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30、三基考核培训与管理工作制度
保护患者隐私制度
一、医务人员应尊重和保护患者的个人基本信息、机体生理、病理特征以及相关图文资料信息等方面的隐私、不得泄露患者的隐私和秘密。
二、执业活动过程中医务人员向患者询问或向其他有关人员介绍病情时,应保护患者在诊疗过程中向医务人员公开的、而不愿他人知道的个人隐私。
三、在诊疗过程中,门诊一名医生一次接诊一位患者,做到“一人一次一诊室”;
做暴露躯体性体检、仪器检查、治疗时(如:
超声、心电图、穿刺、介入治疗等)应做好遮挡覆盖;
进行具有穿透射线检查治疗时(如:
X线拍片、CT检查、放疗等)要做好对患者检查治疗部位以外重点部位的遮盖与保护。
四、为病人体检、检查及治疗时,除医务人员外,其他人员应予回避。
男性医生为女性患者做暴露躯体性体检、检查时,应有女性第三方在场。
五、做人流手术,妇科检查治疗等,在未事先征得患者同意的情况下,严禁进修、实习、见习医生介入。
六、除相关法律规定的上报义务外,医务人员不得将艾滋病等传染病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。
留观、入院、出院、转科、转院制度及流程
一、留观制度及流程
1、根据病情需要,必须留院观察的病人,可在观察室进行观察,观察时间一般不超过72小时。
2、有下例病情可选择急诊留观:
(一)暂不能确诊,病情又不允许返回者。
(二)诊断明确短期内可治愈者。
(三)符合入院条件病区暂无床者。
(四)其他需要留观者。
3、凡留观病人,应由经诊医师开具签署留观意见的门诊病历,办理收住手续后,送入急诊观察室或监护室。
4、需留观的患者,医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项,按规范下达医嘱,完成病历书写。
护士应随时巡视,密切观察病情,做好治疗、护理工作,发现病情变化及时报告医
生,及时、准确完成护理记录。
对危重患者,护士应做到"
六掌握"
:
姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。
5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员,人数不超过2人。
非陪伴人员不得在观察室内逗留。
6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度,探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。
7、患者离开急诊观察室或急诊监护室,应有医师的医嘱,护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续,做好费用结算和健康宣教。
8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。
9、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。
二、入院制度及流程:
1、病人住院,须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历或住院证,持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续(患者或家属要保存好有关收据)。
2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内,对急诊手术或危重病人,须立即做好抢救的一切准备工作。
3、病人安置好后,医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项,并签字。
同时协助病人熟悉环境,主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等,及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断,对外伤骨折病人注意保持体位,尽量减少病人的痛苦。
5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人,及时执行医嘱,制定整体护理计划。
6、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。
三、出院制度及流程:
1、患者出院,须由经治医师下出院医嘱,经上级医师或科主任同意,方可办出院手续。
办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。
2、患者出院前,由责任护士及主管医师告知出院后注意事项,包括:
目前的病情;
药物的剂量、作用、副作用;
饮食;
活动;
复诊时间;
预约等。
3、病员出院时,应交清公物,办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。
在办理出院手续时患者要认真核对清单,发现问题及时与护士联系解决。
4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议,并协助整理物品。
5、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。
四、转科制度及流程:
1、病人因病情需要转科,须经主管医生开出病人转科医嘱。
2、责任护士根据医嘱与转入科室联系,完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写,并通知病人/家属做好转科准备。
3、护士核对长期、临时医嘱,结算病人在本病区所用的药物及治疗费用,注销各种诊疗卡(床头卡、治疗卡、给药卡等)
4、责任护士征求病人对本科室的工作意见,并协助病人整理物品,清点被服,携带病历、药物护送病人至转入病区。
5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物,待转入科室接收病历并安置好病人,双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。
五、转院制度及流程:
1、我院因限于技术和设备条件,无法诊治的病人在病情允许的情况下,由经管主治提出,分管上级医师和科主任同意,上报医务科或总值班,征得同意后方可转院。
2、转院时须同时办好费用结算,有关手续与出院相同。
3、转院必须严格掌握指征,转送途中有加重病情导致生命危险者,应暂留院处理,待病稳定后转院。
重症病人转院,病人家属及单位应解决好有关护送问题,必要时应由经管科室派医护人员护送,并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。
4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去,也可按照相关规定复印带走部分病历资料,不得将原始病历带走。
