中医医术确有专长人员师承学习人员医师资格考核申请表Word下载.docx
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中医医术确有专长人员师承学习人员医师资格考核申请表Word下载.docx
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姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
综述
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年 月 日
指导老师
基本情况
从事中医临床工作时间
职称
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
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