肝性脑病病人的护理教案优秀版word资料Word下载.docx
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否认有疫水接触史。
3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适,恶心,无呕吐,无腹泻。
昨下午起出现沉默寡言,走路不稳,吃饭时用手抓饭、菜,吃花生壳,性情急躁粗暴,应答不准确,反应迟钝。
值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期);
②肝性脑病。
有依据吗?
护士应继续从哪些方面对其进行护理评估?
【讲授新课】
一、概述
概念
肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。
病因
肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因,特别是各型肝炎后肝硬化;
门体分流手术;
重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。
诱因
上消化道出血;
感染;
大量利尿、放腹水;
高蛋白饮食;
便秘;
使用镇静剂及麻醉药。
发病机制
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。
一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环,使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除,经侧枝循环进入体循环,透过大脑屏障,引起脑功能紊乱。
二、护理评估
重点询问有无:
肝炎、肝硬化及肝癌等病史;
门体静脉分流手术;
长期使用损害肝脏药物或嗜酒;
上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。
2.身体状况
根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变,将肝性脑病分为四期。
一期(前驱期):
轻度性格改变和行为失常;
扑翼样震颤;
脑电图多数正常。
二期(昏迷前期):
意识错乱、睡眠障碍、行为失常;
明显的神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性;
扑翼样震颤存在;
脑电图有特征性异常;
不随意运动及运动失调。
三期(昏睡期):
昏睡、精神错乱;
扑翼样震颤仍可引出;
肌张力明显增高,锥体束征阳性;
脑电图明显异常。
四期(昏迷期):
意识完全丧失,不能唤醒;
扑翼样震颤不能引出;
浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应,肌张力、腱反射仍亢进;
深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气;
脑电图明显异常。
3.心理-社会状况
严重的肝病基础;
丧失工作和自理能力;
经济负担重;
焦虑、抑郁;
昏迷后,家属出现紧张、恐惧心理。
血氨:
慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。
急性肝衰竭所致的脑病,血氨多数正常。
脑电图检查:
典型改变为节律变慢,昏迷前期及昏睡期病人、出现普遍性每秒4~7次δ波或三相波;
昏迷时表现为高波幅的δ波,每秒少于4次。
4.治疗要点
本病尚无特效疗法,常采用综合治疗;
消除诱因;
减少肠内毒物的生成和吸收:
包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长;
促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱:
可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等;
口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等;
防治脑水肿,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。
三、护理诊断
急性意识障碍与血氨升高,干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。
营养失调:
低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。
照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。
知识缺乏:
缺乏预防肝性脑病的有关知识。
四、护理目标
病人意识逐渐恢复正常,生命体征平稳。
病人能遵循饮食计划,保证每日热量摄入,促进肝功能恢复。
病人能获得切实有效的照顾。
病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。
四、护理措施
1.一般护理
绝对卧床休息,专人护理;
饮食护理;
去除和避免诱发因素;
预防和控制上消化道出血;
防治感染;
避免快速利尿和大量放腹水;
灌肠、导泻,减少毒物的吸收;
避免使用麻醉、止痛、安眠镇静;
防止大量输液。
2.病情观察
肝性脑病的早期征象。
生命体征及瞳孔变化。
肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。
原发肝病的症状、体征。
3.对症护理
用药护理和心理护理
4.健康指导
疾病知识指导:
避免肝性脑病的诱发因素。
教会家属识别肝性脑病的先兆症状。
饮食指导:
根据病情调整饮食。
用药指导:
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药,告知药物的主要不良反应及应对方法。
5.护理评价
病人意识是否恢复正常,生命体征是否平稳。
病人是否能遵循饮食计划,营养状况有无改善。
照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划,病人是否获得切实有效的照顾。
病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。
激发学生学习的兴趣。
【归纳小结】
【学习评价】
、和。
小时放气分钟。
3.肝性脑病最早的表现是()
A.昏睡B.锥体束征阳性C.定向力障碍D.反射亢进E.性格和行为改变
4.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了()
A.减少氨的形成B.减少氨的吸收C.促使氨的转化D.降低血尿素氮E.降低肠道内pH值
5.对肝性脑病病人,错误的护理措施是()
A.低热量饮食B.暂停蛋白质摄入C.清除肠内积血D.醋加生理盐水灌肠E.口服50%硫酸镁溶液导泻
6.肝性脑病病人用酸性溶液灌肠的目的是()
A.纠正酸中毒B.使pH值升高C.抑制肠道细菌生长D.有利于血中NH3逸出肠粘膜E.有利于H+反渗入肠粘膜。
【布置作业】
1.肝性脑病的基本病因有哪些?
