最新中国腹腔感染诊治指南主要内容文档格式.docx
- 文档编号:20981463
- 上传时间:2023-01-26
- 格式:DOCX
- 页数:21
- 大小:40.59KB
最新中国腹腔感染诊治指南主要内容文档格式.docx
《最新中国腹腔感染诊治指南主要内容文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新中国腹腔感染诊治指南主要内容文档格式.docx(21页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
本指南从严重度分级、疾病诊断、脏器功能支持、感染源控制、抗感染治疗、微生物检查、营养支持、其他支持治疗、特定IAI的诊治以及治疗失败等若干方面进行介绍。
严重度分级与预后评估
推荐意见:
(1)推荐以急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)评分10分将腹腔感染分为轻中度或重度(低质量证据,强烈推荐)。
(2)合并脓毒症的腹腔感染为重度腹腔感染,也称严重腹腔感染(低质量证据,强烈推荐)。
(3)合并急性胃肠功能损伤为Ⅲ、Ⅳ级的腹腔感染考虑为重度腹腔感染(极低质量证据,强烈推荐)。
(4)推荐使用APACHEⅡ评分、序贯性器官功能衰竭评估(sequentialorganfailureassessment,SOFA)评分评估腹腔感染病人预后(低质量证据,强烈推荐),曼海姆腹膜炎指数(mannheimperitonitisindex,MPI)评分也可用于评估预后(低质量证据,条件推荐)。
分析IAI病人疾病的危险因素可帮助临床医生预测病人的预后,以便及早发现高危病人从而提供准确有效的治疗。
IAI病人治疗失败和死亡的危险因素可分为表型因素和生理因素、感染特征、感染源控制特征、微生物特征以及初始经验性治疗是否充分等5大类(表1)[3]。
中国腹腔感染诊治指南2019
对IAI病人病情严重度的正确分级有助于选择恰当治疗方案,并对病人预后作出预判。
不同IAI指南区分疾病严重度的标准不同。
2010年IDSA和SIS联合发布的复杂腹腔感染(complicatedintra-abdominalinfection,cIAI)诊治指南根据APACHEⅡ评分及是否合并脓毒症将IAI分为轻中度和重度[4]。
2017年SIS发布的腹腔感染指南修订版将IAI分为高危和低危,并列出影响预后的12个危险因素,提出同时满足2个及以上危险因素的病人考虑为高危[3]。
本指南以循证医学证据为基础,将死亡列为主要观察指标,分别研究APACHEII评分、MPI、SOFA区分疾病严重度或预测预后的作用。
经检索,共13篇文献评估APACHEII评分预测死亡的灵敏度和特异度,其中8篇为回顾性研究,5篇为前瞻性研究。
不同的APACHEⅡ临界值预测死亡的灵敏度和特异度不同,其中APACHEⅡ评分为10分预测死亡的灵敏度和特异度优于评分为15分和20分,灵敏度为0.893(95%CI:
0.886-0.917),特异度为0.884(95%CI:
0.834-0.828),证据质量为低。
因此,APACHEⅡ评分为10分可作为区分IAI严重度的划分标准。
除了客观指标可区分疾病严重度,合并脓毒症、Ⅲ或Ⅳ级急性胃肠功能损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)等也可作为区分重度IAI的依据。
共10篇文章评估了IAI合并脓毒症对未合并脓毒症的病死率的差异,其中8篇为回顾性研究,2篇为前瞻性研究。
Meta分析显示IAI合并脓毒症的病死率对未合并脓毒症的相对危险度(relativerisk,RR)为4.71(95%CI:
2.67-8.29),差异有统计学意义,证据质量为低。
有9篇文章评估了IAI伴有AGI对病死率的影响。
Meta分析显示IAI伴有Ⅲ、Ⅳ级AGI病人的不良结局对伴有Ⅰ、Ⅱ级病人的优势比(oddsratio,OR)为0.21(95%CI:
0.13-0.34),差异有统计学意义,证据质量为极低。
预测预后方面,分析提示APACHEⅡ评分预测IAI病人不良预后的曲线下面积(areaundercurve,AUC)为0.8220。
有13篇文献评估MPI评分预测IAI病人死亡的灵敏度和特异度。
