基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理Word文件下载.docx
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①扩大人群范围,特殊病种享受人员应为申请了特殊病种的人员,但是家庭其他人员,甚至未参加职工医疗保险的成员,冒名使用,造成医保基金流失;
②扩大病种范围,扩大药品使用范围,伤风感冒也享受特殊病种待遇,非特殊病种用药也想统筹报销;
③扩大定点医疗机构,到药店、统筹地区以外的医疗机构不经申请购药,回来也想统筹报销。
(2)部分人员药品超量。
①住院人员为了能多报销,将3个目录外的药品,替换成范围内药品进行报销;
②部分特殊病种人员超量购药用于其他人员,或是购买其它药品、物品,再换成特殊病种用药进行结算,从而形成药品“超量”。
2解决方案
针对上述问题,在强调就医人员身份确认的同时,更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中,强调特殊病种申请,、二定点”就医、“三个目录”费用结算,以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析,将相关信息记录入个人健康档案。
具体方案为:
(1)为每一个参保人员建立健康档案,记录参保人员所患病种、参保情况,以及存在过的问题。
在参保人员就医结算时,通过浮动窗口,提示相关工作人员。
(2)特殊病种人员就医。
参保人员先申请特殊病种,申请被批准后,选择定点医疗机构,并进入特殊病种人员选择定点医疗机构表。
在所定点的医疗机构(医疗服务机构编号),参保人员就诊时,系统提示所申请病种(疾病编码),就申请的特殊病种所需用药(特殊病种药品表)按3个目录自付比例AKA069,进行统筹费用结算,否则一律视同个人自费,用个人帐户或现金结算。
——参数定义:
pi_sAAC001INVARCHAR2——个人编号
pi_sAKC190INVARCHAR2——门诊号
pi_sAKA120INVARCHAR2——疾病编码
pi_sAKB020INVARCHAR2——定点医疗机构编码
——变量定义:
iCountINTEGER;
fRateNUMBER;
——自付比例
fAKC227NUMBER:
=0;
——总费用
fAKC263NUMBER:
——进入统筹医疗费用金额
fAKC260NUMBER:
——统筹应支付金额
fAKC261NUMBER:
——个人应支付金额
fAKC262NUMBER:
——个人帐户应支付金额
…
——检查参保人是否申请了特殊病种
——特殊病种申请表
——AAC001个人编号;
AKA120疾病编码
SELECTCOUNT
(1)
INTOiCount
FROM特殊病种申请表A
WHEREAAC001=pi_sAAC001
ANDAKA120=pi_sAKA120;
IFiCount=0THEN
Raise_Application_Error(-20001,'
参保人尚未申请“特殊病种”'
);
ENDIF;
——检查是否申请了该医院作为特殊病种定点
——特殊病种人员选择定点医疗机构表
AKA120病种编码
FROM特殊病种人员选择定点医疗机构表A
WHEREA.AAC001=pi_sAAC001
ANDA.AKC196=pi_sAKA120
ANDA.AKB020=pi_sAKB020;
参保人未选择该医疗机构作为特殊病种定点'
——检查是否特殊病种所需用药
FORCur1IN(SELECTA.ROWID,A.*,D.AKA069FROMKC22A,KA02D
WHEREA.AKC190=pi_sAKC190
ANDA.AKC222=D.AKA060)
LOOP
——KA11特殊病种药品表
FROMKA11
WHEREAKA120=pi_sAKA120
ANDAKA060=Cur1.AKA060;
fRate:
=1;
ELSE
=NVL(Cur1.AKA069,1);
UPDATEKC22A
SETAKC228=AKC227*fRate
WHEREROWID=Cur1.ROWID;
——费用汇总
fAKC227:
=fAKC227+NVL(Cur1.AKC227,0);
fAKC263:
=fAKC263+NVL(Cur1.AKC227,0)-NVL(Cur1.AKC227,0)*fRate;
ENDLOOP;
——Cur1
——分段计算、累加支付
fAKC260:
=…;
fAKC262:
fAKC261:
——保存计算结果
(3)住院病人就医。
参保人员住院结算时,将医院HIS中参保人员就诊的医疗信息,通过接口,经网络上传到病人就诊资料信息表(KC21),处方明细信息表(KC22),结算时对该参保人员的费用,按3个目录计算自付比例(AKA069),汇总年度费用,调用定点医疗机构等级及住院结算参数进行最终结算。
pi_sAKC190INVARCHAR2——住院号
fAKC228NUMBER:
——自付金额
——上传到病人就诊资料信息表(KC21)
Upload_KC21…
——上传处方明细信息表(KC22)
Upload_KC22...