5、因各种原因主动要求转院的病人,由其本人、家属或单位自行联系解决,按自动出院处理。
相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。
科室没有空床或医疗设施有限时的
处理制度
为了在科室没有空床或医疗设施有限时,能够及时为患者解决入院、诊疗等问题,特制订此制度。
一、做到提前告知,避免产生医患矛盾
门诊医生收入患者时,所收入的科室无空床、所收入科室主任及护士长应立即启动加床方案。
对于加床患者,要详细告知加床条件,采取自愿原则,并取得患者的谅解,严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。
二、合理加床
根据临床各加床科室的医务人员配备、医疗备品储备、抢救设施配备等情况,依据科室自身情况,由科室酌情处理,医务科监督管理。
各科室在不推诿病人的情况下,为保证患者的医疗安全及诊疗质量,尽力保证加床数量在科室承受的安全线内。
三、妥善安排好加床患者需要的各种物品
各科室对于加床患者要有足够的重视,甚至要给予比普通患者更多的关照和方便,准备好患者需要的各种生活物品,以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施,对于无法达到此要求的科室,要向相关科室申领,严禁在无法达到监护基本要求的情况下,盲目加床。
四、保证好加床患者的医生及护士的配备情况
要求各科室负责人安排好医护人员负责加床患者的临床诊疗,及时安排接诊及处置。
五、加强周转
做好患者周转工作,及时进行床位调整,保护好患者的医疗就诊权利。
六、提高责任心
严格遵守三级医师负责制及首诊负责制,严格遵守“三查七对”原则,避免产生医疗差错及事故。
七、及时进行辅助检查
患者行辅助检查时,由于我院医疗设施有限而无法满足需要时,相关科室立即报告医务科,由医务科协调,联系求助外援以完成检查。
转科、转院病情病历资料交接制度
一、转科病情病历资料交接制度
1.当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需要转科治疗时,经科主任同意邀请相关专业的专家会诊,双方共同评估病情,确需转科治疗,才可以转科。
经治医师应向患者或近亲家属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属的知情同意。
2.转科前,由主管医生开出转科医嘱,完成本科所有处置记录,并书写转科记录,按照预定时间转科。
普通病人由责任护士或值班护士陪送到转入科室,危重病人需由医师及护理人员共同护送,如有必要需在转运途中携带必要的抢救器械设备与药品。
3.转科后,双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。
接诊后医生、护士应立即查看病人,评估病情,修订医疗护理计划,接诊医生在病人转入后半小时内,根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
4.病案要求
转出、转入科室要按照《病历书写规范》要求完成相关病例书写。
如因病历及医嘱书写不及时导致相关科室对病人的诊治产生延误,造成一切后果由延误方承担。
二、转院病情病历资料交接制度
1.医院因限于技术和设备条件,无法满足病人的医疗需求,如需转往外院诊治,由科内讨论或由科主任提出,上报医务科或院总值班,并征得同意后方可转院。
2.经治医生负责写好详细病历摘要,内容包括:
病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由,由患者或家属携带至上级医院便于患者诊疗时参考。
患者也可按照相关规定复印带走部分病历资料,不得将原始病历带走。
3.未经科主任同意和医务科批准,病人及家家属要求转院者,按自动出院处理。
出院患者健康教育制度
为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用,为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育,以提高病人、家属自我护理能力,改善健康状况,特制订本制度。
一、健康教育在评估病人及家属实际需求基础上进行,由医务人员、病人、家属共同确定完成。
二、各病区完善健康教育宣传,为病人提供健康教育相关资料。
三、出院指导的方法。
住院指导要尽量符合病人的个体化需要,采用多种方式进行。
1.口头讲解和文字卡片相结合。
将出院指导写成卡片,指导病人学习,对其重要项目加以解释。
2.理解与讲解相结合。
个别病人不识字,无法接受文字卡片指导,专业护士将出院指导内容讲解给病人及其家属。
3.提问与讨论相结合。
加强与病人的沟通,鼓励病人提问题,并将病人关心的内容进行讨论,给予满意的答案。
4.示教与指导相结合。
对于肢体和语言功能障碍的病人,指导并示范功能锻炼的内容和方法。
四、出院教育主要内容:
1.出院医嘱,出院注意事项。
2.药物应用方面的指导。
主要让病人了解所患疾病的常用药物的用法、剂量及药物的不良反应,用药的注意事项。
3.生活方面的指导。
对病人生活方面的指导应努力做到具体实用,指导病人安全有效的使用部分便携式家用医疗设备。
如高血压、脑出血病人的生活指导,是在病人情绪稳定后,帮助、监督病人建立良好的生活习惯,告诉病人出院后生活要有规律,注意休息,适当参加体育活动等。
4.心理方面的指导。
首先让病人了解其疾病以进入恢复期,不久将痊愈出院。
其次向病人介绍疾病的有关知识,使病人对自己的疾病有一定的了解增强战胜疾病的信心,解除过多的忧虑,摆脱专业护理,心情舒畅地尽早回归家庭和社会。
5.功能方面的指导。
肢体功能锻炼的内容包括:
保持正确姿势;
被动或主动肌力锻炼;
坐、跪、立、步行中的平衡训练;
关节活动度训练;
肌肉松弛训练;
复合动作及日常生活活动训练;
言语刺激训练等。
通过锻炼,使病人恢复生活能力,减少继发性障碍。
另外,还应告诉病人出院后出现异常情况要及时到医院就诊,并介绍复查时间和方法。
五、出院病人健康教育的书写记录
1.在护理记录单上记录。
2.在出院病程记录及出院小结上记录。
尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度和具体措施
一、制度
(一)对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况,都应一视同仁,认真履行告知义务,充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权,实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。
(二)患者有宗教信仰的自由,医务人员应尊重患者的宗教信仰。
(三)医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。
(四)当有少数民族患者入院时,责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求,并告知医院食堂的情况让患者根据自己的需求进行选择。
