒证与热证;
正邪的盛衰,可分为虚证与实证。
但它只是一种分析疾病共性的方法,远远不能表达脏腑经络受邪以后的病理变化。
这就需要运用其他辨证方法.并使两者结合起来,才能完整地反映疾病的病理变化。
如黄疸一证,后世分为阳黄与阴黄,以八纲辨证,阳黄属里热实证,阴黄一般认为属里虚寒证。
但这不能反映疾病的本质,还须结合脏腑辨证来分析其本质。
按脏腑辨证,阳黄属肝胆湿热,而阴黄属肝胆寒湿,这样方为全面。
因而临床辨证要灵活掌握,根据病证选择辨证方法,更要多种辨证方法联合运用,完整正确地揭示疾病的病理变化。
◆外感病与杂病的辨证
从广义上讲疾病分为外感病与杂病两大类,适用于外感病的辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病邪辨证等。
适用于杂病的辨证方法有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等。
但所有的辨证方法可结合运用,即外感病的辨证方法也可用于杂病,杂病的辨证方法也可用于外感病.不必截然分离。
外感病辨邪正斗争形势为主,但要注意不同辨证方法中证型异同的区别。
如六经辨证中的阳明病,在卫气营血辨证中属气分证.在三焦辨证中属中焦证,要领会并融会贯通。
杂病辨证在辩邪正斗争的同时,要注重脏腑阴阳盛衰的辨别,要结合气血津液辨证、病邪辨证等辨证方法,找出阴阳偏盛偏衰的主要方面,为调整阴阳的盛衰提供依据。
病案
病案,古代称“诊籍”,又称“脉案”,目前称“医案”,是医生治疗疾病的客观记录。
病案记录了病人的详细病情,包括现病史、过去史、家族史,以及辨证、诊断、治疗的全过程。
是复诊、转诊或讨论病例的原始资料,也是统计疾病与研究疾病的重要资料。
而且还是处理医疗纠纷的重要依据。
病案源远流长,《史记·
扁鹊仓公列传》中记载的仓公二十多个病案,是现存最早的病案。
这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。
以后历代医家十分重视病案的记录,从而使历代医家的临床经验得以保存下来,成为中医学的宝贵遗产之一。
◆病案内容
根据中医学辨证论治的精神,病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。
1.四诊部分应把望、闻、问、切所收集的资料,具体如实地记录下来,这些资料是辨证诊断的依据。
要善于抓住病人的主要症状,有重点、有系统的记录,避免主次不分,轻重不分。
对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录,以排除其他疾病的可能性。
2.辨证部分将四诊收集得来的资料,进行分析、比较、综合,指出疾病的病因病机,涉及的脏腑经络,阴阳虚实盛衰等,进一步辨明属何病何证,必要时还当与相似病证作鉴别,为治疗提供依据。
3.立法部分根据辨证得出的结论,进一步提出治法。
立法必须与辨证结论相符合,病证有主次,或有兼证者,立法也要主次分明,务必与辨证丝丝入扣,为处方用药确立法则。
4.处方用药部分根据确立的治疗法则,进一步明确用何方治疗,或以某方为主加减治疗,或用针灸、推拿等方法治疗。
方剂可以成方加减,也可自己组方,制定新方。
并写上每一味药物及剂量,先煎或后下等煎服法。
用针灸治疗的要写明穴位,用推拿治疗的要写明手法。
上述四个部分,务必做到理、法、方、药贯通。
◆病案要求
1.书写病案态度要认真,内容要正确,时间要及时。
住院病案要在规定时间内完成,门诊病案必须当时完成。
2.临床表现的描写要具体详细,内容要完整,精炼,重点突出,主次分明,条理清晰。
3.文字要通顺,字迹要端正,不得涂改、挖补、剪贴,一律要用钢笔书写。
