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医务人员
门诊部
2.2.3.2
B2
各种门诊突发事件报告和处理流程
熟练掌握
门诊人员
2.5.1.1
基本医疗保障管理制度、基本医疗保障预付服务
熟悉遵循
医、农、财等
医保
2.6.5.1
C3
保护患者隐私权制度、尊重民族习惯和宗教信仰的制度
医务
2.7.1.2★
医疗纠纷处理制度与操作流程
2.8.6.1
创建“平安医院”主要内容
知晓率≥90%
相关负责人
3.1.2.1★
患者身份确认制度、方法和核对程序(患者身份识别和查对制度)
熟悉履行
医、护?
3.7.1.1
C6
患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序
知晓率≥95%
医、护及
3.9.1.1★
不良事件报告制度
知晓率≥100%
医、护
4.2.4.2
组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核,员工对患者安全目标知晓
员工
4.3.1.1
管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求
管理人员、
4.3.3.1
医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案、流程
4.3.4.1
本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求
6.1.2.2
岗位相关的常用法律法规
6.1.5.1
本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求
知晓率≥80%
各部门和全体员工
6.2.1.2★
“三重一大”信息
知晓率≥80%
职工
6.2.2.1
医院组织架构及职能
全院职工
6.2.2.2
本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责
知晓率100%,并执行
管理人员
6.2.2.3
本部门、本岗位管理责任目标
职能部门人员
6.3.1.1
医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务
6.3.2.1
B3
本科室(部门)计划的主要目标
科室员工
A2
医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务
各部门管理人员、各科室负责人
6.4.1.1
本部门、本岗位的履职要求
人力资源部门
人力
6.4.1.5
院科两级人员紧急替代程序和方案
人事、医、护
6.4.2.1
本人的岗位职责和履职要求
卫生专业技术人员
6.7.1.2
各级各类医务人员和窗口服务人员
6.7.1.3
相关核心制度与规范要求
6.7.4.2
医院价值取向
知晓率达到90%
6.8.1.1
岗位职责和相关制度
后勤人员
营养
6.8.3.1
食品安全相关法律法规和食品卫生知识
6.8.3.2
营养科、营养食堂
6.8.3.3
本部门、本岗位的应急职责与应急流程(突发食品安全事件)
6.8.5.1
安全保卫相关制度和岗位职责
保卫人员
保卫
6.8.5.2
安全保卫应急预案的相关内容和要求
6.8.7.1★
熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人
熟悉、
掌握
6.8.7.3
危险品安全管理岗位职责和管理要求
作业人员
危险品安全事件处置预案及处置程序
6.8.8.1
技术操作规程
后勤相关技术人员
总务
6.9.1.1
了解相关法律法规和部门规章,知晓、履行相关制度和岗位职责职责
了解、知晓、履行
职能管理部门和医工科相关人员
医工
6.9.4.1
医学装备临床使用安全监测与报告等相关制度
均能知晓
相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员
6.9.4.2
放射、放疗等防护有关要求和措施
医学装备管理部门与机房的工作人员
医工、放射
6.9.6.3
医疗装备应急管理与替代程序
医工科
6.9.8.1
相关人员(科室医学装备质量与安全管理的团队)
6.9.8.2
本科/室/组的质量与安全指标要求
6.10.1.1
信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序
信息公开工作部门人员
(三)财务管理
6.6.1.1
本部门、本岗位的制度要求
财务
6.6.1.2
财务各级/类人员
6.6.2.2
本岗位的履职要求
总会计师
6.6.8.1
医院分配方案
经管办
二、医疗管理
(一)医疗服务、质量与安全管理
档
别
2.4.3.1
转诊、转科流程、病情和病历资料交接制度
相关医务人员
医务处
3.2.3.1
危急值报告制度与流程
知晓执行
医护技相关人员
3.6.1.1
3.6.2.1
本部门“危急值”项目及内容
4.2.1.2
相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施
知晓落实
医、护及相关管理人员
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度,重点是核心制度,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度
掌握遵循
4.2.2.3
对医务人员进行培训,使其掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作
4.3.5.1★
本部门、本岗位的高风险技术操作管理要求
4.4.2.1
本岗位相关临床路径工作流程
知晓
4.5.5.2
临床诊疗工作指南/规范
4.5.7.3
将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一
医师
4.6.1.1
手术医师资格分级授权管理制度与程序
手术医师
4.6.1.2
手术医师能力评价与再授权机制
4.6.4.1
重大手术报告审批制度
4.6.4.2
急诊手术管理的相关制度与流程
4.6.6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录
4.6.6.2
手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程
4.6.7.1
术后患者管理相关制度与流程
4.7.1.1
麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序
麻醉医师
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度
均知晓
4.7.4.2
麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程
4.7.8.2
本科室质量与安全培训计划,核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规
知晓,掌握并遵循
4.9.2.1
相关岗位职责和履职要求
工作人员
4.23.1.1
本岗位职责
营养科各级各类人员
(二)重点部门
1、急诊绿色通道管理
2.3.1.2
危急重症抢救技能
急诊人员
急诊科
2.3.2.2★
本科室重点病种急诊抢救流程和职责
重点病种相关科室及医务人员
2.3.3.1
本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责
相关职能部门、医务人员和工作人员
4.8.2.1
首诊负责制
熟知执行
4.8.2.2
重大突发事件中本部门、本岗位的履职要求
4.8.3.3
急诊抢救患者优先住院的制度与机制
职能部门管理人员
4.8.4.2
急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定
知晓履职要求
主管部门管理人员
4.8.4.3
保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度
知晓遵循
相关科室与人员
2、检验输血
4.16.1.2
危急值报告项目和范围
检验人员
检验科
4.16.1.3
履职要求
4.16.2.1
实验室安全管理制度和流程,本岗位履职要求
4.16.2.4
消防安全知识与基本技能
有关人员
?
