妇产科主治医师相关专业知识讲义0301Word格式.docx
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使甾体激素分泌增加,致使月经停止来潮,子宫增大变软,子宫内膜出现蜕膜反应。
※子宫增大变软(但小于妊娠周数)
※三角形蜕膜管型
※内膜反应的多样性(增生、分泌、A-S反应)
【临床表现】
【辅助检查】
※血hCG测定:
是早期诊断异位妊娠的重要方法。
异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低。
对保守治疗的效果评价也具有重要意义。
※阴道后穹隆穿刺:
简单可靠的诊断方法。
抽出不凝血液,说明有血腹症存在
※B超:
其声像特点是:
宫腔内空虚,宫旁出现低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠。
※腹腔镜:
目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准,既可确诊又有治疗作用。
※诊断性刮宫:
排除同时合并宫内妊娠。
【鉴别诊断】
妊娠早期出血性疾病
流产
异位妊娠
葡萄胎
原因
受精卵发育异常
炎症粘连
染色体异常
相同点
1.妊娠早期
2.停经、腹痛、阴道流血
不同点
下腹部阵发性疼痛
未破:
一侧下腹部隐痛、酸胀感;
破裂:
突发一侧下腹部剧痛
下腹部疼痛;
阴道流血
少量阴道流血
阴道流血,可排出葡萄状胎块儿;
——
子宫小于相应的孕周
子宫大于相应的孕周
hCG阳性
血hCG低于相应的孕周
血hCG特别高,高于相应的孕周
特有体征
宫口已开
腹腔内出血(压痛/反跳痛/移动性浊音/后穹窿饱满/);
晕厥、休克
双侧卵巢黄素化囊肿甲亢
诊断
B超所见
确诊:
B超
简单可靠:
阴道后穹窿穿刺;
金标准:
腹腔镜
B超:
“落雪征”
异位妊娠是指( )
A.受精卵着床于子宫以外
B.受精卵着床于子宫+附件以外
C.受精卵着床于子宫体腔以外
D.受精卵着床于腹腔以外
E.受精卵着床于宫颈管以外
『正确答案』C
【例题】
输卵管妊娠最常见的着床部位为
A.伞部
B.峡部
C.壶腹部
D.间质部
E.峡部和间质部交界处
输卵管妊娠最常见的原因是( )
A.输卵管发育异常
B.子宫内膜异位症
C.慢性输卵管炎
D.输卵管结扎手术后
E.宫内节育器放置后
输卵管壶腹部妊娠其多见的结果为( )
A.输卵管妊娠流产
B.输卵管妊娠破裂
C.胚胎可发育至3个月以上
D.输卵管妊娠中最危险的一种
E.胚胎死亡吸收
『正确答案』A
输卵管妊娠特征下列哪项是错误的( )
A.输卵管峡部妊娠发生破裂的时间较早
B.输卵管间质部妊娠破裂时,出血最多,后果最严重
C.输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多见
D.妊娠试验常(+)
E.后穹隆穿刺常可抽得正常可凝血液
『正确答案』E
鉴别诊断输卵管妊娠流产与黄体破裂比较可靠的是( )
A.有无停经史
B.后穹窿穿刺
C.B型超声检查
D.血妊娠试验(β-CG检查)
E.有无阴道流血
『正确答案』D
早 产
1.孕妇因素:
*下生殖道感染(绒毛膜羊膜炎)致胎膜早破
*妊娠合并症与并发症,吸烟、酗酒。
2.胎儿胎盘因素:
*子宫过度膨大(双胎、巨大儿、羊水过多);
*子宫畸形、宫颈内口松弛;
*胎盘功能不全
最初为不规律宫缩,伴少许阴道流血,发展为规律宫缩。
【诊断】
【鉴别诊断】与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。
【处理】
原则:
胎膜未破,抑制宫缩,尽可能延长孕周。
胎膜已破,早产不可避免时,应设法提高早产儿存活率。
【例题】
以下哪项不是引起早产的病因
A.沙眼衣原体性阴道炎
B.双胎妊娠
C.巨大胎儿
D.胎儿生长受限
E.多产妇
妊娠期高血压疾病
4.妊娠期高血压疾病
(2)高危因素
(3)病因学说
(4)基本病变
(5)主要脏器病理组织学变化
(8)鉴别诊断
(9)对母儿的影响
(10)预测性诊断
熟悉
妊娠期高血压疾病
【概述】
*妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。
*妊娠高血压疾病的病因尚不清楚,但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系,一旦胎儿及其附属物脱离母体,症状多在短时间内迅速消失。
*发生于妊娠20周以后,多发于妊娠晚期;
*发病率9.4%,目前居孕产妇死亡率第二位
*临床主要表现为三大症状:
高血压、水肿、蛋白尿。
*严重时出现全身各器官的损害,如心、脑、肾、肝、眼等;
【高危因素】
1.精神过分紧张,使中枢神经系统功能紊乱。
2.寒冷季节或气温变化过大。
3.年轻或高龄初孕妇。
4.有慢性高血压、肾炎、糖尿病病史。
5.营养不良、低社会经济状况;
6.体形矮胖,体重指数>24。
7.子宫张力过高,如羊水过多,多胎。
8.家族中有高血压史,孕妇母亲有妊娠高血压病史。
【病因学说】
1.免疫学说——免疫超负荷!
