医疗缺陷判定标准Word下载.docx
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(12)缺特殊检查、治疗同意书(缺患者或法定代理人签字);
(13)自动出院,放弃治疗、放弃抢救者,无特殊原因缺患者或法定代理人签字;
(14)死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字;
(15)缺手术同意书或患者及法定代理人签名;
(16)缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名;
(17)新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签;
(18)入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见;
缺手术医师查看患者记录;
(19)对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例,缺副主任以上医师或科主任的查房记录;
(20住院未超过24小时,缺入出院记录或死亡记录;
(21)缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告;
(22)凡作病理检查者,缺病理报告;
(23)在病历中模仿或代替他人签名;
(24)病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑,或医嘱有涂改;
(25)缺整页病历记录,造成病案不完整;
(26)住院30天以上无阶段性小结。
(27)三级医师查房未按规定时限记录(副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次)。
(28)住院10天以上无打印病历。
3轻度缺陷
(1)首页、楣栏及相关表格填写不全;
(2)整份病历无上级医师签名;
(3)连续三日以上无病程记录(慢性病5日);
(4)医学术语不当或有明显文字错误;
(5)病历排列顺序或检查单粘贴不规范;
(6)三级医师查房记录其中有两级医师为同一人。
(7)除上述缺陷外的其他书写不规范(如辅助检查申请填报不全等)。
二、诊断缺陷
1.重度缺陷
(1)主要疾病诊断错误或遗漏,有全并症或并发症未下诊断导致严重后果;
(2)疑难急重症患者未及时请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者;
(3)因诊断措施失误或违反操作规程造成严重后果者。
(1)非疑难病例超过一周诊断不明,并未上报上级医师;
(2)主要疾病缺乏主要的诊断依据,缺重要检查项目致诊断示确切者;
(3)病理标本丢失,影响诊断治疗者;
(4)主要疾病诊断措误,合并症或并发症遗漏者;
(5)门急诊三日未确诊又未请会诊并造成不良后果者。
3轻度缺陷
(1)疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者;
(2)次要诊断或合并症遗漏,未影响治疗者;
(3)应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间,急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者;
(4)申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者;
(5)主次诊断排列顺序不当,诊断名称不规范,未影响治疗。
三、治疗缺陷
1重度缺陷
(1)治疗原则和关键性治疗措施错误,造成严重后果;
(2)处置失误或用药不当造成患者严重损害者;
(3)主要疾病诊断清楚,但未及时采取措施。
或有合并症、并发症而措施不当,严重影响疗效者;
(4)对原发病、继发病作鉴别但未进行处置,引致不良后果;
(5)违反药物使用原则(剂量或配伍、病效不当等),引起严重并发症或后遗症导致严重后果者。
(6)违反麻醉药品使用原则,导致麻醉药品成隐者;
(7)违反仪器操作规程,造成患者严重损伤者;
(8)手术适应症把握不严手术选择错误造成严重后果;
(9)住院患者超过72小时未做相应的实验室、物理检查而实施治疗方案者;
(10)临床用血违反输血管理相关规定者。
(1)用药不当或处置失误而影响疗效,造成损害者;
(2)非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施;
(3)特殊治疗如化疗,未按规范实施;
(4)未记录有药物过敏史,或漏开过敏试验,而导致误用过敏药物;
(5)对急症、危重病人未能优先诊治,或对危重病人随意转送而延误诊治者;
(6)用药过程中,出现明显的毒、副作用而未及时停用者;
(7)违反药物使用原则,违反处方管理制度、滥用药物者;
(8)未及时发现药物毒副反应者;
(9)实施诊疗操作技术错误者;
(10)违反现行诊疗常规的其他情况,有不良后果者。
3轻度缺陷
(1)滥用不必要的药物或治疗手段;
(2)伤口、体腔内留置引流条(管)未适时取出者;
(3)错下医嘱(包括:
姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位)已执行,未造成不良后果;
(4)未按诊疗常规实施治疗,未产生不良后果者;
(5)未按《处方管理办法》规范书写处方;
