临床助理医师资格考试辅导课件实践技能病史采集模板讲义Word文件下载.docx
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病因诱因
精神心理诱因:
情绪变化、紧张等。
环境、躯体诱因:
着凉(通常肺消)、受累(通常心肺)、饮食(通常消)、药物(通常心肺消)等。
(小技巧:
实在不会就写无明显诱因)(2分)。
主要症状特点
部位、性质、程度(次数、缓急)、类型、时间规律(起病、持续或加重时间),影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等(3分)。
实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。
注意灵活运用)。
每个症状的答题规律
1.发热:
程度和热型(每日体温变化规律),有无畏寒、寒战。
2.疼痛:
具体部位、程度、性质,发作频率,持续时间,加重或缓解因素。
(1)头痛:
具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,加重或缓解因素。
(2)胸痛:
具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。
(3)腹痛:
具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛,与排便的关系,加重或缓解因素(与饮食的关系)。
(4)关节痛:
性质、程度,发生频率、持续的时间,加重或缓解因素。
发病关节部位、个数,有无关节红肿、变形、运动障碍。
(5)腰痛:
具体部位、性质、程度,起病缓急,发作频率,有无放射。
是否进行性加重,加重或缓解因素。
3.咳嗽与咳痰:
(1)咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。
有无咳痰,痰的性状和量。
(2)咳痰:
性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。
4.咯血:
痰中带血的量、颜色、性状。
此次咯血的急缓、性状和量。
5.呼吸困难:
程度,有无夜间呼吸困难,加重或缓解因素(与活动与体位的关系)。
6.心悸:
发作方式、持续时间,脉率快慢,是否规整,加重或缓解因素。
7.水肿:
首发部位、发展顺序、发展速度,是否为凹陷性及对称性,与体位变化及活动的关系。
8.恶心与呕吐:
恶心与呕吐发生的关系;
呕吐发生的时间、频率,是否呈喷射性,呕吐物气味、性状和量,加重或缓解因素。
9.呕血与便血:
(1)呕血:
次数、量、具体颜色,是否混有食物。
(2)黑便:
次数、量、具体性状。
(3)便血:
量,间歇性或持续性,有无黏液、脓液,血与粪便是否相混。
10.腹泻:
每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。
11.黄疸:
发生部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。
大小便:
尿色、尿量,粪便颜色(如有无白陶土样便)。
12.消瘦:
发生的缓急、体重变化程度,是否与饮食相关。
13.无尿、少尿与多尿:
(1)无尿与少尿:
减少速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
(2)多尿:
具体尿量,排尿次数,夜尿量和日尿量的差别。
尿的颜色,有无血尿、尿频、尿急、尿痛。
14.尿急、尿频、尿痛:
(1)尿急:
程度,有无排尿困难、溢尿。
(2)尿频:
排尿频率、每次排尿量,与尿急的关系。
(3)尿痛:
具体部位、性质、程度、出现的时间,加重或缓解的因素。
15.血尿:
具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇或持续性。
16.抽搐与惊厥(惊厥了解)
(1)肢体抽动部位和抽动次数,持续时间,发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。
(2)发热与惊厥的关系,惊厥出现时间,惊厥时体温,发作后意识状态。
17.意识障碍:
程度、发生的经过及变化情况。
伴随症状
伴随症状与主、次要症状需有相关性,包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用)如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热(2分)——怎么写?