常见的诱因有哪些?
2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠?
3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断。
4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导。
【板书设计】
【教学目的与要求】
1、了解颅内压增高的病因。
2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。
3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。
4、了解颅脑损伤的分类。
5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。
6、掌握颅脑损伤的护理措施。
【教学过程与内容】
颅脑疾病病人的护理
第一节颅内压增高
㈠概念
颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。
脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应,使颅内保持着稳定的压力,称颅内压。
㈡正常值
颅内压正常值在成人为70—200mmHg,儿童为50—100mmHg。
颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O,可导致脑疝。
㈢病理生理
㈣类型
1、根据病因不同
⑴弥漫性颅内压增高:
多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起
如:
弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水
⑵局灶性颅内压增高:
多因颅内有局限的扩张性病变引起
颅内肿瘤
2、病变发展快慢
⑴急性颅内压增高:
如颅内出血、高血压脑内出血
⑵亚急性颅内压增高:
如颅内恶性肿瘤
⑶慢性颅内压增高:
如颅内良性肿瘤
㈠健康史
颅内压增高的原因
1、颅内容物体积增加
⑴脑体积增加
⑵脑脊液增多
⑶脑血流量增多
⑷颅内占位性病变
2、颅腔容积缩减
⑴先天性畸形
⑵大片凹陷性骨折
㈡身心状况
1、头痛:
最早最主要的症状
原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致
在清晨和夜间加重,多位于前额及颞部
2、呕吐
呈喷射状
3、视神经乳头水肿
因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起
头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征”
4、意识障碍
⑴急性病人:
进行性意识障碍
⑵慢性病人:
神志淡漠、反应迟钝
5、生命体征变化:
Cushing(库欣)综合征
多见于急性颅内压增高
颅内压增高后先出现血压升高,脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢,继之出现血压下降,脉搏细速,呼吸浅快不规则,终于呼吸停止,最后心脏停搏而死亡
6、脑疝
⑴定义
脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力,脑组织从压力高处向低处移位,压迫脑干、血管和脑神经,引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化
⑵常见类型
小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)和枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)
⑶小脑幕切迹疝临床表现
①颅内压增高:
剧烈头痛,进行性加重,伴烦躁不安,频繁呕吐
②进行性意识障碍:
嗜睡、浅昏迷、深昏迷
③瞳孔改变
先是患侧瞳孔略缩小,光反应迟钝;
接着患侧瞳孔散大,直接和间接对光反应消失,伴上睑下垂及眼球外斜;
最后双侧瞳孔散大,光反应消失
④运动障碍:
病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,继之波及双侧,可出现去大脑强直