(6)一般诊疗措施处理不当未影响疗效者。
四、抢救缺陷
1重度缺陷
(1)抢救决断措误或不及时导致严重损害或死亡;
(2)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害;
(3)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果。
(4)抢救用药、处理有原则性的措误,造成严重后果者;
(5)常备抢救仪器、器械未经常保持完好状态,致使用时发生故障,贻误抢救时机,造成严重后果者;
2中度缺陷
(1)抢救决断欠妥或不及时或措施不力,尚无不良后果;
(2)重要抢救措施未履行告知制度;
(3)对抢救治疗的相关内容未及时登记、记录等;
(4)抢救药物、设备、准备欠缺或过期失效影响抢救者;
(3)抢救患者未报告上级医师或上级医师得知后未按要求到场者;
3轻度缺陷:
(1)抢救记录及医嘱不规范、不完善;
(2)抢救过程中操作不当,造成组织损伤,但对病情无明显影响。
五、手术缺陷
(1)手术对象、部位、方式错误者;
(2)手术指征不明确或术前准备不足而实施手术导致严重后果者;
(3)手术违反操作规程,直接或间接造成大出血、休克、重要脏器,影响患者的生理功能或致残;
(4)术后体内遗留非治疗性异物,造成严重后果;
(5)术中遇到复杂情况,未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果;
(6)术中出现术前未预料到的情况,需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续,造成严重后果。
(7)未严格执行“手术核查制度”,造成手术错误。
(1)术后体内遗留非治疗性异物,造成后果;
(2)违反手术分级管理的越级手术;
(3)无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日;
(4)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准,而轻率地实施手术;
(5)术后出血较多,需经二次手术止血者;
(6)因术后观察不仔细,延迟发现切口感染,未造成不良影响者;
(7)中度以上手术未执行术前讨论;
(8)重要引流管未妥善固定而脱出或过早拨除,影响手术效果;
(9)手术操作不当,造成不应有的组织损伤和手术并发症者;
(1)手术造成皮下血肿或切口延期愈合。
(2)因器械使用不当,造成病人有轻度损伤。
(3)骨科手术固定不正确,但及时发现纠正者。
(4)伤口遗留线头或有其它微细异物残留影响愈合者。
(5)无特殊原因不准点手术;
(6)I类切口感染,经处理无不良后果。
六、麻醉缺陷
(1)麻醉科医师临床抢救病人时,遗忘重要器械、药品影响抢救者;
(2)麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停;
(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸,造成严重后果;
(4)麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术,造成严重后果;
(5)麻醉科医生术前(急诊手术除外)术后未访视患者或无记录,造成严重后果。
(6)麻醉不当(包括适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法)造成严重后果。
(1)低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高,发生不良后果者;
(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行,致麻醉导管遗忘体内带回病房;
(3)因麻醉插管未按常规进行,致病人牙齿脱落,咽喉部严重损伤;
(4)麻醉师术前(急诊手术除外)术后未访视患者或无记录者,造成后果。
(5)麻醉师未认真履行麻醉告知程序。
(6)麻醉药物剂量或操作不当,经处理后无不良后果;
(1)麻醉不全,影响手术进行;
(2)急诊手术通知单送达后,无特殊原因30分钟内麻醉师未做好麻醉准备;
(3)麻醉师术前(急诊手术除外)术后未访视患者,未造成后果。
(4)全麻患者麻师未与病房交班者。
七、输血科缺陷
(1)血型检查错误,造成严重后果;
(2)发错血并已输入病人,造成严重后果。
(1)发错血输入病人体内,造成后果;
(2)收到危重、抢救病人的输血申请单后,无故未供血或延迟供血影响抢救;
(3)因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。
(1)损失血标本需重新抽血;
(2)因损坏包装,造成血液浪费少于100毫升;
(3)发错血及时纠正,未使用者。
八、影像科
(1)因影像学检查误诊、漏诊,导致临床诊断治疗错误,造成严重后果;
(2)违规使用设备或设备保管不当,造成设备损坏,有严重后果;
(3)不按操作规程致各种造影失败(例脑、心、肝、肾等),造成严重后果;
(4)接到临床通知未按时做检查,造成严重后果;
(5)患者在投照的搬运过程中未协助、指导患者或家属摆放体位,造成严重后果者;
(1)诊断错误或遗漏重要诊断引致一般医疗纠纷者;
(2)成片质量差致病人重复拍片及丙级片发出科者;
(3)DR片归档错误,致使无法查找或丢失DR片或原始资料;
(3)诊断报告写错姓名、部位,造成后果;