有方法
诊疗+经过2分
是否到其它医院就诊过,做过哪些检查(医院的检查项目)1分(小技巧:
不记得哪些检查,写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边)
用药情况,疗效如何(具体治疗“药物”方法、用量、疗效(小技巧:
不会写,都写“未经正规治疗”)
一般情况
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等(1分)注意位置变了
解析:
现病史难点在于主要症状特点和伴随症状。
伴随症状的小结:
所有系统的万金油:
发热
呼吸系统的症状:
胸痛、胸闷,咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛
循环系统的症状:
胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力
消化系统的症状:
腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦
泌尿系统的症状:
无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿,水肿,泡沫尿
血液系统症状:
皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白(有无其它部位出血)
内分泌系统症状:
消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗
风湿系统的症状:
关节痛、腰痛、结节红斑
神经系统症状:
头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍
二、其它相关病史
其它相关病史3分
药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等
有无类似发作史,家族史及遗传史情况,烟酒嗜好,高血压、糖尿病、心脏病史;
慢性(某系统疾病)病史。
儿童喂养史,女性月经史、婚育史
问诊技巧(2分)
千万不要写在试卷上
备考策略
考试时时间有限,需要对模板熟悉,考试时方可工整整齐写完整。
小技巧是在实在不会情况再用。
考生丢分点:
(1)题号写错。
(2)书写不工整扣去印象分。
(3)问诊内容不全面。
应试要求
>
>
—从主诉开始,紧密围绕病情询问。
—注意系统性、目的性(重点明确、层次清晰),三思作答。
-避免暗示性提问和逼问。
-卷面整洁,文字工整,无错别字,错字划斜线。
-答错不扣分,漏答不得分,答对踩分点即得分。
-精确把握时间,自信应对考试。
第一章 发热
简要病史:
男性,30岁。
发热、咳嗽、咳痰伴咽痛5天门诊就诊。
要求:
作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
问诊时间:
11分钟,总分15分。
一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:
有无受凉、劳累(1分)。
(2)发热:
程度和热型,有无寒战(1分)。
(3)咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素(1分)。
(4)咳痰:
痰的性状和量(1分)。
(5)咽痛:
性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系)(1分)。
(6)伴随症状:
有无乏力、盗汗,有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无头痛和肌肉酸痛(2分)。
部位、性质、程度(次数、缓急等)、时间规律,影响因素。
2.诊疗经过(2分)(诊+疗)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(1分)。
(2)治疗情况。
3.一般情况:
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。
(0.5分)
2.与该病相关的其他病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史。
有无传染病接触史。
工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
(2.5分)
问诊技巧(2分)
千万不写
第二章 疼痛
第一节 头痛
男性,73岁。
头痛20年,夜间憋气2天急诊就诊。
既往患有“高血压”20年,间断服药治疗。
时间:
11分钟。
评分标准(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。
(1分)
(2)头痛:
部位、性质、程度,出现的缓急及持续时间,与血压的关系,加重或缓解因素。
(2分)
(3)呼吸困难:
程度,发病缓急,是吸气性还是呼气性,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。
(4)伴随症状:
有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰,有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。
(1.5分)有无心悸、胸痛,有无双下肢水肿。
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
心电图、胸部X线片、肝肾功能。
(2)治疗情况:
是否用过降压药物治疗,疗效如何。
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其他相关病史(3分)
2.高血压诊治情况,有无高钠盐饮食。
3.与该病有关的其他病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无慢性肾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,有无高血压家族史。
二、问诊技巧(2分)
同前。
第二节 胸痛
男性,63岁,反复心前区疼痛半年,加重伴气短1天门诊就诊。
评分标准(总分15分)。
1.根据主诉及相关鉴别询问
有无过度劳累,情绪激动、饱餐、用力排便。
性质、程度,发作频率及持续时间,有无放射、加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。
(3)呼吸困难(气短):
发生的缓急,阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。
(1.5分)
有无心悸,有无发热、咳嗽、咳痰,有无反酸、烧心、腹胀。