4.要体现中医理法方药的一致性,中医术语的表述一定要规范,要符合辨证论治的精神。
5.病案结束时,医生一定要签全名,以示负责。
◆病案格式
住院病案
住院号:
姓名
性别
年龄
婚否
民族
籍贯
职业
工作单位
家庭住址
入院日期
病史陈述者
病史采集时间
发病节气
家属姓名
1.问诊
(1)主诉:
用简炼的文字,记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状,及其部位、性质、特点、时间等。
(2)现病史:
详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现,伴有的其他症状,治疗经过及实验室检查结果等。
(3)既往史:
记录以往患病情况。
(4)个人史:
个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。
(5)家属史:
家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。
2.望诊记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。
3.闻诊记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。
4.切诊记录脉象、皮肤的温度、压痛,触摸到的肿块,水肿压痕等。
5.专科所做的检查如外科、妇科等所作的特殊检查。
6.辨证论治
(1)中医辨证之依据。
(2)分析病因病机。
(3)治疗原则与基本方药,或其他治法,如针灸、推拿等。
(4)护理等医嘱。
7.诊断
病证名(或兼夹证)。
医生签名(全名):
年月日时
8.住院病程录每天记录患者的病情与治疗,包括病情的变化以及辨证论治的变动。
门诊病案门诊号:
姓名
性别
年龄
职业
工作单位
就诊时间
问诊:
主诉:
病史:
望、闻、切诊:
辨证分析:
诊断;
(病名后的括号内写证型)治法:
方药:
(方名、药物及剂量)
医嘱:
病因辨证
六淫】
【疫疠】
【七情】
【饮食劳逸】
【房室所伤】
【外伤】
形成疾病的原因很多,概括起来可以分为六淫、疫疠、七情、饮食劳逸和外伤等。
病因辨证就是对患者的症状、体征进行分析,参照各种病因的致病特点,来识别疾病诱发于何种致病因素,从而为进一步治疗提供依据。
六淫
六淫属于外感病因,六淫指异常的引起人类疾病的风、寒、暑、湿、燥、火之气。
火证
【收藏】
火与热同类,都为阳盛之象,故火热常常混称。
进一步比较,火与热仍有所区别。
一般说来,热轻而火重。
温为热之渐,火是热之极。
由于温邪也是外感热病的一类致病因素,故温热又常并称。
火、热、温邪致病,常有易伤阴津,动风、动血等特点。
主要临床表现:
壮热,口渴,面红目赤,烦躁不眠,神昏谵语,甚则躁扰发狂。
或生疮疡疗毒,或吐血,衄血,发斑疹。
舌质红绛,脉洪数或细数。
病机分析:
火、热、温邪入气分则壮热,口渴,面红目赤,脉洪数;
火热入营血,则烦躁不眠,逼血妄行,则吐血、衄血,发斑疹;
热扰心神则神昏谵语,甚至躁扰发狂;
火热郁结不解,腐肉成脓,则生疮疡疗毒;
舌红绛,脉细数,是火热深入营血之候。
燥证
燥性干涩,易伤津液,燥邪由口鼻而入,肺为娇脏,最易伤肺。
燥邪致病常有凉燥、温燥之分。
温燥:
发热,微恶风寒,头痛,少汗,口渴,口鼻唇咽干燥,干咳少痰,心烦,舌干苦黄,脉浮数。
凉燥:
恶寒,无汗,头微痛,咳嗽痰稀,口不甚渴,鼻咽干燥,舌白而干,脉弦涩。
温燥多因初秋气候炎热、干燥,燥与热相合迫于肺卫,故见发热,微恶风寒,头痛,少汗等证。
燥伤津液,则见口渴,口鼻唇咽干燥,心烦;
燥伤肺系,可见干咳少痰;