二、措施
(一)医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作,通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。
临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训,重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。
(二)医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后,应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌,询问患者的需求,并在病历中做好相应记录。
(三)在诊疗过程中,相关医务人员应做好交接工作,并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。
(四)食堂应患者提供适宜的饮食。
涉及饮食禁忌的,科室应提前通知食堂。
(五)患者在院期间进行的宗教和民族活动,凡属国家法律允许的,医务人员要尊重和保护,在条件许可时,应主动提供相应的服务。
不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。
(六)当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时,医务人员因做好劝导工作,劝导过程注意方式方法,避免粗暴干涉。
保护患者合法权益协调处置机制
为了防范患者合法权益受害的发生,切实做好保护患者合法权益工作,有效保障患者的合法权益,维护正常医疗秩序,特结合我院实际制定本机制。
一、患者合法权益受害的防范
1.强化医务人员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识,树立法制观念,保护患者合法权益。
2.加强医疗管理,提高医疗质量。
科室质控小组及职能部门要针对容易出现患者合法权益受害的重点环节,逐一排查医疗安全隐患,进行整改。
3.督促各项规章制度的落实,建立患者合法权益受害的长效防范机制。
凡发生一起患者合法权益受害,按其责任大小,分直接责任人、间接责任人和管理责任人,进行内部经济追偿。
4.加强医患沟通,使患者了解自己的权利和义务,积极配合诊疗活动,保障自身合法权益。
二、患者合法权益受害的协调处理
1.处理原则:
应当遵循公开、公平、合法、和谐、效率的原则,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
2.处理途径:
(1)科室解释、协调:
一旦发生患者合法权益受害时,医务人员要高度重视,以积极态度妥善处理,同时在第一时间报告科主任、护士长,并协助科主任、护士长协调。
科主任要在了解事实的基础上,必要时汇报医务科,负责向患者及家属做好解释、劝说工作,尽可能化解矛盾。
(2)职能部门答复、协调处理:
针对科室汇报或患者直接来信来访的合法权益受害,根据首诉负责制由接待患者的职能部门会同监察办公室一同负责调查、答复、协调。
(3)依法处理:
针对不能协商解决的,患方或医院提出法院诉讼,依照法律程序进行处理。
鼓励患者参与医疗安全管理的规定
医疗安全是医患双方共同的责任,鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利,也诠释了医院以患者未中心的服务理念。
诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素,可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全,增加医疗透明度,对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。
为此,制定以下规定:
一、实施任何诊疗活动前,医务人员应亲自与患者或家属沟通,取得患者或家属的确认;
其中特殊检查(治疗)、创伤性诊疗活动前需知情同意签字确认,作为最后确认的手段,以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
二、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
三、针对患者的疾病和诊疗信息,为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育,协助患方对诊疗方案的理解与选择。
四、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险,并请患者参与手术部位的确认。
五、需要使用设备或耗材的,为患者提供设备和材料的相关信息。
让患者对操作有所了解,以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性,以及和相应费用的对应性。
六、药物治疗时,告知患者用药目的与可能发生的不良反应,鼓励患者主动获取安全用药知识,充分体现患者的知情权,并邀请患者参加用药时的查对。
七、护士在进行护理和心理服务时,应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。
八、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒时间的发生。
九、定期向患者举行医疗健康教育讲座,宣传参与医疗安全活动。
十、医院设立投诉中心,建立投诉机制,向患方公开本院接到患者投诉的主管部门,投诉方式。
医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度
1.医嘱必须有获得本院处方权的执业医生在其范围内下达,只有经医务科核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。
没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱,并由带教医生审核后方可发送,医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。
2.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
例行查房的医嘱要求在上午11点以前开出。
病情变化可以随时开具医嘱。
4.医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5.药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。
6.医生开具医嘱后,由护士逐项核对、执行并注明执行时间。
7.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签,条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。
