居家评估Word格式.docx
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第二部分:
健康狀況
(1)意識狀態:
1.□清醒2.□嗜睡3.□混亂4.□昏迷5.□其他:
(2)皮膚狀況:
1.□正常
2.□異常;
皮膚異常狀況
□過度乾燥有皮屑□淤青□有疹子□傷口(部位:
大小:
;
等級:
類別:
□擦傷、割傷□術後傷口□燒燙傷□壓瘡□其他慢性傷口:
)□其他
(3)目前是否接受其他特殊照護
0.□否
1.□是(□鼻胃管□氣切管□導尿管□呼吸器□傷口引流管
□造瘻部位□氧氣治療□其他)
(4)目前飲食型態:
1.□一般飲食2.□軟質3.□流質4.□特殊治療飲食:
5.□其他
(5)進食方式:
1.□由口進食2.□管灌3.□其他
(6)營養狀況評估:
依個案情形逐一圈選下列選項之得分,並在最後計算總分
1.身高:
公分2.體重:
公斤3.BMI:
4.□無法評估
過去三個月是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難致進食量越來越少?
0分:
嚴重食慾不佳1分:
中度食慾不佳2分:
食慾無變化
分
近三個月體重變化?
(□減公斤)
體重減輕>
3公斤1分:
不知道2分:
體重減輕1-3公斤3分:
體重無變化
行動力?
臥床或輪椅1分:
可下床活動或離開輪椅但無法自由走動2分:
可以自由走動
過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作?
0分:
是2分:
否
神經精神問題?
0分=嚴重失智或抑鬱;
1分=輕度失智2分=無精神問題
身體質量指數(BMI)?
BMI≦18.51分:
18.5<
BMI≦242分:
24<
BMI≦273分:
BMI>
27
合計
*總分≦11分可能營養不良建議營養師介入評估指導
疾病名稱
發病時間(年、月)
目前是否接
受治療
發病時間
(年、月)
1.□中風
0.□否1.□是
10.□泌尿道疾病
2.□高血壓
11.□巴金森氏症
3.□心臟病
12.□免疫疾病
4.□糖尿病
13.□失智症
5.□消化系統(肝、膽、腸、胃)
14.□傳染性疾病(肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎)
1.□否1.□是
治療階段:
6.□慢性阻塞性肺疾病
15.□其他呼吸系統疾病
7.□腎臟疾病
16.□腦性麻痹
8.□脊髓損傷
17.□癌症:
癌
18.□其他:
9.□骨骼系統(關節炎、骨折)
19.□以上皆無
(7)疾病史
(8)溝通:
1.視力:
□清晰□模糊:
左/右□失明:
左/右□其他:
2.聽力:
□清晰□重聽:
左/右□失聰:
3.說話:
□良好□僅可表達簡單的句子□僅可表達零碎的詞
□僅可表達零碎的字□無法言語/言語無法令人理解/言語不具意義
4.理解能力:
□良好□僅可理解簡單的句子□僅可理解關鍵詞
□僅可理解關鍵字□無法理解無法判斷理解能力
(9)是否使用輔具:
1.□是:
□單手柺杖□助行器□腋下柺杖□輪椅□義肢
□氣墊床□抽痰機□助聽器□眼鏡□便盆椅⑪□氧氣筒、氧氣製造機⑫□其他:
()
肌力評估:
()
【肌力與關節活動度評估】
(等級:
1.正常2.較差3.極差)
左上肢:
肌力□1.正常□2.較差□3.極差;
關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差
右上肢:
關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差
左下肢:
右下肢:
左手握力:
□1.正常□2.較差□3.極差;
右手握力:
□1.正常□2.較差□3.極差
第三部分、日常生活與自我照顧能力
A、基本日常生活活動能力(ADL)(以最近一個月的表現為準)
(若個案有使用輔具,則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。
)
1、進食:
請問您(您)吃飯時是否需要協助?
不需協助
需協助
□10分—
(1)可自行取食眼前食物
(2)吃完一餐
(3)合理時間內吃完
(4)自行穿脫輔具
□5分—
(1)要幫忙切食物、弄碎
(2)要先幫忙穿脫進食輔具
□0分—
(1)灌食
(2)只能嘴動,手不會舀(需人餵食)
2、移位:
請問您(您)從床上坐起及移位到椅子(或輪椅)上,是否需要幫忙?
如何幫忙?