——根据三个目录,计算AKC228个人自付
——处方明细信息表KC22
——AKC227金额;
AKC228自付金额;
AKC222收费项目编码
——药品目录信息表KA02
——AKA060药品编码
SETA.AKC228=(SELECTA.AKC227*D.AKA069
FROMKA02D
WHEREA.AKC222=D.AKA060)
WHEREAKC190=pi_sAKC190;
——统计总费用fAKC227、自付金额fAKC228、进入统筹医疗费用金额fAKC263
SELECTSUM(AKC227),SUM(AKC228)
INTOfAKC227,fAKC228
FROMKC22
=fAKC227-fAKC228;
(4)强化费用分析。
设定一个分析开始时间、结束时间,将参保人员在该时间内的就诊资料信息表(KC21)进行汇总,同时将相应的处方明细信息表(KC22)内的药品按品种进行汇总,比较执行天数(AKC229)与结束时间-开始时间的统计天数,从而分析药品用量是否合理。
将汇总的药品,结合出院诊断疾病编码(AKC196),从而确定本次住院用药是否合理。
最终确定该参保人员在这一时间段内就医用药是否合理,确定参保人员本次费用是否合理,如合理,同意本人结算,否则不结算,同时记录到个人健康档案,为以后费用结算提供参考。
pi_sAAC001INVARCHAR2,——个人编号
pi_dBeginTimeINDATE,——开始时间
pi_dEndTimeINDATE——结束时间
fAKC229NUMBER:
——累计住院天数
——就诊资料信息表KC21
——KC21.AKC194出院日期;
KC21.AKC192入院日期;
KC21.AAC001个人编号;
KC21.AAE036经办日期;
——统计指定时间段内的住院天数
SELECTSUM(TRUNC(A.AKC194)-TRUNC(A.AKC192))
INTOfAKC229
FROMKC21A
ANDA.AAE036>
=pi_dBeginTime
ANDA.AAE036<
TRUNC(pi_dEndTime)+1;
——AKC222收费项目编码;
AKC229执行天数;
AKC190住院号
——对用药明细按品种进行汇总,检查本次住院用药是否合理
FORCur1IN(SELECTB.AKC222,SUM(B.AKC229)
FROMKC21A,KC22B
WHEREA.AKC190=B.AKC190
ANDA.AAC001=pi_sAAC001
TRUNC(pi_dEndTime)+1
GROUPBYAKC222)
——比较执行天数(AKC229)与结束时间-开始时间的统计天数
IFCur1.AKC229>
fAKC229THEN——超过住院天数
——结合出院诊断疾病编码(AKC196),检查本次住院用药是否合理
3结语
通过对以上信息系统的费用和药品进行分析与控制,可以有效地防止超量用药、冒名用药、药品替换,从而有效地防止医疗保险基金的流失,保证医疗保险基金的安全。
参考文献:
[1]劳动和社会保障部信息中心.劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则(LB001—2000)[Z],2000.
[2]人力资源和社会保障部.人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划[Z],2011.
[3]人力资源和社会保障部.关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知[Z],2011.
[4]劳动和社会保障部.社会保险经办机构内部控制暂行办法[Z],2007.
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- 基于 医疗保险 管理信息系统 医保 基金 管理