⑤生命体征变化:
紊乱,晚期出现血压骤降,脉搏快弱,呼吸浅而不规则,呼吸心跳相继停止而死亡
⑷枕骨大孔疝临床表现
病情变化快
剧烈头痛、频繁呕吐,颈项强直,生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚,早期可突发呼吸骤停
㈢诊断检查
1、头颅X线摄片
2、无损伤性脑成像检查
3、脑造影检查
4、腰椎穿刺
颅内压增高症状和体征明显的患者禁用
⑴潜在的并发症脑疝
⑵清理呼吸道无效与意识障碍有关
⑶有误吸的危险与吞咽困难、意识障碍有关
⑷疼痛与颅内压增高有关
⑸有体液不足的危险与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关
⑹营养失调与频繁呕吐、长期不能进食等有关
⑺有外伤的危险与意识障碍有关
⑻便秘与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关
⑼排尿异常与意识障碍较深致排尿反射障碍有关
⑽排便失禁与意识障碍较深致排便不能自主有关
⑾思维过程改变与颅内压增高有关
㈠治疗原则
1、去除原发病因
2、对原因不明或一时不能解除者
⑴控制脑水肿,采用脱水治疗
⑵激素应用
⑶冬眠低温治疗
⑷巴比妥类药物治疗
⑸过度换气
⑹脑室引流
㈡具体护理措施
1、密切观察病情变化
⑴意识状态
意识障碍分级法:
意识状态分五级
格拉斯哥(Glasgow)昏迷分级评分法:
最高分15分,为意识清醒,8分以下为昏迷,最低3分
⑵瞳孔观察
⑶生命体征变化
⑷头痛、呕吐及视力障碍
⑸肢体活动和癫痫发作情况
⑹颅内压监测
2、防止呼吸道梗阻
3、体位
床头抬高15o—30o的斜坡卧位
4、控制液体入量
成人每日输液量控制在1500—2000ml,尿量不少于600ml
5、控制高热
⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂
⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温
⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合
⑷停止冬眠疗法,应先停物理降温,再停冬眠药物
6、维持营养
7、肢体活动障碍的护理
8、症状护理
9、注意心理护理
10、协助病人做好各项检查
11、脑疝的急救与护理
⑴立即脱水治疗
快速静脉输入20%甘露醇250ml(15—20分钟内输入)
⑵保持呼吸通畅,给氧
⑶可急症行手术治疗
12、脑室引流的护理
⑴引流管护理原则
⑵引流袋放置位置、引流速度,日引流量要注意
⑶引流一般不超过5—7天,开颅手术后不超过3—4天
⑷拔管要求
第二节颅脑损伤
一、头皮损伤
㈠概述
1、头皮解剖
头皮可分为五层:
皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜层,其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层连接紧密,不易分离,帽状腱膜下层和骨膜层连接疏松,较易分离
2、分类
⑴头皮血肿
①皮下血肿
②帽状腱膜下血肿
③骨膜下血肿
⑵头皮裂伤
⑶头皮撕脱伤
㈡护理评估
1、健康史
原因:
钝器伤、锐器伤或机械力牵扯
2、身心状况
①皮下血肿:
常见于产伤或碰伤
②帽状腱膜下血肿:
头部受到斜向暴力
③骨膜下血肿:
颅骨骨折
3、诊断检查
㈢护理诊断
1、潜在并发症
休克
2、组织完整性受损与损伤有关
3、有感染的危险
与积血、头皮完整性破坏有关
4、疼痛与损伤有关
5、恐惧与外伤刺激及对疾病知识缺乏有关
㈣护理措施
1、头皮血肿
⑴较小血肿,不需特殊处理,可加压包扎,早期可冷敷,24—48小时后可热敷
⑵较大血肿,加压包扎,一般不穿刺抽吸血肿液
2、头皮裂伤
局部加压包扎止血,争取在24小时内清创缝合
3、头皮撕脱伤
加压包扎止血、防止休克,应保留撕脱的头皮,避免污染,用无菌敷料包裹,隔水放置于有冰块的容器内,争取6—8小时内手术
二、颅骨骨折
颅骨骨折的类型
1、按骨折的形态可分为线性骨折和凹陷性骨折
2、按骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折
3、按骨折是否与外界相通分开放性骨折和闭合性骨折
1、健康史:
骨折的原因:
直接暴力和间接暴力引起
⑴颅盖骨折