分析提示MPI评分预测IAI病人不良预后的AUC为0.8579,灵敏度为0.718(95%CI:
0.664-0.768),特异度为0.815(95%CI:
0.773-0.851)。
5篇文献评估SOFA评分预测死亡的灵敏度和特异度,分析提示SOFA预测IAI病人不良预后的AUC为0.8444,灵敏度为0.782(95%CI:
0.721-0.835),特异度为0.815(95%CI:
因此,APACHEⅡ、MPI、SOFA评分均可在一定程度上预测IAI不良预后。
本指南制定专家组指出,由于APACHEⅡ评分在临床的应用最为广泛,推荐优先使用APACHEII评分,其次为SOFA评分。
由于MPI评分在临床并未得到广泛应用,本指南制定专家组将其推荐等级调整为条件推荐。
诊断
(1)建议对怀疑腹腔感染的病人行CT检查以明确诊断(低质量证据,条件推荐)。
(2)建议对怀疑腹腔感染的病人行超声检查以明确诊断(低质量证据,条件推荐)。
(3)推荐对怀疑腹腔感染的病人行实验室检查以辅助诊断(中等质量证据,强烈推荐)。
(4)推荐对怀疑腹腔感染的病人行血清降钙素原(procalcitonin,PCT)检测以辅助诊断(中等质量证据,强烈推荐)。
(5)在不能明确诊断及原发病灶时,可行腹腔镜探查(中等质量证据,条件推荐)。
IAI的诊断主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺。
病史采集和体格检查可帮助诊断疑似IAI的病人,实验室检查则可进一步明确病变进展程度。
其中,腹痛、反跳痛、肛门停止排气排便、发热等症状及体征均对腹腔感染有较强的提示作用,而白细胞(whitebloodcell,WBC)计数、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、PCT等指标预示着感染进展的程度。
影像学检查及腹腔穿刺则对感染源的定位、病变严重程度以及后续治疗措施的选择有着至关重要的辅助作用。
由于证据有限,病史采集和体格检查的系统评价无法开展,本指南仅对CT、超声等影像学检查和诊断性腹腔穿刺在IAI诊断中的作用予以评估。
共检索到有关CT辅助诊断IAI文献13篇,其中12篇文献的IAI为盲肠憩室炎,1篇为脓毒症。
应用Meta-Disc随机效应模型(存在显著异质性)进行诊断性Meta分析发现,CT诊断IAI的合并敏感度0.91(95%CI:
0.89-0.94),特异度0.97(95%CI:
0.95-0.98),AUC为0.9758(SE0.0160)。
虽然研究数据主要来源于盲肠憩室炎,本指南制定专家组认为CT可用于怀疑IAI病人的辅助诊断。
超声诊断IAI的文献共检索到7篇,均为盲肠憩室炎,诊断性Meta分析提示超声诊断IAI的合并敏感度0.87(95%CI:
0.83-0.90),特异度0.95(95%CI:
0.93-0.97),AUC为0.9754(SE:
0.0309)。
超声诊断IAI的敏感度、特异度和AUC均劣于CT,但考虑到超声设备的易获得性和无辐射,指南制定专家建议对怀疑IAI的病人行超声检查以明确诊断。
诊断性腹腔穿刺是指在腹前壁直接穿刺抽出腹水,通过腹水来间接判定病变性质的诊断治疗方法。
由于缺乏循证医学证据,诊断性腹腔穿刺辅助诊断IAI无法产生推荐意见。
但是本指南制定专家组讨论认为可对怀疑IAI的病人行腹腔穿刺检测以明确诊断,穿刺液中性粒细胞计数及总蛋白含量可用于判断感染程度。
实验室检查是IAI诊断的重要辅助手段,但是单纯依靠血常规等基本实验室检查的漏诊率远远高于多种检测手段协同运用,此时迫切地需要既经济又快捷且同时具有一定灵敏度与特异度的检查指标来协助诊断该类疾病。
近年来,应用CRP和PCT等生物标记物对IAI进行定量诊断的研究越来越多,且部分研究显示该类研究可早期协助诊断IAI。
共检索到19篇综合各种实验室检查辅助诊断IAI文献,检索到PCT辅助诊断12篇文献。
诊断性Meta分析提示实验室检查辅助诊断的合并敏感度0.72(95%CI:
0.67-0.76),特异度0.71(95%CI:
0.67-0.74),AUC为0.8077(SE0.0210)。
PCT对IAI病人的诊断合并灵敏度为0.794(95%CI:
0.757–0.829),特异度为0.679(95%CI:
0.655–0.702),AUC为0.8694(SE:
0.0263),结果提示血清PCT对IAI病人具有中等诊断价值。