2.子宫一胎盘缺血学说。
3.血管调节物质异常。
4.遗传学说。
5.营养缺乏学说。
【基本病理生理变化及对母儿的影响】
【临床表现及分类】
☆妊娠期高血压
☆子痫前期——轻度/重度
☆子痫
☆慢性高血压并发子痫前期
☆妊娠合并慢性高血压
【妊娠期高血压疾病各类型的诊断要点】
妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
孕前高血压
无
有
孕期高血压
妊娠期首次出现高血压
收缩压≥140
舒张压≥90
孕20周后
出现高血压
收缩压≥160
舒张压≥110
孕前或孕20周
前出现高血压
孕期血压
进一步升高
未继续升高
产后血压
产后12周内血压恢复正常
高血压持续到产后12周后
尿蛋白
(-)
≥0.3g/24h
或(+)
>2g/24h
或(++)以上
孕期出现尿蛋白或尿蛋白继续增加
尿蛋白阴性或尿蛋白未继续增加
其他系统器官受累
可有
一般无
病史+高血压及尿蛋白+辅助检查
与妊高症鉴别点:
妊娠20周后发病妊高症时尿酸↑
【对母儿的影响】如前述
HELLP综合征——全名为溶血、肝酶升高、血小板减少综合征。
重度子痫前期,特别是子痫患者易发生。
典型的临床表现:
为乏力、右上腹不适或疼痛。
化验检查:
血红蛋白有不同程度的降低,但网织红细胞>0.005~0.015,外周血涂片可见异形红细胞,血小板计数<10×
109/L,肝功升高。
HELLP综合征治疗原则:
对症+终止妊娠
积极治疗子痫前期、纠正凝血因子的不足,诊断成立后,≥32周或胎儿肺已成熟,胎儿窘迫,先兆肝破裂及病情危重者应立即终止妊娠。
如病情尚稳定,妊娠<32周,胎肺不成熟但胎儿状况良好者,可考虑延长孕周,短期对症支持治疗数日后终止妊娠。
【预测性诊断】均在妊娠中期进行
1.平均动脉压
计算公式:
(收缩压+舒张压×
2)÷
3。
≥85mmHg提示孕妇有发生子痫前期倾向。
2.翻身试验
左侧卧位测血压,待舒张压稳定后,改仰卧位5分钟后再测血压。
若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg,提示孕妇有发生子痫前期倾向。
3.血液流变学试验
低血容量(红细胞比容≥0.35)及血液黏度高(全血黏度比值≥3.6,血浆黏度比值≥1.6),提示孕妇有发生子痫前期倾向。
4.尿钙排泄量
妊娠24~34周,测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测子痫前期,≤0.04有预测价值。
【治疗】治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康,胎儿生后能够存活,以对母儿影响最小方式终止妊娠。
以下哪项不是妊娠期高血压疾病的高危因素
A.巨大儿
B.18岁初产妇
C.营养不良
D.胎盘早剥
E.糖尿病
能预测妊娠期高血压疾病发生的方法不包括
A.(收缩压+舒张压×
3≥85mmHg
B.红细胞比容≥0.35
C.测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值≤0.04
D.全血黏度比值≥3.6,血浆黏度比值≥1.6
E.仰卧位舒张压较左侧卧位≤20mmHg
A.全身小血管痉挛
B.底蜕膜出血
C.蜕膜萎缩
D.滋养细胞增生
E.绒毛退化
妊高症最基本的病理生理改变是
胎盘早剥最基本的病理改变是
『正确答案』B
葡萄胎最基本的病理改变是
妊娠期肝内胆汁淤积症
目前尚不清楚,可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。
5.妊娠期肝内胆汁淤积症
(2)病因
了解
妊娠剧吐
尚不明确。
多认为与血中hCG水平升高有关,但个体差异较大,不一定与hCG水平成正比。
还可能与精神及社会因素有关。
6.妊娠剧吐
产前出血
7.产前出血
(1)前置胎盘
②病因
⑥对母儿的影响
(2)胎盘早剥
⑤辅助检查
⑥并发症
⑦鉴别诊断
②
一、前置胎盘
【定义】
妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。
妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
子宫体部内膜病变及损伤:
如:
多次刮宫
胎盘面积过大:
如:
双胎妊娠
胎盘异常:
副胎盘
受精卵滋养层发育迟缓
【病理分型】
完全性前置胎盘
部分性前置胎盘
边缘性前置胎盘
(一)症状:
无痛性阴道流血
(二)体征:
胎先露高浮
(三)B超
(四)产后检查胎盘及胎膜前置部位的胎盘有陈旧血块附着。
胎膜破口距胎盘边缘<
7cm为前置胎盘。