□15分—
(1)可自行坐起、移位,並回到原位
(2)若使用輪椅,包含自行煞車、移開踏板
(3)沒有安全上顧慮,不需有人在旁監督
□10分—坐起及移位過程中需些微協助(如:
輕扶以保持平衡,或提醒,或因安全顧慮需有人在旁監督)
□5分—可自行獨立坐起,但由床移位到椅子上時,須1人大量的肢體協助
□0分—需人協助才能坐起,或需2人幫忙扶持才可移位
3、如廁:
請問您(您)上廁所過程中(包括到馬桶、穿脫衣物、擦拭、沖水),是否需要幫忙?
(1)可自行上下馬桶
(2)穿脫衣物且不弄髒
(3)使用後擦拭清潔
(4)不需有人監督安全
(5)若使用便盆,包含自行取放及清洗
□5分—只需協助保持平衡,整理衣物或使用衛生紙
□0分—需人協助
4、洗澡:
請問您(您)洗澡是否協助?
□5分—可自行完成盆浴或淋浴
□0分—需別人協助或監督才能完成盆浴或淋浴
5、平地走動:
(a)請問您(您)是否可以在平地走50公尺以上?
需要人協助嗎?
(1)使用或不使用輔具(包含支架、義肢、無輪之助行器),可行走50公尺以上
(2)並可起立/坐下
□10分—需稍微扶持或口頭教導,即可行走50公尺以上
(b)是否可操作輪椅或電動輪椅(包含轉彎、進門、接近桌子、床沿)?
□5分—可以操作輪椅
□0分—操作輪椅需要幫忙,或行走時需大量扶持,或無法行走
6、穿脫衣褲鞋襪:
請問您(您)是否需人協助穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架)?
(1)可自行穿脫衣褲鞋襪(義肢、支架),包含有必要時之繫緊、綁帶子、扣扣子等
(2)合理時間內完成
(3)可使用輔具
□5分—在別人幫忙下,可自行完成一半以上動作
□0分—需別人完全幫忙
失能項數:
□無□輕度(1~2項)□中度(3~4項)□重度(≧5項)
7、個人衛生:
請問您(您)刷牙、洗臉、洗手、梳頭髪、(刮鬍子)是否需要幫忙?
□5分—可自行完成上列所有項目,且不需監督
□0分—需協助才能完成上列項目
8、上下樓梯:
請問您(您)上下樓梯一層樓是否需要協助?
□10分—可自行上下樓梯(可抓扶手或用枴杖)
□5分—需稍扶持或口頭指導或監督
□0分—無法或需大量協助
9、大便控制:
請問您(您)是否曾發生大便失禁的情形?
(若有)失禁頻率為何?
是否需人協助處理?
□10分—不會失禁,必要時會自行使用塞劑(軟便劑)
(1)偶爾會失禁(每週不超過一次)
(2)使用塞劑(軟便劑)時需人幫忙
□0分—需人協助處理
10、小便控制:
請問您(您)是否曾發生小便失禁的情形?
□10分—不會失禁,必要時會自行使用並清理尿布尿袋
(2)使用尿布尿袋時需人幫忙
□0分—需人協助處理
基本日常生活活動能力總分:
B、工具性日常生活活動能力(IADL)(以最近一個月的表現為準)
1.上街購物【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□3.獨立完成所有購物需求
□2.獨立購買日常生活用品
□1.每一次上街購物都需要有人陪
□0.完全不會上街購物
勾選1.或0.者,列為失能項目。
2.外出活動【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□4.能夠自己開車、騎車
□3.能夠自己搭乘大眾運輸工具
□2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具
□1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具
□0.完全不能出門
3.食物烹調【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜
□2.如果準備好一切佐料,會做一頓適當的飯菜
□1.會將已做好的飯菜加熱
□0.需要別人把飯菜煮好、擺好
勾選0.者,列為失能項目。
4.家務維持【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助(如搬動沙發、擦地板、洗窗戶)
□3.能做較簡單的家事,如洗碗、鋪床、疊被
□2.能做家事,但不能達到可被接受的整潔程度
□1.所有的家事都需要別人協助
□0.完全不會做家事
5.洗衣服【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□2.自己清洗所有衣物
□1.只清洗小件衣物
□0.完全依賴他人
6.使用電話的能力【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□3.獨立使用電話,含查電話簿、撥號等
□2.僅可撥熟悉的電話號碼
□1.僅會接電話,不會撥電話
□0.完全不會使用電話
7.服用藥物【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物
□2.需要提醒或少許協助
□1.如果事先準備好服用的藥物份量,可自行服用
□0.不能自己服用藥物
8.處理財務能力【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
□2.可以獨立處理財務
□1.可以處理日常的購買,但需要別人協助與銀行往來或大宗
買賣
□0.不能處理錢財
是否符合失能補助標準:
□否□是
(註:
上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能)
第四部分、認知功能
(1)認知功能評估(需個案自答不可代答)
進行方式:
依下表所列的問題,詢問個案並將結果紀錄下來,(如果個案家中沒有電話,可將4題改為4A題),答錯的問題請紀錄下來。
□無法評估
對
錯
問 題
注意事項
1.今天是幾年幾月幾日?