若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互够用核实并记录。
8.医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、心电图等)、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料,以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据现相关信息资料给出正确的检查报告。
开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
9.长期医嘱:
内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病种、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
10、临时医嘱的书写顺序:
一般先写三大常规等诊断性医嘱,然后再写用药、处置等治疗性医嘱。
12.医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复。
开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。
护士应及时查对、执行医嘱。
13.对明显违反诊疗常规的错误医嘱,护士有责任及时通知医生进行更改。
对由疑问或模糊不清的医嘱,按照模糊医嘱的澄清流程执行。
14.如本班护士未能执行医嘱,必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
15.护士在抢救病人生命的情况下,应根据心肺复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置,并及时报告医生。
16.口头医嘱:
只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱,其中在某些特殊情况下,当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。
平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。
护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述遗嘱内容,经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行,执行后记录执行时间并签名。
在抢救或手术接受后6小时内由下达口头医嘱的医生补写医嘱内容。
17.病人术后,应停止术前医嘱,重开术后医嘱。
开术后医嘱时,必须在长期医嘱中注明“术后医嘱”,术后医嘱开出后,术前医嘱自动停止。
18.如果临时医嘱开出后发现需要更改,护士未执行的情况下,医生可在医嘱系统修改,并确认。
已经执行过得临时医嘱不能再取消,长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19由两种以上的药物组成的一组医嘱,如果需要停止或取消其中一种药物时,则需要停止或取消整组,然后重新开出整组医嘱,不允许只取消或停止其中某一药物。
20.医嘱处理过程中发现的错误,科室要进行登记、总结、分析,以便总结经验,不断提高医疗质量。
二、执行医嘱流程
1.医嘱处理护士节医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。
2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。
3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
4.医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。
5.医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。
模糊医嘱的澄清制度
一、医嘱要求层次分明,内容清楚。
如须更改或撤销时,应按以下流程进行:
临时医嘱开出后发现需要更改,护士未执行的情况下,医生可在医嘱系统修改,并确认。
临时医嘱应向护士交待清楚。
医嘱要按时执行。
医师写出医嘱后,要复查一遍。
二、模糊不清、有疑问医嘱是指医嘱书写有明显错误(包括学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。
三、护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及时查对,对模糊医嘱,必须查清后方可执行。
首先询问开医嘱者;
如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫,上级大夫不在的情况下联系值班医师或总住院医师;
核实后重新下达并打印医嘱执行单,医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。
四、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。
五、如遇抢救危重病人的紧急情况下,对于模糊医嘱,护士科立即联系在科室就近的任一医师,此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置,同时及时与患者的主管医师沟通,主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院医师,必要时直接汇报科室主任或副主任,抢救结束应做好相关的记录。
在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。
紧急情况下口头医嘱制度
一、一般情况下不执行口头医嘱,口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。
二、紧急情况下医生可下达口头遗嘱,护士执行时必须复诵一遍,得到医生确认无误后执行。
三、给药时,须请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
四、保留用过的空安瓿,以备查对。
五、在接获电话医嘱或重要检查结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。
六、抢救结束后6小时内,医生根据抢救用药记录补开医嘱。
七、护士在医嘱单上签名。
八、对擅自执行口头遗嘱行为视为违规,一经发现将给予严重处理。
手术类别区分规定
根据第七版《外科学》总论编撰内容,目前按照手术的时限性,外科手术可分为三种:
一、急诊手术:
例如外伤性肠破裂,在最短时间内进行必要的准备后立即手术。
如在胸
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