对于影像学检查和实验室检查无法明确病因的IAI病人,腹腔镜由于兼具诊断与治疗的双重价值,可作为IAI诊断的一种可靠补充。
共31篇文献被纳入用于探讨腹腔镜探查对IAI诊断的应用价值,其中5篇主要用于诊断阑尾炎,其余研究对象则为急腹症病人。
分析显示,腹腔镜探查诊断IAI的灵敏度和特异度分别为0.99(95%CI:
0.99-0.99)和0.83(95%CI:
0.80-0.86),AUC为0.9084,表明腹腔镜探查对难以明确诊断的IAI具有较高的诊断价值。
腹腔镜探查不仅可直视病变部位,还可解除感染引起的粘连及梗阻、切除较为局限的病变。
当然,腹腔镜探查也有一定的风险,如可导致气体栓塞、纵膈气肿、气胸,插入腹腔镜穿刺套管时可损伤周围脏器,取活体组织标本时易引起出血等。
相信随着技术手段不断地发展,腹腔镜探查将会更加适用于IAI病人的临床诊断及治疗。
本指南制定专家组认为,在影像学检查等不能明确诊断原发病灶时,可行腹腔镜探查。
同时建议优先考虑使用非侵入性手段进行诊断,且严格把握腹腔镜探查的手术指征,术中注意维持病人各项生命体征平稳。
脏器功能支持
IAI可引起肠道菌群易位和肠源性内毒素血症,进而可进展至多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。
该类IAI除了早期正确诊断外,还要强调感染源控制、应用抗生素、营养和脏器功能支持等综合性措施。
在严重感染或脓毒症合并的脏器功能障碍中肺损伤发生较早,表现为难以纠正的低血压和呼吸困难。
研究表明,IAI引起急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)具有较高的病死率,在各种病因并发ARDS死亡的病人中,IAI并发ARDS者约占70%[9]。
目前,IAI并发呼吸功能障碍的治疗主要是病因治疗、抗生素治疗、循环及呼吸支持等治疗方式[4,10]。
其中呼吸支持是重要的治疗手段,机械通气可降低严重IAI术后急性呼吸衰竭病人器官功能衰竭的发生率,改善病人预后[10]。
《机械通气巴西推荐意见2013》建议在没有无创正压通气禁忌证下,病人若不能维持自主通气[每分通气量>
4L/min,PaCO2<
50mmHg(1mmHg=0.133kPa),pH>
7.25],则应开始无创正压通气,以保证有足够的吸气压力维持足够的通气,避免呼吸肌肉进一步疲劳和或造成呼吸停止。
在无创正压通气条件下,若病人的情况未改善或进一步恶化,应立即行气管插管。
至于机械通气策略,该指南推荐机械通气潮气量为6mL/kg,呼气末正压不超过15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),以避免气道和肺泡萎陷和确保充分的气体交换;
对于ARDS,机械通气时肺保护通气尤为重要,肺保护通气要求使用低潮气量(4~6mL/kg)通气和保证低气道平台压不大于30cmH2O[11]。
本指南制定专家组提出应重视IAI并发呼吸功能障碍机械通气干预的时机,但由于循证医学证据有限,无法就时机选择生成推荐意见。
早期行机械通气可能对IAI并发呼吸功能障碍病人有益,尚须更多的研究支持该结论。
48h内血清胆红素>
34.2μmol/L(2mg/dL)或者转氨酶水平>
正常值的2倍即可定义为肝功能障碍。
一旦发生IAI合并肝功能障碍,不仅会增加IAI的治疗难度,还将成为IAI治疗失败的相关因素之一[12-14]。
因此,肝功能障碍的早期监测与防治显得十分重要。
为了密切监测肝功能,IAI病人的体格检查和症状体征的了解必不可少。
密切监测葡萄糖、白蛋白、胆固醇和血尿素等肝脏生产物质可能可以更为准确地反映肝功能。
对于IAI合并的肝功能障碍,尚无早期、可行和有效的针对性治疗措施,目前主要治疗措施包括全身性抗感染治疗、早期应用肠内营养、避免使用肝毒性药物及必要时使用人工肝支持系统。
以往相关指南均未涉及胃肠功能障碍或衰竭的评估与干预,可检索到的文献多以脓毒症等重症病人为研究对象,且数据有限无法进行系统评价。
本指南制定专家组遵循欧洲危重病学会腹腔问题工作小组的研究成果,建议对重症病人应用“急性胃肠功能损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)”这一概念,并根据损伤严重程度将AGI分为4级[15]。