年 月 日
年月日都對才算正確
2.今天是星期幾?
星期對才算正確
3.這裡是什麼地方?
對所在地的任何描述都算正確;
說「我家」或正確說出城鎮等都可接受。
4.你的電話號碼是幾號?
證實電話號碼無誤即算正確;
或在會談時,能在兩次間隔較長的時間內重複相同的號碼即算正確。
4A.你住在什麼地方?
當個案沒有電話時才問
5.你幾歲了?
年齡與出生年月日符合才算正確。
6.你的生日是哪一天?
年月日都對才算正確。
7.現任總統是誰?
姓氏正確即可
8.前任總統是誰?
9.你媽媽叫什麼名字?
不需特別證實,只需個案說出一個與他不同的女性姓名即可。
10.從20減3開始算,一直減3減下去。
期間如出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。
錯誤題數:
題
(請依照錯誤題數及個案教育程度,於下表勾選心智功能程度)
□心智功能完好
□輕度智力缺損
□中度智力缺損
□嚴重智力缺損
小學
0-3題錯誤
4-5題錯誤
6-8題錯誤
9-10題錯誤
一般(國中)
0-2題錯誤
3-4題錯誤
5-7題錯誤
8-10題錯誤
高中
0-1題錯誤
2-3題錯誤
4-6題錯誤
7-10題錯誤
(2)個案認知功能狀態及需協助程度*個案無法配合回答上述問題時,請填寫此表。
*藉由觀察個案實際執行日常事務,以評估其認知功能狀態。
分數
需協助程度
描述
備註
完全協助
需外界刺激,才有反應
如吞嚥、疼痛反應
1
大量協助
需示範及肢體感覺刺激,以完成大動作活動
如摸頭、抬腿
2
中等協助
需持續示範及提醒,才能完成簡單、重覆性活動
如吃飯、刷牙
3
少量協助
需重覆提醒錯誤,確保安全,無法解決突發困難
如依天氣選擇衣物
4
需監督
做新事務需監督,無法注意安全,或出現錯誤
如:
用藥、開關瓦斯
5
獨立不需協助
(3)行為
1.□正常2.□遊走3.□日落症候群4.□畏縮5.□不適當的性行為
6.□言語侵犯7.□身體侵犯8.□躁動不安9.□獨自離家未回10.□自我傷害
11.□有危險用火記錄或傾向12.□妄想13.□自言自語14.□無法評估
15.其他:
(4)情緒
1.□適當的2.□焦慮的3.□異常欣快4.□起伏易變5.□遲滯的
6.□情緒低落7□易怒的8.□其他:
9.□無法評估
*憂鬱評估
1.上一個禮拜中,您是否有下面的情形和感覺?
是從來沒有、很少、有時候,還是常常?
1、從未
2、有時
3、常常
(<
1天)
(1~2天)
(3~7天)
a.不想吃東西、胃口不好
b.覺得心情很不好
c.覺得做事情很不順利
d.睡不安穩
e.覺得很快樂
f.覺得很孤單、寂寞
g.覺得人人都不友善(對您不好)
h.覺得日子過得很好很享受人生
i.覺得很悲哀
j.覺得別人不喜歡您
k.提不起勁做任何事
※總分:
資料來源:
□本人□其他:
憂鬱判斷分數如下:
男性總分12分以上,女性總分10分以上,有憂鬱傾向,建議轉介心理衛生中心
第五部分、個案居家環境狀況:
(1)住屋種類:
1.□平房2.□公寓樓3.□電梯大廈4.□透天厝/樓中樓5.□其他
(2)所有權:
1.□自有2.□租借
3.□其他
(4)居家環境安全
一年內跌倒紀錄
0.□無
1.□有
a.一年內個案跌倒發生次數:
b.跌倒主要發生地點
□臥室□客廳□浴室□樓梯□陽台□走道
□廚房□室外□其他
(5)居家環境衛生:
0.□無異常狀況
1.□異常(□異味□雜物堆放,久積灰塵□通風不良□蚊蟲滋生
□缺水□家中無紗門、紗窗□熱水器置於室內□其他)
環境總評:
1.□居家環境不良(衛生)
2.□居家空間不方便(無障礙設施不足)
□出入口工程:
□廚房改善工程:
□浴室改善工程:
□聽障者之環境輔具:
□其他:
3.□居家環境不安全(居住危險地區)
4.□以上皆無
5.□其他:
第六部分、家庭支持狀況
請繪出個案的家系圖(需畫出三代、同住者),並註明個案與每位成員的互動關係
A、家系圖
B、主要照顧者評估※主要照顧者係指平時給予個案ADL或IADL幫助最多者(非雇傭關係者)
