外科休克病人的护理Word格式.docx
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失血性、创伤性、感染性、心源性、神经源性和内分泌性等休克;
按临床表现分类:
暖休克和冷休克。
最近主张以血流动力学分类。
治疗原则
紧急处理:
保持气道通畅和正常通气活动性出血-尽早手术治疗建立通畅的外周通路-补液吸氧-改善组织氧合提供舒适体位-抬高下肢保暖-避免体温下降
一、扩容
这是抗休克最基本也是最首要的措施之一,必须及时、快速、足量地补充血容量。
反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加
1.扩充血容量
一般采用两条静脉通道:
一条通道保证扩容的需要,予以快速输液;
一条通道保证各种药物按时输入,但要注意药物的配伍,详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。
2.常用扩容液体
晶体液:
平衡盐溶液或等渗盐水,首选乳酸钠林
格液,一般先输入晶体液增加回心血
量,降低血液黏稠度,改善微循环。
血制品:
红细胞、全血、血浆、白蛋白等。
胶体溶液:
羟乙基淀粉,明胶、右旋糖酐等;
能提高渗透压,不仅能扩容,也可
降低血液黏滞度及疏通微循环 二、积极处理原发疾病
这是抗休克治疗的根本措施
但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极
准备和治疗
切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。
如由于腹膜炎引起的休克,应在扩容的基础上迅速引流腹腔,减少细菌及毒素
肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管,解除原发疾病
三、纠正酸碱平衡失调
休克时由于微循环障碍组织缺氧,产生大量酸性产物,导致代谢性酸中毒。
在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下,一般酸中毒较易自行纠正。
但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒,常用药物5%碳酸氢钠(1gNaHCO3含有11.9mmol的HCO3),具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。
纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算:
补充碱(mmol)=(正常CO2CP-测定CO2CP)×
体重(kg)×
0.2或=(正常SB-测定SB)×
0.2
临床上可先补给计算量的1/2~1/3,再结合症状及血液化验结果,调整补碱量。
注意事项:
①严重酸中毒不宜将pH纠正到正常,一般先将pH纠正至7.20即可。
②过快纠正酸中毒可使PCO2上升,因CO2很易通过血脑屏障,使脑脊液中pH下降,故可加剧中枢神经系统症状,并可使血红蛋白解离曲线左移,组织缺氧进一步加重。
③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾,故即使血钾正常仍应注意补钾。
四、应用血管活性药物
血管活性物质的应用有两大类。
血管收缩剂:
升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素,该类药除过敏性休克、神经性休克外,休克早期不用。
血管扩张药:
常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,该类药要在扩容完成之后应用。
具体何时应用血管收缩药,何时应用血管扩张药应视病情发展而定
一般情况下
液体复苏后CI<
4.5L/min.m2,MAP<
70mmHg-应用正性肌力药多巴胺
血压升高而心排量低-酌情应用血管扩张药
血压、心排量均低-多巴酚丁胺,去甲肾上腺素
对儿茶酚胺不敏感-纠正酸中毒和低钙血症
有心衰时可应用一些强心药物,以增加心肌收缩力和增加心搏出量。
常用中剂量多巴胺、西地兰等。
器官灌注充分标志:
血流功力血稳定,尿量满意,血乳酸浓度下降,血气检查无明显酸中毒,混合静脉氧饱和度大于75%
五保证组织氧合
组织供氧量(DO2)=CIⅹCaO2ⅹ10
组织耗氧量(VO2)=CIⅹCa-Vo2ⅹ10
组织氧摄取率ERO2=VO2/DO2
提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高DO2
护理措施
休克病人的护理常规:
1、绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬高30度,注意保温。
2、尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡),抗过敏,抗感染。
3、给氧,鼻导管给氧2-4L/分,每4小时清洗导管一次,保持通畅,必要时可用面罩吸氧。
呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。
4、保持静脉输液通畅,必要时可做静脉切开,以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱,酸中毒,按病情掌握药量、滴速,保证准确及时给药。
5、保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时用药物雾化吸入,有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松,药物剂量遵医嘱执行,如出现喉头梗阻时,行气管切开。
6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药,如去甲肾上腺素,间羟胺等药物提升血压,一般维持在80-100/60-70mmHg即可,不可过高,当血容量补足时,也可用血管扩张药,如异丙肾、苄胺唑啉等。
输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量,避免药液外溢至血管外。
7、密切观察病情变化,及时报告医生并准确记录。
(1)密切观察P、R、BP的变化,根据病情15-30分钟测量一次。
(2)体温每四小时测一次,低于正常时要保温,高温时应给予物理降温,避免体温骤降,以免虚脱加重休克。
(3)观察意识,当中枢神经细胞轻度缺乏氧时,病员表现烦躁不安或兴奋,甚至狂燥,随休克加重,由兴奋转抑制,病人表现精神不振,反应迟钝,甚至昏迷,对此病人应适当加以约束以防意外损伤,亦可使用镇静剂,但需注意血压。