一般而言,AGIⅠ~Ⅱ级被称为胃肠功能障碍,而Ⅲ~Ⅳ级被认为是胃肠道功能衰竭。
AGI分级为Ⅲ~Ⅳ级的IAI病人,病情较重,预后较差。
因缺乏定量客观的胃肠道消化吸收功能的评价指标,目前MODS的评价系统中尚无胃肠道指标,AGI分级可能可以用于预测IAI合并脏器功能障碍病人的预后。
IAI病人常合并甲状腺功能的改变,多表现为T3水平下降、伴有或不伴有T4水平的下降,促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)的水平并不升高,而这些病人原本并没有甲状腺疾病和内分泌系统疾病。
这种疾病或应激状态下发生的典型的甲状腺功能改变被称为“低T3综合征”或“非甲状腺病态综合征(nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS)”。
由于循证医学证据有限,尚无法通过系统评价的方式揭示合并低T3综合征对IAI病人预后的影响。
根据现有的文献报道,IAI病人低T3综合征的发生率高达82.5%,且与预后有一定的相关性,应引起重视。
本指南制定专家组认为,对严重IAI病人可考虑检测甲状腺激素水平以评价预后。
IAI若合并明显的甲状腺功能减退,可考虑使用甲状腺激素替代治疗。
感染源控制
(1)腹腔感染病人应早期行感染源控制(BPS)。
(2)在影像学明确存在腹腔感染性积液前提下,应早期主动行穿刺引流(BPS)。
(3)腹腔开放的时机选择应由临床医师综合讨论决定,严重腹腔感染或腹腔脓毒症、腹腔压力升高或腹腔间隙综合征,腹腔无法关闭或腹腔内大量活动性出血可作为参考指征(BPS)。
(4)推荐使用腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染(极低质量证据,强烈推荐)。
(5)腹腔开放后推荐采用负压辅助的临时关腹措施(高至极低质量证据,条件推荐)
控制感染源是IAI治疗中至关重要的环节,也是治疗成败的关键环节。
控制感染源包括充分引流腹腔内及腹膜后积聚的感染性液体(渗液或脓液),清除坏死的感染组织,外科干预以控制继续污染并恢复正常的胃肠道解剖和功能。
感染源控制的目的不仅是通过去除感染部位以减少细菌和毒素的负荷,还要改善局部环境以防止进一步的微生物生长并优化机体的防御能力。
目前,IAI的感染源控制手段有确定性手术、为避免继续污染而采取的手术、以清创和引流为目的手术治疗、穿刺引流和腹腔开放疗法。
方式的选择和治疗的时机非常重要,应该根据病情需要和所能获得的医疗资源制定合理的治疗方案。
关于感染源控制的时机,早期控制感染源的理念已广为接受。
限于伦理学要求,目前尚无关于延迟感染源控制对IAI治疗的安全性与有效性评估的研究,因此关于感染源控制的时机无循证医学证据支持,本指南制定专家组决定以BPS的形式强调早期控制感染源。
这与其他IAI指南的推荐意见也是相符的,2013年WSES推出的指南推荐,对于腹部手术后继发明确的IAI,应尽快启动感染源控制[8]。
2016年WSES更新的指南再次推荐,大多数患有cIAI和脓毒症或脓毒性休克的病人应该接受紧急的感染源控制;
在适当的情况下,对于病情较轻的病人,可以延迟感染源控制[16]。
2017年SIS发布的指南推荐在IAI诊断后24h内进行感染源控制,除非是临床提示非侵入性操作或延迟感染源控制适用的,对脓毒症或感染性休克病人应该进行更紧急的感染源控制[3]。
从IAI的定义上来看,非cIAI仅涉及胃肠道的壁内炎症而没有解剖学破坏,并不需要感染源控制措施[17]。
针对cIAI或合并有脓毒症/脓毒症休克的感染,早期行感染源控制可带来临床获益已是共识。
但针对某些特殊IAI类型,比如单纯性阑尾炎、重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)等,是否有必要早期行感染源控制,还是先内科保守治疗待感染局限后再行外科手术清除感染源,应区别对待。
腹腔开放疗法(openabdomen)是指在初期手术后不缝合切口,而将腹壁切口敞开,应用临时关腹技术(temporaryabdominalclosure,TAC)关闭腹腔,以达到随时清创引流、降低腹腔内压力的目的。
国内外文献陆续报道其作为一种治疗方法用于严重创伤、腹腔间隙综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)和IAI。
