建设工程安全监督备案申报表01Word文档格式.docx
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桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求:
1万m2及以下(或造价在5千万元以下)工程至少1人;
1-5万m2(或造价5千万元-1亿元)的工程至少2人;
5万m2(造价1亿元)的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全称;
并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
安监站:
今有我单位承建的工程,按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定,现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书(合同)号
1
建设工程开工安全生产条件审查表
2
施工中标通知书、施工合同
3
企业安全生产许可证、建造师(项目经理)、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书
4
特种作业人员名单及上岗证
5
施工现场安全管理制度、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划
6
施工现场平面布置图
7
施工现场周边环境安全评估表
8
施工组织设计中安全技术措施
9
各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书
10
工程重大危险源备案表
11
工程项目安全事故应急预案
12
建筑意外伤害保险协议
13
其他规定需要的文件
安监站核验结论:
核验人:
联系人:
施工单位(盖章):
联系电话:
年月日
申报表目录
1、工程概况及建设各方责任主体基本情况表
2、建设工程开工安全生产条件审查表
3、施工中标通知书、施工合同
4、企业安全生产许可证、建造师(项目经理)、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书
5、特种作业人员名单及上岗证
6、施工现场安全管理制度、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划
7、施工现场平面布置图
8、施工现场周边环境安全评估表
9、施工组织设计中安全技术措施
10、各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书
11、工程重大危险源备案表
12、工程项目安全事故应急预案
13、建筑意外伤害保险协议
14、其他规定需要的文件
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
项目负责人
现场负责人
监
理
项目总监
姓名
资格证书号
安全监理
总
包
及证书号
安全许可证号
法人代表或
委托负责人
安全负责人
项目经理
资格等级
安全考核证号
安全员
分
起重机械设备情况
设备名称
设备型号
检测号
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
施工单位(公章)
意见
建设单位
(盖章)
年月日
监理单位
安全监督科室
安监员:
安监站
建设单位:
项目经理:
监理单位:
项目总监:
安全生产条件审查内容
施工单位是否持有安全生产许可证
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定组建了安全生产管理机构,并按规定配备专职安全生产管理人员,项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书。
施工现场安全生产管理制度建立情况
是否已按规定签订安全生产协议书
是否按规定编制了施工组织设计,各项专项方案是否有计划
现场文明施工、安全技术措施费是否有使用计划
拟进入施工现场的机械设备、设施情况
施工现场“三通一平”、“七牌一图”设置情况
施工现场围档、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
其他事项
施工单位意见:
(章)
监理单位意见:
建设单位意见:
注:
本表一式四份,建设、监理、施工单位各一份,另一份为安全监督备案的附件材料。
特种作业人员表
性别
年龄
工种
进场
时间
操作
证号
初始取证时间
复审时间
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
现场负责人签字:
施工单位(章)
监理单位(章)
建设单位(章)
1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、内卫达标、文明有序”的总体要求,并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰;
2、本表作为安全监督备案的附件材料。
安全评估人员
评估项目
评估情况
结论及相应措施
毗邻高压线的状况
施工对毗邻建筑物、构筑物的影响
深基坑施工对周边环境的影响
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围档是否牢固可靠
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
其他可能造成严重后果的危险源
1、本表内容如填写不下应另附页;
安全技术措施(或专项施工方案)审批、审查表
工程名称
安全技术措施或
专项施工方案名称
编制人(签字):
申报日期:
审核意见:
审核人(签字):
年 月 日
审批意见:
审批人(签字):
总监理工程师审查意见:
总监理工程师(签字):
重大危险源备案登记表
工程造价(万元)
建筑面积(M2)
危险性较大的分部分项工程
危险源名称/部位
基本内容
(深度、高度、跨度、荷载等)
是否需专家认证
预 计
实施时间
(单位公章)
年 月 日
总监理工程师签字:
(单位公章)
项目经理签字:
(单位公章)
1、本表由施工总承包单位填写,作为安全监督备案资料附件材料。
内容如有变更,应及时重新报送,填写不下可附页。
2、本表一式四份,安监、建设、监理、施工单位各执一份。
危险性较大的分部(项)工程汇总表
施工单位
危险性
较大
工程
1、基坑支护与降水工程:
基坑支护工程是指开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)并采用支护结构施工的工程;
或基坑虽未超过5m,但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
□
2、土方开挖工程:
土方开挖工程是指开挖深度超过5m(含5m)的基坑、槽的土方开挖。
3、模板工程:
各类工具式模板工程,包括滑模、爬模、大模板等;
水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
4、起重吊装工程:
a大型构件□;
b大型设备或设施□
5、脚手架工程:
a、高度超过24m的落地式钢管脚手架□;
b、附着式升降脚手架,包括整体提升与分片提升□;
c、悬挑式脚手架□;
d、门型脚手架□;
e、挂脚手架□;
f、吊篮脚手架□;
g、卸料平台□
6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
7、其他危险性较大的工程:
a、建筑幕墙的安装施工□;
b、预应力结构张拉施工□;
c、隧道工程施工□;
d、桥梁工程施工(含架桥)□;
e、特种设备施工□;
f、网架和索膜结构施工□;
g、6m以上的边坡施工□
8、大江、大河的导流、截流施工□
9、港口工程、航道工程□
10、采用新技术、新工艺、新材料,可能影响建设工程质量安全,已经行政许可,尚无技术标准的施工□
应当
组织
专家组
论证
1、深基坑工程:
开挖深度超过5m(含5m)或地下室三层以上(含三层),或深度虽未超过5m(含5m),但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程□
2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程□
3、高大模板工程:
水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m,或跨度超过18m,施工总荷载大于10KN/㎡,或集中线荷载大于1510KN/㎡的模板支撑系统□
4、30m及以上的高空作业的工程□
5、大江、大河中的深水作业工程□
6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程□
项目负责人(签字):
总承包单位(盖章)年月日
项目总监(签字):
监理单位(盖章)年月日
说明
1、项目工程有所列的分部(项)工程的,应在相应分部(项)工程后面“□”内打上“√”
2、本表内未列的危险性较大分部(项)工程,可另附表
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- 关 键 词:
- 建设 工程 安全 监督 备案 申报 01