妊娠晚期阴道流血——主要应与Ⅰ度胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相鉴别。
结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
【对母儿的影响】
1.产后出血
胎盘不易剥离及胎盘剥离后血窦不易闭合,常发生产后出血,量多且难于控制。
2.植入性胎盘
胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层,胎盘剥离不全发生大出血。
3.产褥感染
出血多,贫血而体弱,前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入发生感染。
4.早产及围产儿死亡率高。
下列哪项不是前置胎盘的病因
A.双胎
B.子宫内膜炎
C.受精卵发育迟缓
D.多次人工流产
E.妊高症
下列前置胎盘对母儿的影响不恰当的是
A.产褥感染
B.产后出血
C.围产儿死亡率高
D.过期产
E.植入性胎盘
A.前置胎盘
B.胎盘早剥
C.羊水栓塞
D.先兆子宫破裂
E.胎盘植入
初产妇孕30周,睡眠中发现阴道多量流血,无腹痛,最可能是
『正确答案』A孕
34周重度子痫前期,突发急性腹痛子宫板状硬,胎心消失、胎位不清,最可能诊断是
二、胎盘早剥
【病理】底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离
分类及病理变化:
◆血管病变如:
妊娠高血压疾病、糖尿病、肾炎
◆机械性因素如:
腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺;
◆宫腔内压力骤减如:
双胎第二胎娩出过快、破膜后羊水流出过快;
◆子宫静脉压突然升高如:
严重便秘、提重物、长期仰卧位
◆其他高危因素如吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等
【鉴别诊断】B超搞定!
Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别
Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别
【并发症】
DIC与凝血功能障碍
产后出血及出血性休克
急性肾功能衰竭
羊水栓塞
死胎、死产
1、对症:
纠正休克(输新鲜血)
2、及时终止妊娠:
(哪个快选哪个!
)
(1)阴道分娩
(2)剖宫产
重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是
A.剧烈腹痛
B.合并重度妊高症
C.跨耻征阳性
D.子宫板样硬
E.出现病理性缩复环
下述与胎盘早剥的发生无关的是( )
A.血管病变
B.撞击或外伤
C.宫缩过强
D.子宫内压突然降低
E.子宫的静脉压突然升高
最容易导致胎盘早剥离的是( )
A.胎膜早破
B.双胎妊娠
C.羊水过多
D.妊娠期高血压疾病
E.前置胎盘
胎盘早期剥离的严重并发症( )
A.失血性休克
C.产后感染
D.凝血功能障碍
E.子宫卒中
双胎妊娠
8.多胎妊娠
(4)对母儿的影响
(6)鉴别诊断
②②
双胎妊娠
1.孕妇并发症妊娠期高血压疾病;
贫血;
羊水过多;
胎膜早破;
胎盘早剥及前置胎盘;
妊娠期肝内胆汁淤积症;
宫缩乏力;
胎位异常;
产后出血及产褥感染等。
2.围生儿并发症围生儿死亡率增高,主要原因有:
早产;
胎儿宫内生长受限;
双胎输血综合征;
脐带异常;
胎头交锁及胎头碰撞;
胎儿畸形等。
应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。
羊水过多、羊水过少
9.羊水过多
(2)可能病因
(4)辅助检查
10.羊水过少
羊水过多
一、定义
在妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。
慢性羊水过多——如羊水量增加缓慢,在数周内形成,往往症状轻微。
急性羊水过多——若羊水在数日内迅速增加,压迫症状严重。
B超:
最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数>18cm为羊水过多。
常见原因:
开放性神经管畸形。
羊水过少
妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。
最大羊水平面≤2cm为羊水过少,≤1cm为严重羊水过少;
羊水指数≤8.0cm为羊水过少临界值,≤5.0cm为羊水过少绝对值。
胎儿泌尿道畸形。
胎膜早破
11.胎膜早破