(4)检查报告未认真执行审签制度致不良后果者;
(5)夜间急诊报告单未及时送至临床科室,导致不良后果;
(6)错发检查报告单引发患者投诉者;
(7)发现检查部位错误未向临床医生报告引发医患纠纷者;
(1)未按规定时间发出报告者(疑难病例除外);
(2)违反仪器管理规定未造成不良后果;
(3)接收不合格申请单未作处理或未登记上报者;
(4)未采取放射防护进行投照者;
(5)报告单书写或打印不规范;
十、检验科
(1)所查项目不按规程处理,影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗,造成严重后果;
(2)因工作粗疏,错发、漏发或遗失检查结果,影响诊断及治疗,造成严重后果;
(3)因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本,造成严重后果;
(4)贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当,部件损坏,造成严重后果;
(5)急诊检验无故未按时报告,影响诊断治疗,造成严重后果;
(6)因污染造成假阳性,影响诊断和治疗,造成严重后果。
(7)夜间急诊报告单未及时送至临床科室,导致严重后果者;
(8)违反输血管理规定造成严重后果者;
(9)使用过期试剂造成严重后果者;
(10)违反操作规程发出错误报告,影响临床医师诊断治疗造成严重后果者;
(11)未开展室内质控,导致检查结果超过允许误差范围,造成严重后果。
(1)丢失或损坏标本不能检查或需补查,造成后果;
(2)错查、漏查检验项目或填错检验结果,搞错标本而标本已处理不能复查,造成后果;
(3)使用变质或未经校正的试剂或容器不干净,影响检查结果的准确性造成后果;
(4)未开展室内质控,导致检查结果超过允许误差范围,造成后果。
(5)危极值检验未及时通知临床造成后果;
(6)使用过期试剂造成不良后果者;
(7)夜间急诊报告单未及时送至临床科室,导致不良后果者;
(1)普通检验无故未按规定时间发出报告,检验单填写不规范;
(2)使用未经校正的试剂,影响检查结果的准确性;
(3)危极值检验未及时通知临床者;
(4)未严格执行标本报告登记交接制度者;
(5)夜间急诊报告单未及时送至临床科室者,无不良后果;
(6)检验结果报告单书写不规范、不清楚者。
十一、药剂科
(1)急救处方未立即配发而影响抢救治疗;
(2)未严格执行《入库验收制度》使不合格药品进入医院使用;
(3)毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发,造成严重后果;
(4)因保管不善,造成药品发霉、变质、过期、失效,超过国家规定的比例;
(5)未严格遵守《处方管理办法》中“四查十对”的相关规定,在药品调剂中投、发错药(包括品种、剂型、剂量)已用于病人,造成严重后果者。
(1)毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符;
(2)药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签,造成后果;
(3)因工作不慎,配错处方、发错药品,造成后果;
(4)处方不符合规定,把关不严或擅自发出超限量药品,造成后果;
(5)供药不及时,影响临床诊断治疗,造成后果。
(1)药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签,未造成后果;
(2)因工作不慎,配错处方、发错药品,未造成后果;
(3)处方不符合规定,把关不严或擅自发出超限量药品,未造成后果;
(4)供药不及时,影响临床诊断治疗,未造成后果。
十二、功能检查诊断科(心电图、脑电图、B超等)
(1)错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救,造成严重后果;
(2)因工作粗疏,保管、使用不当,损坏主要仪器部件,造成严重后果;
(3)诊断与手术证实不一致,且有重大出入或遗漏,造成严重后果。
(1)检查错位、错项,遗漏检查部位,造成后果;
(2)未按规定时间发出检查报告,影响病人诊治,造成后果;
(3)夜间急诊检查报告单未按规定送至临床科室造成后果。
(1)不按操作常规,造成图片浪费;
(2)因保管不善,丢失和损坏原始资料。
(3)未按规定时间发出报告者(疑难病例除外);
(4)违反仪器管理规定未造成不良后果;
(5)接收不合格申请单未作处理或未登记上报者;
十四、理疗科
(1)针刺治疗中违章操作导致气胸,造成严重后果;
(2)有明确禁忌症的病人进行错误治疗;
(3)因保管、使用检修不当,导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用,造成严重后果;
(1)治疗时错置电极、部位或漏电,造成后果;
(2)未遵医嘱而扩大紫外线照射范围,其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量,造成后果;
(3)因查对不严,用错药、打错针、电极极性错误,造成后果;
(4)针灸完后忘记取针带回病房或家中,造成后果。
针灸遗漏、配错穴位,无后果者。
十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。
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