舌干苦黄,脉浮数,都为燥热之象。
凉燥多因深秋气候变凉,寒邪与燥邪相合而致病。
燥寒侵袭肺卫,故既有恶寒、无汗、头微痛等类似风寒表证的现象,又可见咳嗽痰稀,口不甚渴,鼻咽干燥等燥而兼寒的症状;
舌白而干,脉弦涩都为凉燥之证。
湿证
湿邪重着,粘滞,易耗伤阳气,阻遏气机,其病变常缠绵难愈。
湿邪致病有伤湿、冒湿之分。
伤湿则头胀而痛,胸闷,口不渴,身体困重而疼痛,发热,身体倦怠,小便清长,舌苔白滑,脉濡或缓。
冒湿则头重如裹,四肢懈怠,遍体不舒,脉濡弱。
如果侵犯关节,则关节屈伸不利,酸痛重着,活动受限。
伤湿,是湿邪侵犯肌表之证。
湿邪重着、粘滞,伤人后,阻遏气机,当清阳被遏时,就会出现头胀头痛,胸闷不适,身重疼痛,倦怠乏力等症状;
湿困肌表,卫阳被郁,故见发热,湿为阴邪,故口不渴,小便清长;
舌苔白滑,脉濡或缓,乃湿邪为患之象。
冒湿,多指行居于云瘴山岚,感受湿邪,阳气被遏所致。
湿在头部,清阳被困,故头重如裹;
湿性重着故四肢懈怠,遍体不舒;
湿邪侵入关节,气血运行不畅,故见关节酸痛,屈伸不利。
暑证
暑为阳邪,其性炎热升散,为病多见热象,暑邪易耗气伤津,且多夹湿,与湿邪相合为病。
暑邪致病有伤暑、中暑之分。
伤暑则恶热,口渴,汗出,身体疲乏,小便黄,舌红,苔黄,脉虚数。
中暑则出现卒然昏倒,发热,大汗淋漓,口渴,气急,甚则卒然昏倒,不省人事,牙关紧闭,四肢抽搐,舌绛干燥,脉濡数。
病机分析;
感受暑湿之邪、耗伤津气则为伤暑。
暑性炎热,迫津外泄,出现恶热、口渴、汗出、尿黄;
气随汗泄,则身体疲乏,脉虚数;
暑热炽盛,可见舌红、苔黄。
中暑多为夏季人在烈日或高温下劳作过久所致。
暑热炎蒸,上扰清窍,内灼神明,因而卒然昏倒,不省人事;
暑热伤及筋脉,筋脉拘急,故见牙关紧闭,四肢抽搐;
暑热灼伤营阴,则舌绛干燥,脉濡数。
寒证
寒为阴邪,其性清冷、凝滞、收引,容易损伤人体阳气,阻碍人体气血运行,导致各种病证。
恶寒发热,无汗,头身疼痛,咳嗽,喘促,苔薄白,脉浮紧。
或见肢体拘急,关节冷痛;
或见腹痛肠鸣,腹泻,呕吐。
寒邪束于肌表,腠理闭塞,卫气不能宣发,故发热,恶寒,无汗;
寒邪郁于经络,则头身疼痛;
皮毛受邪,内含于肺,肺宣降失司,出现咳嗽,喘促,寒袭肌表则脉浮紧,苔薄白;
寒邪凝结,郁结经脉,阳气受损,阻遏气机,则肢体拘急,关节冷痛;
寒邪入里,损伤脾胃之阳,升降失司,运化不利,故见腹痛肠呜,腹泻,呕吐等症。
风证
风性轻扬开泄,易侵犯机体的体表;
风为百病之长,风邪致病具有起病迅速、变化多端、游走不定的特点。
发热恶风,汗出,头身疼痛,咳嗽,鼻塞流涕,苔薄白,脉浮缓;
或皮肤见红色丘疹,时发时止,瘙痒难忍;
或见肢体关节疼痛,或见颜面麻木,口眼歪斜。
风邪从皮毛、口鼻侵入,伤人卫气,卫气不固则发热恶风,汗出,头身疼痛;
肺合皮毛,肺卫受邪,故咳嗽;
风邪犯卫未及深入故见苔薄白,脉浮缓;
风邪袭于肌肤,故可见红色丘疹,时发时止,瘙痒难忍;
风袭经络阻滞于经脉关节则肢体关节疼痛,颜面麻木,甚至口眼斜。
疫疠
疫疠与六淫同属于外感病因,是一种毒性与传染性极强的致病因素,致病后称作疫疠,或叫瘟疫。
其特点是发病急,病情险恶,传染性强等。
疫疠所致之病证种类很多,但临床常见的主要有瘟疫、疫疹、瘟黄等证候。
瘟黄
是因感受瘟毒夹有湿热而引起的卒然发病的病证。
初起可见发热恶寒,随即卒然发黄,全身皮肤、齿垢、眼白黄色深,名急黄。
疫毒深重则变证蜂起,或四肢逆冷,或神昏谵语,或直视,或遗尿,甚至舌卷囊缩,循衣摸床,难以挽救。
瘟毒夹有湿热,湿热与瘟毒郁于皮肤、肌腠之间,故发热恶寒,卒然发黄。
全
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