(4)注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白常表示有大出血,口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞,当胸前或腹壁有出血时,提示有DIC出现,如四肢厥冷表示休克加重应保温。
(5)注意尿量、颜色、比重、PH值,病情重或尿少者应留置导尿,每小时记录一次尿量,如每小时在15ml以下或尿闭,应及时报告医生处理,以防急性肾衰,保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染。
(6)严密观察心率变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张,呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理。
(7)测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志。
休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量,不宜使其超过12-15cm水柱,否则有发生肺水肿危险,如CPV高于15cm水柱,而休克尚未纠正者,应给予强心药。
(8)休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白,红细胞比积等,以做为抗休克治疗的用药依据。
8、按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的发生。
9、饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给予鼻饲。
临床表现
评价休克时应注意病人的神志,皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。
临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。
随着病情的逐渐变化,各期的特点表现如下:
一、休克早期
乃机体对休克的代偿,相当于微循环的痉挛期。
病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大,舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。
如在此期给予诊断及抗休克治疗,休克症状可迅速得以控制和逆转。
二、休克期
机体失代偿进入微循环扩张期,精神由兴奋转为抑制,表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。
四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿,并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。
三、休克晚期
病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向,如皮肤、黏膜出现瘀血斑,提示已有DIC的可能。
此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀,继之出现多脏器功能衰竭而死亡。
休克时器官出现的损害
病人发生休克后,全身各器官、各系统都会受到不同程度的损伤,受损较明显的器官有以下几项:
1、肺:
休克时的缺血、缺氧,可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。
而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞,使部分肺泡萎陷、不张、水肿,部分血管闭塞、不通畅,结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气,各器官也就供氧不足。
严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。
2、肾:
病人处于休克状态时,肾脏就不能得到足够的血液供应,严重时可导致肾脏缺血坏死,甚至出现急性肾功能衰竭。
3、脑:
脑部血流量减少,可导致脑组织缺血、缺氧,而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高,从而出现脑水肿和颅内压增高。
这时的病人可出现意识障碍,严重者可发生脑疝、昏迷。
4、心:
休克时冠状动脉血流减少,从而心肌缺血,最后引起心脏肌细胞损伤
5、胃肠道:
休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。
6、肝:
休克可引起肝缺血、缺氧性损伤,肝脏功能障碍
精选习题
1、下列关于休克护理不妥的是
A.平卧位B.常规吸氧C保暖,给热水袋D.观察每小时尿量E.每l5min测血压、脉搏l次
2.休克的主要致死原因是
A.心功能衰竭B.肺问质水肿C.DICD.肾小管坏死E.MSOF
3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是
A.血压B.脉搏C.神志D.尿量E.肢端温度
4.反映休克病人的危重征象的指标是
A.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代谢性酸中毒C.脉搏细速120次/分D.神志淡漠E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑
5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是
A.表情淡漠B.皮肤苍白C.尿量减少D.血压下降E.全身广泛出血
6.微血栓形成在
A.微循环痉挛期B.微循环扩张期C.微循环衰竭期D.休克早期E.休克期
7.休克的实质是
A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压下降D.心脏指数下降E.微循环灌流不足
8.中心静脉压(CVP)是指
A.主动脉内的压力B.肺动脉内的压力C.左心房内的压力D.右心房及上、下腔静脉的压力E.左心室的压力
9.休克病人使用血管扩张药,必须具备的条件是
A.纠正酸中毒B.心功能正常C.补足血容量D.先用血管收缩药E.与皮质激素同用
10.休克早期的表现是
A.脉压3kPa(23mmHg)B.皮肤发绀C.神志淡漠D.全身淤点E.尿量40ml/h
11.休克扩容治疗时,反映器官灌流情况的简单、有效的指标是
A.血压、脉搏B.尿量C.中心静脉压D.肺动脉楔压E.呼吸、脉搏
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