①线性骨折(发生率最高):
局部压痛肿胀
②凹陷性骨折:
局部可扪及局限性下陷区
⑵颅底骨折
头颅X线摄片:
颅盖骨折可确诊
颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断
颅内压增高、颅内出血、颅内感染
2、疼痛与损伤有关
3、感知改变与颅神经损伤有关
4、恐惧与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关
脑脊液漏的护理
护理重点:
一抗二要三避免四禁
1、一抗:
应用抗生素预防感染
2、二要:
要头高斜坡卧位;
要保持鼻、耳道外面清洁
3、三避免:
避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽
4、四禁:
禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿
三、脑损伤
1、概念
脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤
2、脑损伤的分类
⑴脑组织是否与外界相通:
开放性脑损伤和闭合性脑损伤
⑵脑损伤病理改变的先后
①原发性脑损伤:
暴力作用于头部后立即发生的脑损伤
②继发性脑损伤:
头部受伤一段时间后出现的脑受损病变
3、颅内血肿分类
⑴依血肿的来源和部位
①硬脑膜外血肿
②硬脑膜下血肿
③脑内血肿
⑵依时间
①急性颅内血肿:
3天以内发生
②亚急性颅内血肿:
3天到3周以内发生
③慢性颅内血肿:
超过3周
4、脑损伤的机制
⑴直接损伤
①加速性损伤
②减速性损伤
③挤压伤
⑵间接损伤
①传递性损伤
②挥鞭性损伤
③特殊方式损伤
⑶旋转损伤
⑴开放性脑损伤:
锐器伤或火器伤直接造成
⑵闭合性脑损伤:
钝性暴力或间接暴力
⑴脑震荡
脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱
临床表现:
①立即出现短暂的意识障碍,一般不超过30分钟
②逆行性遗忘
③神经系统检查无阳性体征,脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现
⑵脑挫裂伤
①意识障碍:
受伤后立即出现,一般超过30分钟
②头痛与恶心呕吐
③局灶症状与体征
④颅内压增高与脑疝
⑶颅内血肿
先昏迷,后清醒,最后又昏迷,即出现“中间清醒期”
无“中间清醒期”
早期无意识障碍
a.急性:
无“中间清醒期”,急性颅内压增高症状明显,脑疝症状出现较快
b.慢性:
有局灶症状和体征,颅内压增高症状出现较晚
⑴脑脊液检查
⑵头颅X线摄片
⑶CT扫描
硬膜外血肿:
双凸镜形或弓形密度增高影
新月形或半月形密度增高影
⑷颅脑超声波
⑸脑血管造影
脑疝、出血
2、清理呼吸道无效与意识水平降低有关
3、有误吸的危险与反射活动降低有关
4、体温调节无效与脑干受损有关
5、低效性呼吸型态与严重脑挫裂伤或脑干损伤有关
6、有感染的危险与损伤、手术和脑室引流有关
7、有体液不足的危险与呕吐、高热、高渗利尿剂应用、尿崩症和不能正常进食等有关
8、营养失调与呕吐、长期不能正常进食有关
9、疼痛与颅内压增高和手术切口有关
10、有外伤的危险与癫痫抽搐、躁动、感觉障碍等有关
11、排尿异常与排尿反射障碍有关
12、便秘与大量、长期应用高渗利尿剂及卧床有关
13、语言沟通障碍与语言中枢受损有关
1、治疗原则
清创缝合术
手术治疗颅内压增高和脑疝
2、具体护理措施
⑴保持呼吸道通畅
⑵病情观察
①意识状态的观察
②生命体征的观察
③瞳孔的观察
④神经系统体征
⑶颅内压的监测
⑷体位
⑸控制脑水肿
⑹防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调
⑺预防感染
⑻营养支持
⑼对症护理与并发症处理
①排尿异常
②躁动的护理
③便秘
④高热的处理
⑤五官及皮肤护理
⑥外伤性癫痫
⑦消化道出血的护理
⑧外伤性尿崩症的护理
⑽手术前后的护理
术后并发症的观察和护理
①出血
②感染
③中枢性高热
④尿崩症
⑤胃出血
⑥顽固性呃逆
⑦癫痫发作
⑾健康教育
【课堂小结】
通过该堂课的教学,重点要求学生掌握好颅内压增高病人的诊断、主要护理措施以及头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤病人的诊断和主要护理措施。
【课后练习】
1、什么是颅内压增高?
