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月×
日——×
日,宿舍同学向老反响,×
同学在宿舍内常做出异常
⋯⋯
日上午×
点,×
老与其,⋯⋯
日×
点,心理中心×
老他行心理咨,⋯⋯
老×
通知您,⋯⋯
日,×
同学被送往×
医院,医院断,×
同学患有×
疾病,医院建⋯⋯
此,特向您提出以下建和要求:
⋯⋯
以上情况,特此见告。
中山大学新学院×
系
年月日
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
回执联(模板)
我(儿子/女儿)就于中山大学新学院
学院已告知其存在
,作家我想
见告与建,期由于生的所有结果由家庭。
DXDiTa9E
班,,并建,学院已尽到
家名:
日期:
附件2
家长知情赞成书
学生姓名:
家长姓名:
年级专业:
联系方式:
学号:
家庭联系地点:
依照我院学生精神阻挡(心理阻挡)学生患者管理的相关规定,当学生出现疑似精神阻挡或心理阻挡,而家长拒绝带往就诊,或确诊有严重精神阻挡或心理阻挡而拒绝办理休学治疗的,需签署此协议。
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1.您的子女近期出现的心理情况,指导员老师已与您就
以上心理情况进行沟通,并已建议您带学生前往就诊及治疗;
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2.您已认识以上心理情况可能发展,并可能以致自我伤害、伤害他人或影响院园序次的
情况发生;
3.您已认识《精神卫生法》第二十一条规定,您有责任帮助有疑似精神阻挡的被监护人
及时就诊,照顾其生活,做美丽护管理;
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4.您已认识《精神卫生法》第二十八条第一款规定,您有权益将疑似精神阻挡的被监护
人送往医疗机构就诊;
5.如该生正在服药治疗,您应督促其准时服药并如期复诊;
6.如发现该生心理情况变化或可能发生危险,您应及时见告学院;
7.在特别情况下,如出现自伤、他伤、自知力缺失等,您赞成授权学院逼迫对该生进行
必要保护和就医措施,您需要赶忙赶到学院办理。
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签署此赞成书意味着您认识并赞成以上条款,且承诺为该生可能发生的因其心理情况以致的事故负责。
家长建议:
家长签字:
附件3
心理康复学生复学情况登记表
填表人:
(心理咨询师填写)
日期:
年月
日
LDAYtRyK
学生姓名
性别
学号
联系方式
所在院系
年级专业
指导员指导员联系方式
学生监护人监护人联系方式
家庭地点
休学原因
谈话记录
(可另附页)
签字盖章:
心理中情义
见
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制
附件4
心理康复学生复学情况追踪表
监护人姓名
(指导员填写)
学号联系方式
监护人联系方式:
家庭详细地点(邮编):
学生休学详细原因:
学生就医、服药情况:
学生复学时情况(可否有三级甲等以上医院出具的证明等):
学生目前情况(学习、平常生活、人际交往、精神状态等方面):
附件5
心理危机个案工作记录表
(心理咨询师2天内填写)
编号:
年
月
日Zzz6ZB2L
年龄
求助方式
A、主动求助
B、老师转介C、同学转介D
、家长转介
E、其他
危机发
危机问题
生及干
可否涉及
预时间
危机结果
种类
生命安全
(症状表现、来由、过程、情绪及其他情况;
相关资料可否已在心理中心备案存档。
)
主要情况
院系干预
签字:
措施
心理中心
干预措施
(何时、向何位领导报告,领导指示)
报起诉况
干预收效
反响
备注
附件6
心理危机个案工作记录续表
(心理咨询师4天内填写)
日dvzfvkwM
A、主动求助B
、老师转介
C、同学转介
D
原因具体
解析
后续主要
(后续情况;
情况
院系后续
干预措
施
心理中心
后续干预
后续汇报
收效反响
附件7
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心
制
学生心理问题危机事件情况检查表
(系
2天内填写)
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姓名
基本情况
院系
危机发生时间危机发生地点
危机结果A.死亡B.自杀未遂C.自伤D.伤人E.无严重结果
(可以附件形式附于本表后)
心理危机
情况简要
陈述
附件8
学生心理问题危机事件情况检查续表
4天内填写)
EmxvxOtO
危机发生时间
危机发生地点
(包括学生的学习情况、人际关系、平常行为、感情、精神状态等相关情况)
在院表现
(包括学生家庭经济情况、与父亲母亲的关系、家眷中可否有人曾患过心理或精神方面的疾病等)
学生家庭
(心理危机事件的详细经过,可以附件形式附于本表后)
详细情况
(包括学生性格、行为表现、成长经历、挫折经历等因素解析)
原因解析
(包括后续干预措施、善后办理的详细事宜、结果等)
善后办理
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- 家长 告知