□無主要照顧者□有主要照顧者□有主要照顧者,不與個案同住
(1)姓名:
(2)與個案關係:
1.□配偶2.□未婚兒子3.□未婚女兒4.□已婚兒子5.□媳婦6.□已婚女兒/女婿
7.□孫子/孫女8.□父母 9.□兄弟姊妹10.□公婆11.□岳父母
12.□其他
(3)年齡:
(4)性別:
1.□男2.□女
(5)特殊狀況:
1.□在學2.□服兵役3.□持有重大傷病卡:
4.□持有身障手冊:
(障別/等級)5.□其他:
6.□以上皆無
(6)目前就業狀況1.□無2.□全職3.□兼職(部分時間工作)
(7)每天照顧時間
1.□全天2.□部分時間(每日平均小時)
(8)照顧個案年月數年月
(9)自認為在照顧個案上最需要協助的地方是
(10)主要照顧者負荷:
依照實際情形圈選適合選項
主要照顧者身體健康
1.主要照顧者的健康與過去差不多,沒什麼變化。
2.主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適,但不需看醫師。
3.主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適,而需要看醫師或接受治療,但仍可繼續照顧。
4.主要照顧者因照顧個案而太過疲累而需要住院,或無法繼續照顧,必須換人。
主要照顧者心理狀況
1.主要照顧者的心理狀況與過去一樣,沒什麼變化。
2.主要照顧者的情緒偶爾會焦慮、擔心、憂鬱,但不至於影響生活作息。
3.主要照顧者會受個案影響而情緒變化大甚至需要服用鎮定劑、安眠藥。
4.主要照顧者會因個案影響心理狀況產生精神症狀需常看醫師或住院。
家庭的互動關係
1.家人的互動關係由於個案的相關問題而更能互相關心或沒什麼改變。
2.家人的關係會因為個案的相關問題而起小衝突,但尚能解決問題,維持和諧關係。
3.家人之間會因個案的相關問題而常發生衝突,有些衝突不易解決,但尚不致嚴重破壞家庭的和諧。
4.家人因個案的相關問題常發生嚴重衝突無法解決而嚴重破壞關係,或常處於緊張狀態。
家庭照顧者負荷總計分:
(必填)
照顧者總評:
1.□照護品質不佳2.□家庭照護負荷過重
3.□家屬無照護意願4.□以上皆無5.□其他:
C、次要照顧者(姓名)
與個案關係:
D、疏忽與受虐個案有受虐與疏忽:
0.□否1.□是說明:
(請通報家暴中心社工員)
E、同戶中另有長期照顧管理中心服務對象:
0.□否1.□是姓名:
F、同戶中是否有其他長期照顧需求之潛在個案:
個案總評:
1.□獨居2.□技術性護理需求高3.□密集日常生活需要完全照護
4.□個案問題行為5.□遭疏忽受虐6.□家中無照護人力
7.□以上皆無8.□其他:
第七部分、社會資源使用狀況
個案是否使用社會資源:
0.□否1.□是(若填否,以下免填)
1、社會福利資源
1.□居家服務(提供單位:
)
□家務服務□餐飲服務□代購物品□協助進食□陪同散步
□翻身拍背□協助沐浴□穿換衣服□其他
2.□居家喘息服務(提供單位:
____________)
3.□機構喘息服務(提供單位:
)
4.□輔具購買、租借及居家無障礙環境改善(提供單位:
5.□日間照護(顧)中心(提供單位:
6.□家庭托顧
7.□居家營養指導服務(提供單位:
8.□交通接送服務(提供單位:
9.□其他機構/團體:
2、醫療資源
1.□居家護理(提供單位:
_)
2.□居家職能治療(提供單位:
_)
3.□居家物理治療(提供單位:
4.□社區職能治療(提供單位:
5.□社區物理治療(提供單位:
6.□精神醫療:
□日間留院□社區復健中心□康復之家□其他:
7.□機構照護(提供單位:
8.□其他機構/團體:
三、志願服務1.□關懷訪視(提供單位:
2.□電話問安(提供單位:
3.□送餐服務(提供單位:
4.□交通接送服務(提供單位:
5.□休閒娛樂活動(提供單位:
6.□其他
7.□以上皆無
個案姓名:
現居住地:
(鄉、鎮、市)
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