简述其主要的身心状况改变。
2、简述颅内压增高的护理措施。
3、简述颅底骨折的身心状况。
4、简述脑脊液漏的主要护理措施。
5、简述脑震荡及脑挫裂伤的身心状况。
基础护理技术(人卫版)授课教案
本次课标题:
隔离门诊护理工作及隔离病人的入院和出院护理
学时
2
上课
时间
周月日第节
地点
周月日第节
教学目的
1.具有对隔离门诊患者实施护理的能力
2.掌握隔离患者入院和出院的护理程序
教学
能力(技能)目标
知识目标
1.能按照护理程序正确对隔离门诊患者进行护理工作
2.能完成隔离病人的出入院护理工作
3.养成与人合作的能
1.隔离、清洁区、污染区、半污染区的概念
2.隔离门诊的设置要求
3.隔离患者入院和出院的护理程序
能力训练任务与案例
任务1:
隔离区域的划分及要求
任务2:
隔离门诊的设置和布局
任务3:
隔离门诊患者的护理工作
任务4:
隔离患者的入院护理
任务5:
隔离患者住院期间的护理
任务6:
隔离患者的出院护理
案例1:
隔离门诊患者的就诊及护理
案例2:
不同隔离种类门诊患者的就诊及护理
案例3:
“副霍乱”患者的入院和出院护理
案例4:
乙型肝炎患者的入院护理
案例5:
破伤风患者住院期间的护理
案例6:
急性粟粒性肺结核患者的出院护理
重点
难点
教学方法:
讲授法、案例教学法、讨论法、情境教学法
教学资源
1.教材《基础护理技术》、实训指导、课程标准、多媒体课件
2.课程网站教学资源:
习题、作业、课件、课程录像等
课后记
隔离门诊的护理工作
本单元课程教学总计(时间:
45分钟)
【步骤一】导入(时间:
2分钟)
教师活动
学生活动
1.讲授:
隔离的概念
2.展示案例一,提出本次训练任务,对任务进行分析
案例一:
刘某,野炊回家后上吐下泻1小时于7月10日来医院就诊,你如何指导患者完成门诊的就诊工作?
3.引导学生分解本次课的学习任务
1.分析案例一:
该患者上吐下泻,在肠道传染病的流行季节发病,为疑似传染病,门诊护士应该对该患者收入隔离留观室,并及时通知医生。
2.学习任务分析:
掌握隔离区域的划分及要求→隔离门诊的设置和布局→隔离门诊患者的护理工作
【步骤二】任务一:
掌握隔离区域的划分及要求(时间:
10分钟)
1.阐述隔离区域的划分及要求
2.引导同学讨论并掌握隔离区域的划分
1.讨论隔离区域的划分及要求
【步骤三】任务二:
隔离门诊的设置及布局(时间:
10分钟)
1.总体方案:
教师讲授、组织学生讨论隔离门诊的设置和布局
2.链接:
发热门诊患者隔离观察制度及肠道门诊感染管理制度
3.学生分组进行情境模拟,讨论如何进行隔离门诊的设置及布局
4.情景模拟并进行点评
2.进行隔离门诊的设置和布局的情景模拟
【步骤四】任务三:
隔离门诊患者的护理(时间:
5分钟)
1.阐述隔离门诊患者的护理工作
2.指导学生护理要点
1.讨论为隔离门诊患者实施护理的方法
【步骤五】归纳(时间:
5分钟)
1.讲授知识点:
2.总结隔离门诊的设置布局及隔离门诊患者的护理
1.掌握隔离区域的划分及隔离门诊的设置和布局以及隔离门诊患者的护理
2.强化:
重要知识点和方法
【步骤六】综合训练(时间:
1.引入案例二:
张某,李某,女,22岁,四小时之前进食月饼后出现中上腹持续性绞痛,呕吐胃内容物、腹泻来医院就诊,你如何指导患者完成门诊的就诊工作?
门诊医生将患者收入感染科住院治疗,门诊护士如何运送患者入院?
感染科的护士如何完成患者的入院护理及治愈后的出院护理工作?
2.选择一组学生进行汇报,点评
1.分组进行情境练习
2.汇报,点评
【步骤七】总结及作业布置(时间:
3分钟)
1.引导学生小结隔离门诊患者的护理工作要点
2.布置作业:
(1)案例三:
王某,男,50岁,因畏寒、发热、食欲不振、厌油十天,巩膜皮肤黄染三天来医院就诊。
请你根据本课程所学的知识和技能,设计3~5个任务,并和你的伙伴一起完成工作任务。
(2)完成课程网络平台相关内容的测试
1.在教师的引导下总结本次课学习内容
2.记录作业
隔离患者的入院和出院护理
【步骤一】导入(时间:
刘某,野炊回家后上吐下泻1小时与7月10日来医院就诊,门诊医师通过检查后诊断为“副霍乱”收入感染
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