(4)辅助的方法
(5)对母儿的影响
胎膜早破
临产前胎膜破裂称为胎膜早破(2.7~17%)
◇足月胎膜早破:
妊娠满37周(10%)
◇足月前胎膜早破:
妊娠不满37周(2.0~3.5%)
危害:
早产
脐带脱垂
母儿感染
1.生殖道病原微生物上行感染可致胎膜炎,使胎膜局部张力下降而破裂。
2.羊膜腔压力升高常见于双胎妊娠及羊水过多。
3.胎膜受力不均头盆不称、胎位异常,胎先露部不能衔接,胎膜受压不均,导致破裂。
4.营养因素维生素C、锌及铜缺乏,可使胎膜张力下降而破裂。
5.宫颈内口松弛由先天性或创伤使宫颈内口松弛,前羊水囊楔入,受压不均及胎膜发育不良,致使胎膜早破。
1.对母体影响感染、胎盘早剥及产后出血。
2.对胎儿影响胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、早产、早产儿易伴发胎肺发育不良、吸入性肺炎、颅内出血及感染,严重者可致败血症。
【治疗】
以下哪项是引起胎膜早破最常见的原因
A.羊水过多
B.胎位异常
C.沙眼衣原体性阴道炎
D.VC缺乏
E.宫颈裂伤
某初孕妇,28岁,34周妊娠,睡眠中突然出现阴道大量流液,此后起床活动时有持续流液,因胎膜早破收入院。
确诊该孕妇为胎膜早破的方法有( )
A.阴道检查
B.肛门检查
C.阴道液pH值不变
D.取阴道后穹隆黏液涂片观察到羊齿状结晶
E.B超观察羊水池深度
过期妊娠
12.过期妊娠
(3)病理
1.雌、孕激素比例失调孕激素优势,抑制前列腺素和缩宫素,使子宫不收缩,延迟分娩发动。
2.子宫收缩刺激反射减弱头盆不称或胎位异常,胎先露对宫颈内口及子宫下段的刺激不强,可致过期妊娠。
3.胎儿畸形如无脑儿垂体缺如,不能产生足够促肾上腺皮质激素,胎儿肾上腺皮质萎缩,使雌激素前身物质分泌不足,使雌激素减少。
4.遗传因素与遗传有关。
胎盘硫酸酯酶缺乏症亦可导致过期妊娠。
【病理】
1.胎盘有两种类型:
一种是胎盘功能正常;
另一种是胎盘功能减退,胎盘老化
2.羊水量越来越少。
3.胎儿过期妊娠胎儿的生长模式有:
①正常生长:
成为巨大儿,阴道分娩困难,新生儿发病率增加;
②成熟障碍:
胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足,过期儿表现为身体瘦长,缺乏皮下脂肪,容貌如老人;
③宫内发育迟缓:
小样儿。
胎儿成熟障碍、胎盘老化可致胎儿窘迫;
胎盘正常致胎儿巨大造成难产;
均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高,产妇手术产几率增加。
关于过期妊娠,下列哪项是正确的( )
A.凡预产期超过1周,尚未临产者均为过期妊娠
B.妊娠过期越久,胎儿体重越大
C.过期妊娠易发生胎儿窘迫
D.与孕妇孕激素相对过少有关
E.过期妊娠孕妇尿中E水平正常
死胎
13.死胎
(2)常见原因
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎;
胎儿在分娩过程中死亡称为死产,是死胎的一种;
缺氧为其主要原因;
胎儿死亡4周以上未排出应查凝血功能。
【常见原因】
缺氧因素有:
1.胎盘及脐带因素如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等。
2.胎儿因素如胎儿严重畸形、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内感染、严重的遗传性疾病、母儿血型不合等。
3.孕妇因素如妊娠高血压病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、子宫破裂等。
有关死胎的叙述,下列哪项不正确( )
A.胎死宫内约有一半为胎儿缺氧所致
B.胎死宫内3周以上未娩出可引发血凝障碍
C.宫底停止升高是死胎最可靠的诊断依据
D.雌激素能提高死胎患者子宫对催产素的敏感性
E.颅骨重叠或脊柱成角变曲是死胎的征象
胎儿生长发育异常
14.胎儿生长发育异常
(1)胎儿宫内生长受限
⑤预防
(2)巨大儿
②相关因素
(3)肩难产
②可能发生的条件
一、胎儿宫内生长受限(FGR)
【定义】
孕37周后,胎儿出生体重小于2500g,或低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
【病因】多而复杂,约40%病因尚不明确。
(1)孕妇因素:
最常见,占50%~60%。
包括:
①遗传因素:
胎儿遗传性疾病;
②营养因素:
孕妇偏食、妊
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