4.16.2.9
化学危险品管理制度
4.16.7.1
知晓本岗位的履职要求
4.19.1.1
输血科和临床医务人员对输血相关制度
输血科、医务人员
实际工作与制度要求符合率100%
4.19.2.1
本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标及相关规范和规程
熟悉掌握
输血科
4.19.3.2
紧急输血相关规定与批准流程
熟悉执行
4.19.3.1
输血适应症相关规定
4.19.3.4
血液保护相关技术
4.19.5.3
本部门、本岗位履职要求(紧急用血预案;
关键设备故障的应急措施)
3、医学影像
4.18.2.1
各项规章制度和本人岗位职责,技术操作规范
知晓掌握
4.18.4.3
放射安全事件应急预案,相关流程
各相关科室、医务人员
4.25.1.3
放疗的基本技术
放疗人员
4.25.2.2
知晓履行
放疗各级各类人员
4.25.3.2
放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序;
调整放疗计划履行“患者知情同意”的程序;
放疗医师
4.25.4.1
本部门、本岗位职责并履行
4.25.5.1
放射治疗装置操作和维护维修制度;
质量保证和监测制度
放疗
4.25.6.1
预防放射治疗意外应急预案及处置措施
4.25.6.2
心肺复苏基本技能
基本掌握
4.26.1.1
特殊诊疗科室本部门、本岗位职责和履职要求
特检科室
4.26.2.1
本部门、本岗位职责和履职要求(4)
4.26.3.2
本部门、本岗位职责和履职要求(放射性分析程序)
4.26.3.3
本部门、本岗位职责和履职要求(体内检测实验室质控流程)
4.26.4.1
本部门、本岗位职责和履职要求
4.26.5.1
核医学
4.26.5.2
本科/室/组的履职要求
本科/室/组的履职要求(诊断)
4.26.6.1
C5
本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标
4、病理管理
4.17.6.1
C8
本岗位相关制度与流程
病理
4.17.6.3
标本交接制度与流程
三、护理管理
3.8.2.1
预防压疮的护理规范及措施
护理
5.1.1.2
护理工作中长期规划、年度计划
知晓主要内容
主管院长、护理部管理人员、
5.1.3.1
本部门、本岗位职责
全体护理人员
5.1.4.1
全院护理管理目标及各项护理标准
相关人员?
5.1.4.2
护理常规;
操作规范;
护理核心制度
掌握执行
护理人员
5.1.4.3
本专业专科护理常规
5.1.4.4
修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
护理管理人员
修订后的相关制度
5.1.4.5
护理管理制度
5.2.1.1
本部门、本岗位人员资质与履职要求
5.2.1.3
聘用护理人员
5.2.1.2
各级护理人员资质审核规定与程序
5.2.2.2
各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
5.2.4.1
绩效考核方案
护理岗位人员
5.3.1.1
分级护理内容
5.3.2.1★
优质护理服务的目标和内涵
5.3.3.1★
个性化护理计划
掌握相关知识
5.3.4.1
危重患者护理的相关理论与操作技能
5.3.4.2
危重患者护理常规、技术规范,工作流程;
危重患者风险评估、安全护理制度内容
5.3.6.1
医嘱核对与处理流程;
查对制度;
观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程
5.3.8.1
保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及操作规程
5.3.9.1
符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等内容
5.3.11.1
《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《河南省医疗结构表格式护理文书书写规范(试行)》
5.4.5.1
口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等技术操作及常见并发症预防措施及处理流程
5.4.6.1
重点环节应急预案(用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理)
四、医院感染管理
4.10.1.1
知晓并遵守相关制度
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员
感染、防治、感疾
4.10.3.1
A1
职业防护、职业暴露
感染科
4.10.3.2
医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范
知晓能遵照执行
医疗废物、污水处理人员
4.20.1.1
感染管理科
4.20.1.2
本部门、本岗位有关感染管理相关制度及要求
全体员工
4.20.2.1
感染管理培训相关知识与技能
4.20.3.1
医院感染暴发报告流程与处置预案
4.22.2.1
岗位职责和履职要求
血液净化室
4.22.2.4
紧急意外情况处理预案;
常见并发症紧急处理流程
4.24.2.1
各级各类人员岗位职责
高压氧
医用氧舱安全管理制度、安全操作规程,医疗护理常规
4.24.2.2
安全教育制度与教育内容
4.24.2.3
本岗位履职要求
4.24.5.2
履职要求(紧急情况时处理措施和方案
4.24.6.2
质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规
5.5.1.1
手术室各工作区域功能及要求
手术室护理
5.5.1.4.1
手术室感染预防管理的主要内容与履职要求
手术室
5.5.3.4
手卫生规范、隔离措施与履职要求
五、药事管理
3.5.1.1
特殊药品的使用管理制度;
特殊药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定
护、药及相关员工
3.5.1.2
高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品标识和贮存方法的规定
知晓管理要求
4.6.5.1
手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范
4.15.1.2
药事管理法律法规及相关制度
4.15.6.2
突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责
4.20.6.1
抗菌药物分级使用原则
六、迎检技巧
(一)如何应对检查者的提问:
1.保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。
2.只回答被问到的问题,并说你知道的。
不要提供额外的信息,尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时,可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策:
尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度:
即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实。
(二)如何应对评审专家的文件审查:
1.科室内的备查资料要统一存放,各类记录本放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
当检查者有不同意见时,要虚心请教,并当面将其意见记录表在笔记本上,同时示谢意。
(三)迎检准备中对全院职工的要求
1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领
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