纳入的研究中,并未给出客观明确的腹腔开放时机选择的指征。
大多数研究提示,腹腔开放疗法的应用由临床医师团队讨论决定。
也有少量研究给出一些症状或体征作为腹腔开放的指征(如严重IAI或脓毒症,切口裂开无法关闭,腹腔高压或ACS及腹腔实质性脏器破裂出血等),但均缺乏客观性。
未来还需要设计对照研究明确腹腔开放的时机,为临床合理实施腹腔开放疗法提供更多依据。
目前尚无关于腹腔开放疗法治疗IAI的安全性与有效性评估的RCT研究。
本指南制定专家组共纳入7篇观察性研究,均为英文。
Meta分析结果发现,经腹腔开放疗法治疗后,病人的存活率明显升高(OR:
0.63,95%CI:
0.49-0.82),病死率明显降低(OR:
1.43,95%CI:
1.17-1.75)。
证据质量等级极低。
腹腔开放后的常用TAC措施有:
Bogotá
袋、补片、负压辅助临时关腹(negativepressurewoundtherapy,NPWT)等。
NPWT作为近年来较为先进的TAC,已广泛地商品化,也可由医师自制。
NPWT较以往的TAC,不仅可主动引流且更加高效。
NPWT可充分引流腹腔内容物,减轻腹腔内炎症反应,特别适合应用于IAI治疗。
但分析结果也提示,尽管NPWT可显著提高存活率与成功关腹率,且可降低病死率,但肠空气瘘(enteroatmosphericfistula,EAF)的发生率明显升高。
共5篇RCT研究和21篇观察性研究比较不同TAC对病人预后的影响,其中1篇为中文,25篇为英文。
对RCT研究的Meta分析结果发现,NPWT与其他TAC相比,不影响病人的存活率(OR:
1.15,95%CI:
0.69-1.93)、病死率(OR:
0.80,95%CI:
0.50-1.28)、成功关腹率(OR:
1.32,95%CI:
0.78-2.22)、EAF发生率(OR:
1.60,95%CI:
0.59-4.30)。
证据质量为高。
但在观察性研究中,NPWT较其他TAC显著提高了病人的存活率(OR:
3.01,95%CI:
2.41-3.76),降低了病死率(OR:
0.61,95%CI:
0.49-0.76),提高了成功关腹率(OR:
1.36,95%CI:
1.14-1.62),但EAF的发生率(OR:
0.65,95%CI:
0.47-0.90,P=0.009,I2=59%)也显著增高。
证据质量为极低。
本指南制定专家组综合证据质量、可能并发的EAF和装置耗费的资源,认为在NPWT的选择上还需要进行进一步的权衡利弊。
抗感染治疗
5.1抗感染治疗时机
(1)条件允许的情况下,一旦腹腔感染所致脓毒症或脓毒症休克的诊断明确,推荐1h内开始经验性抗感染治疗;
其余腹腔感染病人,起始抗感染治疗越快越好,并且须考虑及时恰当的原发病灶处理(BPS)。
(2)如果距离前次用药时间>
2个药物半衰期,原发病灶处理术前1h内或术中须重复给药(BPS)。
规范抗菌药物使用时机可优化IAI的管理。
针对IAI的抗感染时机证据有限,因此,本部分包括重症以及脓毒症病人。
2016年的拯救脓毒症指南建议抗感染治疗应在1h内开始[18]。
一项研究对象为IAI导致的脓毒症病人的回顾性研究及队列研究表明,延迟抗菌药物使用可增加病死率[19]。
综合以上因素,本指南制定专家组建议,确诊为腹腔脓毒症病人的起始治疗时机应严格控制在1h内,强调尽快用药。
必须指出的是,及时的感染源控制同样重要。
对于无脓毒症的IAI病人的抗感染治疗时机同样缺乏循证医学证据,但是仍建议越快越好,不推荐在取得病原学证据后再用药,延迟治疗可能会造成不良后果。
对于须行感染源控制的IAI病人,围手术期预防性抗生素的使用可参照手术部位感染的预防指南。
须注意的是,IAI病人在术前几小时可能已行经验性抗感染治疗,术中可能无法维持足够的血药及组织浓度。
因此,本指南制定专家组建议,手术时如距离前次抗菌药物使用>
2个半衰期时间,建议重复给药。
由于微创手术仍存在病原体扩散的风险,因此,除手术之外的其他原发病灶控制操作,仍遵守此建议。
5.2抗感染药物选择
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 中国 腹腔 感染 诊治 指南 主要内容
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)