(1.5分)有无面色苍白、大汗,有无少尿、双下肢水肿。
2.诊疗经过
心电图、心肌损伤标志物。
是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何。
3.—般情况:
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.与该病有关的其他病史:
有无心律失常史,有无甲状腺功能亢进症、贫血史,有无支气管哮喘病史,有无精神神经系统疾病病史,有无烟酒嗜好。
二、询问技巧(2分)
第三节 腹痛★
女性,29岁。
停经40天,持续性下腹痛1小时急诊就诊。
有无劳累、剧烈运动、外伤、体位突然改变(1分)。
(2)腹痛:
具体部位、性质、程度,有无放射及转移,加重或缓解因素(2分)。
(3)停经:
既往月经情况,停经后有无阴道流血(流血量、性状、时间)(2分)。
有无晕厥、肛门坠胀感,有无发热、恶心、呕吐、腹泻(2分)。
3.一般情况
发病以来饮食、小便情况,近期体重变化情况。
有无盆腔包块史,有无盆腔炎病史,有无胃肠道疾病及肝病病史。
第四节 关节痛
男性,12岁。
高热伴右膝关节痛3天急诊就诊。
有无外伤、过度劳累,有无呼吸道感染(2分)
热型,有无寒战(1分)。
(3)关节痛:
进展情况,皮温,有无红肿,有无功能障碍,加重或缓解因素(2分)。
有无盗汗、乏力,有无其他关节肿痛,有无皮肤红斑,有无晨僵(2分)。
发病以来饮食、睡眠、体重及大小便情况。
有无风湿性疾病病史,有无结核病史、与结核病患者接触史(2.5分)。
——PS最新的标准答案相比既往的考官手册要简洁的多
第五节 腰背痛
男性,48岁。
腰痛半个月,加重伴血尿1天急诊就诊。
评分标准。
(总分15分)
有无剧烈运动、外伤、感染(1分)。
(2)腰痛:
具体部位、性质、程度,有无放射,是持续性或阵发性,加重或缓解因素(2.5分)。
(3)血尿:
具体尿色和量,与腰痛的关系,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇性或持续性(2分)。
有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿,有无发热,有无其他部位出血表现(1.5分)。
有无类似发作史,有无结核病、尿路结石、出血性疾病、肿瘤病史(2.5分)
第三章 咳嗽与咳痰
男性,26岁。
咳嗽、咳痰、发热6天,胸痛2天门诊就诊。
一、问诊内容
(2)咳嗽:
(3)咳痰:
痰的性状和量,加重或缓解因素(1分)。
(4)发热:
(5)胸痛:
具体部位、性质、程度。
加重或缓解因素(2分)
有无咯血、呼吸困难,有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛和肌肉酸痛(1分)。
工作性质及环境,有无烟酒嗜好(2.5分)
同前
第四章 咯血
女性,49岁,间断咳痰、痰中带血2年,咯血1天急诊就诊。
疾病
备注
肺结核
最常见
支气管扩张
反复咯血
二尖瓣狭窄
最特殊(静脉破裂)
铁锈色血痰
肺炎球菌肺炎
浆液性粉红色泡沫痰
左心衰
有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
(2)咯血:
痰中带血的量和颜色。
痰的性状和量,有无异味。
有无季节性,加重或缓解因素(2分)
有无发热、盗汗,有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿。
血常规、胸部X线片(或胸部CT)、支气管镜。
是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。
月经与婚育史。
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能够围绕病情询问。
第五章 呼吸困难
男性,68岁。
气短1周门诊就诊。
10年前曾患“急性前壁心肌梗死”。
附表
病因
类型
特点
机制
肺源性
吸气性呼吸困难
三凹征
喉部、气管、大气道的狭窄
呼气性呼吸困难
哮鸣音
小气道(慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘)
混合性呼吸困难
ICU
重症
心源性
劳力性呼吸困难
肺弥散功能障碍
夜间阵发性呼吸困难
迷走神经↑
端坐呼吸
回心血量减少
有无劳累、感染、情绪激动(1分)。
(2)呼吸困难(气短):
程度,阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与体位及活动的关系)(3分)。
(3)伴随症状:
有无心悸、胸痛、出汗(1.5分)。
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血(1分)。
有无腹胀、双下肢水肿(0.5分)。
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1.有无药物过敏史(0.5分)。
2.“心肌梗死”的诊治情况(0.5分)。
有无高血压病史,有无慢性肺部疾病、肝病、肾病病史。
有无烟酒嗜好。
有无心脏病家族史(2分)。
第六章 心悸
男性,75岁。
心悸、气短6个月门诊就诊。
有无情绪激动、刺激性饮食、劳累、感染(1分)。
(2)心悸:
发作频率及持续时间,是否突发突止。
加重或缓解因素(2分)。
程度及持续时间,有无夜间发作。
加重或缓解因素(与体位及活动的关系)(2分)。
有无头晕、晕厥,有无乏力、胸闷、胸痛(1分)。
有无咳嗽、咳痰(0.5)。
有无易饥、多食、出汗(0.5)。
有无高血压、心脏病病史,有无慢性肺部疾病病史,有无肝病、肾病、甲状腺功能亢进症病史。
第七章 水肿
女性,65岁。
双下肢水肿3个月,气短2天门诊就诊。
既往有“冠心病”病史5年,未服药治疗。
水肿类型
心源性水肿
右心衰竭、缩窄性心包炎
从下至上肿
肾源性水肿
各种肾炎、肾病综合征
自上至下肿
肝源性水肿
肝硬化、重症肝炎
营养不良性
低蛋白血症和维生素B缺乏
内分泌源性
黏液性水肿(甲减、垂体功能减退)
上下肿均匀
有无劳累、受凉、感染、精神紧张(1分)。
(2)水肿:
首先出现的部位、时间及程度,是否对称性,是否凹陷性,其他部位有无水肿。
程度,是阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与体位及活动的关系)(1分)。
有无头晕、头痛、晕厥,有无心悸、胸闷(1分)。
有无咳嗽、咳痰、胸痛,有无腹胀、腹痛(1分)。
有无尿量及尿色改变(1分)。
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律
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